요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2015구합75367 요양급여비용환수처분취소 원고 A 소송대리인 법무법인 태신 담당 변호사 윤태중, 정일채 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 김유빈 변론종결 2016. 4. 28. 판결선고 2016. 6. 2.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

1. 피고가 2015. 8. 20. 원고에 대하여 한 '요양급여비용 50,744,650원 환수' 처분을 취소한다. 2. 피고가 2015. 9. 2. 원고에 대하여 한 '요양급여비용 453,659,070원 환수' 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위와 내용 가. 2009. 5. 12.경 의정부시 B에 'C의원'(이하 '이 사건 병원'이라 한다)이 원고(의사)의 명의로 개설되었다. 나. 피고는 2015. 8. 20.과 2015. 9. 2. 원고에 대하여 '의료법 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설하고 피고로부터 요양급여비용을 청구·수령하였다'는 사유로 국민건강보험법 제57조에 따라 '2009. 5.부터 2009. 12.까지 원고가 받은 요양급여비용 중 본인부담금 50,744,650원'과 '그 요양급여비용 중 공단부담금 453,659,070원'을 각각 환수하기로 결정한다고 통보하였다(이 하 '이 사건 각 처분'이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 6, 7호증의 각 기재, 변론 전 체의 취지 2. 원고의 주장 요지 원고가 D 등과 함께 이 사건 병원을 개설하여 의료행위를 시작한 것은 사실이나, 그로부터 얼마 지 나지 않아 원고가 이 사건 병원의 운영을 실질적으로 주도하였으므로 이 사건 병원을 속칭 '사무장 병원'으로 보기 어렵다. 특히 원고는 2009. 9.경 D로부터 원고 명의 통장을 회수하고 요양급여비용을 전적으로 관리하는 등 D가 이 사건 병원의 운영에 관여하는 것을 차단하였는데, 이는 종전 개설자의 의료기관 개설·운영행위와 단절되는 새로운 개설·운영행위에 해당하므로, 최소한 그때부터 원고가 지급받은 요양급여비용을 환수할 수는 없다. 원고의 의료법위반 정도가 경미하여 검찰로부터 불기소처분(기소유예)을 받은 점, 불기소처분 후 6 년이나 지난 시점에 갑작스러운 고액의 환수처분이 이루어진 것은 원고의 신뢰 이익에 반하는 점, 원고가 이 사건 병원 운영으로 인하여 오히려 막대한 채무를 지고 있는 점, 현재 유방암으로 투병 중에 있는 점 등을 고려하면, 이 사건 처분은 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈·남용한 위 법이 있다. 3. 판단 다음과 같은 이유로 이 사건 각 처분은 적법하다고 판단한다. 가. 관련 법령 별지 기재와 같다. 나. 인정 사실 1) D는 원고의 사촌동생으로 의료인이 아니다. D는 2009. 5.경 이 사건 병원을 개설하였는데, 그 과정에서 건물 임대차보증금, 인테리어 비용 등 대부분의 비용을 부담하였다. 그 후 D는 이 사건 병원을 운영하여 얻은 수입을 원고 명의 통장을 이용하여 관리하였다. 반면 원고는 이 사건 병원에서 환자의 진료를 담당하였고, D로부터 매월 급여 1,000만 원을 지급받기로 하였다. 2) 그 후 원고는 D로부터 급여를 제대로 지급받지 못하다가 2009. 9. 중순경 D로부터 자신 명의 통장을 회수하고 이를 관리하면서 그 급여를 모두 지급받았다. 3) 원고는 2009. 10.경 D에게 "이 사건 병원에서 더 이상 근무할 수 없다. 새로운 의사를 구해 라"는 취지로 통보하였고, 2009. 11. 19. E(D가 소개한 의사)과 "2009. 12. 20. 이 사건 병원의 운영에 관한 일체의 권리·의무를 포괄적으로 양도·양수한다"는 내용의 계약서를 작성하였다. 4) 한편 D는 2009. 7.경부터 이 사건 병원이 폐업된 2009. 12. 10.경까지 F 등을 고용하여 금품을 제공하는 방법으로 이 사건 병원에 환자를 유치하는 행위를 계속하였다. 5) 원고는 2010. 5. 31. 의정부지방검찰청 검사로부터 "2009. 5. 12.경부터 2009. 12. 15.경까지 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 하였다"는 의료법위반 피의사실에 대하여 '기소유예' 처분을 받았다. 6) 한편 D는 2012. 2. 21. 아래 의료법위반 범죄사실에 대하여 유죄판결을 선고받았고[의정부지 방법원 2010고정1197(분리)], 그 판결은 2012. 8. 23. 그대로 확정되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 5, 8, 11, 12호증, 을 1~4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 다. 이 사건 각 처분의 사유가 인정되는지 여부 1) 국민건강보험법 제57조에 규정된 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우'란, 요양기관이 보험급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은 폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 보험급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에 도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두 3975 판결 등 참조). 의료법 제33조 제2항에서 의료인이나 의료법인 기타 비영리법인이 아닌 자의 의료기관 개설을 원 칙적으로 금지하고, 제87조 제1항 제2호에서 이를 위반하는 경우 처벌하도록 규정하는 취지는, 의료기관 개설 자격을 의료 전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 자로 엄격히 제한함으로써 건전한 의료질서를 확립하고, 영리 목적으로 의료기관을 개설하는 경우에 발생할지도 모르는 국민 건강상의 위험을 미리 방지하고자 하는 데에 있다. 위 의료법 조항이 금지하는 의료기관 개설 행위는, 비의료인이 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설 신고, 의료업 시행, 필요한 자금 조달, 운영 성과 귀속 등을 주도적인 입장에서 처리하는 것을 의미한다(대법원 2014. 9. 25. 선고 2014 도7217 판결 등 참조). 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호는 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관 중의 하나인 의료기관을 '의료법에 따라 개설된 의료기관'으로 한정하고 있다. 따라서 의료법 제33조 제2항을 위반하여 적법하게 개설되지 않은 의료기관에서 환자를 진료하는 등의 요양급여를 실시하였다면 해당 의료기관은 '국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관'에 해당되지 않으므로 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다(대법원 2012. 1. 27. 선고 2011두21669 판결, 대법원 2016. 5. 26. 선고 2015도16712 판결 등 참조) 2) 위 인정 사실에 의하면, D가 의료인이 아님에도 2009. 5.경 원고 명의로 이 사건 병원을 개설한 다음 2009. 12.경까지 운영하면서 이 사건 병원의 인적·물적 시설 관리, 재정 관리, 환자 유치, 수 익 배분 등 업무를 주도적으로 처리하였고, 반면 원고는 그 기간 동안 D에게 고용되어 이 사건 병원에서 환자 진료 업무를 담당하였음을 알 수 있다(이에 관하여 원고가 2009. 9. 중순경 D로부터 자신 명의 통장을 회수하였거나 2009. 11. 19. E에게 이 사건 병원을 양도하는 계약서를 작성하였다는 등의 사정만으로는, 원고가 D의 의료기관 개설·운영행위와 단절되는 새로운 개설·운영행위를 하 였다고 보기 어렵다). 3) 따라서 이 사건 병원은 'D가 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관'이라고 봄이 타 당하고, 이처럼 의료인이 아닌 자가 개설한 의료기관에서 환자를 진료하는 등의 요양급여를 실시하였다면 그 의료기관은 '국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관'에 해당되지 않으므로 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다. 따라서 원고가 요양급여비용을 지급받은 것은 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당하므로, 피고는 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 원고에게 그 요양급여비용을 징수할 수 있다. 라. 이 사건 각 처분이 재량권을 일탈·남용한 것인지 여부 다음 사정에 비추어 볼 때, 이 사건 각 처분이 재량권을 일탈·남용한 것이라 보기 어렵다. 1) 국민건강보험은 전 국민의 보건·의료 수준에 지대한 영향을 미치므로 그 재정의 건실화를 도모하 고 그 운영의 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제·관리할 공익상 필요가 크다. 또한 비의료인이 의료인의 면허를 빌려 개설한 병원에 지급된 요양급여비용을 전부 징수 함으로써 간접적으로라도 그와 같은 의료법위반 행위를 억제할 필요가 있다. 2) 국민건강보험법 제57조는, 속임수나 그 밖의 부당한 방법을 쓴 사람 또는 요양기관에 대하여 제 재를 하기 위하여 규정된 것이라기보다는, 부당한 방법으로 얻은 재산적 이익을 환수함으로써 불공 평을 시정하고 재정의 손실을 원상태로 보전하기 위한 것이므로, 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수하는 것이 원칙이다. 3) 국민건강보험법 제57조가 정한 피고의 부당이득금 징수권의 소멸시효 기간은 민법 제162조 제1항에 따라 10년이고(대법원 2006. 11. 9. 선고 2004두7467 판결 등 참조), 이 사건 각 처분이 그 기간 내에 이루어진 이상 원고의 신뢰 이익을 과도하게 침해한 것으로 볼 수 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다. 판사 홍진호(재판장) 박광민 김노아