장기요양급여비용환수결정처분취소청구의소

서울행정법원 2021. 7. 2. 선고 2020구합83232 판결 [장기요양급여비용환수결정처분취소청구의소] 서울행정법원 제 1 부 판결 사건 2020구합83232 장기요양급여비용 환수결정 처분 취소 청구의 소 원고 A 소송대리인 변호사 김준래, 안윤선 피고 국민건강보험공단 변론종결 2021. 6. 4. 판결선고 2021. 7. 2.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2020. 8. 3. 원고에 대하여 한 120,833,750원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 광주시 B에서 노인장기요양보험법에 따른 방문요양, 방문목욕의 재가급여를 제공하는 장기요양기관인 C 센터(이하 '이 사건 요양기관'이라 한다)를 운영하고 있다. 나. 광주시장은 2020. 6. 8.부터 같은 달 12.까지 이 사건 요양기관에 대하여 2017. 5.부터 2020. 4.까지 36개월을 조사대상 기간으로 정하여 현지조사를 실시하였다(이하 '이 사건 현지조사'라 한다). 다. 이 사건 현지조사 결과, 피고는 2020. 8. 3. 원고에 대하여 구 노인장기요양보험법(2020. 3. 31. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항에 근거 하여 아래와 같은 사유로 120,833,750원(= 120,718,440 원 + 115,310원)의 장기요양급여비용 환수처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다[이 사건 처분사유에 해당하는 기간 동안 '장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등 에 관한 고시'가 보건복지부고시 제2017-141호, 제2018-6호, 제2018-130호, 제2018-284호 등으로 여러 차례 개 정되었으나, 이 사건 처분과 관련된 조항 중 제2처분사유와 관련된 '제18조(방문요양 급여비용)'에서 정한 금액만이 차이가 나고, 나머지 조항은 별다른 개정 없이 그 내용이 동일하다. 제2처분사유는 2019. 8.부터 같은 해 12.까지의 기간 동안 발생한 사유이므로, 위 기간 모두에 적용되는 '구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2018-284호, 이하 '이 사건 고시'라 한다)'를 기준으로 이 사건에 관하여 본다]. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 원고는 이 사건 각 처분사유의 부당청구사실을 이 사건 현지조사 이후에야 알게 되었다. 사회복지사 D는 부정한 의도를 가지고 이 사건 수급자에 대하여 방문하지 아니하였고, 요양보호사 F에게 지시하여 이 사건 수급자에 대한 방문요양 서비스 제공 시간에 다른 수급자에 대한 방문목욕을 실시하도록 하였다. 따라서 이와 같이 사회복지사 D의 부정 한 의도에서 비롯된 부당청구사실을 알지 못한 원고에게는 정당한 사유가 있으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 2) 제1처분사유와 관련하여, 사회복지사 D는 이 사건 수급자를 적어도 3개월에서 4개월에 한 번씩은 방문하였다. 따라서 이 부분 처분사유의 기간 중 적어도 1/4정도는 이 사건 요양기관이 방문요양 사회복지사 배치 가산금액을 지급받을 수 있다고 보아야 한다. 이와 같은 사정들<2>을 고려하였을 때, 피고가 산정한 이 부분 부당금액은 부당하다. 3) 제2처분사유와 관련하여, 피고는 이 사건 수급자에 대한 방문요양과 다른 수급자의 방문목욕 시간이 중복되는 서비스 제공시간에 상당하는 급여비용에 한하여만 환수처분을 한 것이 아니라, 해당 일자의 240분에 상당하는 방문요양 급여비용 전부에 대하여 환수처분을 하였다. 나. 판단 1) 원고에게 정당한 사유가 존재한다는 취지의 주장에 대한 판단 가) 구 노인장기요양보험법(2020. 3. 31. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항 제4호는 " 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 지급받은 경우 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다."고 정하고 있다. 여기서 말하는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'라 함은 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것이 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(국민건강보험법상 '부당이득 징수'에 관 한 대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 나) 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적으로 하는 구 노인장기요양보험법의 입법취지와 '장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'고 규정하고 있는 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 문언[재량행위인 국민건강보험법 제57조 제1항 및의료급여법 제23조 제1항 규정상의 부당이득은 '그 (보험)급여나 (보험)급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다' 고 규정하여 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 문언과 뚜렷이 구분된다], 위 조항에 따른 '징수'는 원래대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람에게 제재를 가하기 위한 목적으로 이루어지는 처분 이 아니라(제재조치는 구 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호 등에서 따로 정하고 있다), 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 종합하면, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 징수처분은 재량행위가 아니라 기속행위이다. 따라서 피고로서는 장기요양기관의 개설·운영자가 관련 법령에 의하여 지급받을 수 없는 장기요양급여비용임에도 이를 청구하여 지급받았다는 객관적 사실이 확인되면 그 개설·운영자의 고의·과실 여부와 무관하게 부당 수령 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수하여야 한다. 다) 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 그 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우 이를 부과할 수 없다고 할 것이나(대법원 2014. 12. 24. 선고 2010두6700 판결 등 참조), 이 사건 처분이 행정법규 위반에 대한 제재조치가 아니라 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점은 앞서 본 바와 같으므로, 위 법리가 이 사건 처분 에 적용될 여지는 없다. 라) 따라서 부당청구사실을 알지 못한 원고에게 정당한 사유가 있으므로 이 사건 처분이 위법하다는 취지의 이 부분 주장은 주장 자체로 이유 없다. 나아가 아래에서 살펴보는 이 사건 각 처분사유에 관한 사정들에 비추어 보면, 원고가 이 사건 각 처분사유의 부당청구사실을 알지 못하였다고 할 수도 없다. 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. 2) 사회복지사 D가 이 사건 수급자를 적어도 3개월에 한 번씩은 방문하였음을 전제로, 제1처분사유의 부당금액이 부 당하다는 취지의 주장에 대한 판단 가) 관련 법리 구 노인장기요양보험법 제39조 제3항은 "재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다."고 규정하고 있고, 그 위임을 받은 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2020. 9. 29. 보건복지부령 제752호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)은 제32조에서 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 규정하면서 "세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다."고 규정하고 있다. 위와 같은 구 노인장기요양보험법 및 시행규칙의 순차적 위임에 따라 이 사건 고시에서 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등의 사항을 규정하고 있으므로, 이 사건 고시는 상위 법령인 구 노인장기요양보험법 및 시행규칙의 위임범위를 벗어 나지 않는 한 이와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 볼 수 있다. 따라서 구 노인 장기요양보험법령과 그 위임에 따른 이 사건 고시에 규정된 장기요양급여 제공기준이나 급여비용 산정방법 등을 위반 하여 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 이는 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위로서 부당이득 징수 대상이 된다고 할 것이다. 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작 성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대 한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). 나) 구체적 판단 이 사건 고시 제57조 제1항에 의하면, 방문요양급여를 포함하여 1가지 이상 가정방문급여를 제공하는 기관의 수급자수가 15명 이상인 경우 사회복지사 등 1명 이상을 배치하여 '가산을 적용받고자 하는 급여종류의 모든 수급자의 가정을 매월 1회 이상 급여제공 시간 중에 방문하여 적정 서비스 제공 여부를 확인하고 기록' 및 '매월 수급자 욕구사정 및 수급자별 급여제공계획을 수립하고 기록'의 업무를 모두 수행한 경우 인력추가배치 가산이 적용된다. 한편, 이 사건 고시 제58조 제2항 제2호에 의하면, 사회복지사 등이 수급자수의 90% 이상의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 직종별 1인당 가산점수의 80%를 적용하여 가산금액을 산정하게 되나, 그 경우에도 특정 수급자에 대하여 3개월 연속하여 제57조 제1항 각 호의 업무를 누락하여서는 아니되고, 같은 조 제3항에 의하면, 가정방문급여를 제공하는 기관의 수급자 수가 30인 이상이고, 사회복지사를 1인만 배치한 경우에는 매월 수급자 30인 이상을 방문하여 제57조 제1항 각 호의 업무를 수행한 경우 가산점수 100%를 적용하여 가산금액을 산정하나, 이 경우에도 모든 수급자에 대해 3개월마다 1회 이상 제57조 제1항 각 호의 업무를 해야 한다. 살피건대, 앞서 든 증거들, 을 제4호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 사회복지사 D는 이 부분 처분사유에 해당하는 2017. 8.부터 2019. 11.까지의 기간 동안 이 사건 수급자를 방문하여 이 사건 고시 제57조 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 각 업무를 수행한 사실이 없다고 봄이 합당하 다. 따라서 D가 위 기간 동안 적어도 3개월에 한 번씩 이 사건 수급자를 찾아 해당 업무를 수행하였음을 전제로 하는 원고의 이 부분 주장은 모두 이유 없다. ① 사회복지사 D는 이 사건 현지조사 과정에서 2020. 6. 8. 조사자와의 문답을 통하여 아래와 같은 내용의 사실확인서(을 제3호증의 3)를 대필·작성하고 서명하였다. 이와 같은 사실확인서가 작성자인 D의 의사에 반하여 강제로 작성 되었다는 사정을 찾아볼 수 없고, 최초 방문 이후 이 사건 수급자를 방문하지 않았다는 그 내용 또한 명확하다. 더구나 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 해당 종사자는 1년의 범위에서 장기요양급여 제공제한이나 500만 원 이하의 과태료 부과 처분을 받을 수도 있는바(구 노인장기요양보험법 제37조의5 제1항, 제69조 제1항 제8호), D가 이와 같은 위험이 뒤따르는 허위진술을 할 마땅한 이유도 찾아보기 어렵다. ② 원고는 이 사건 현지조사 마지막 날인 2020. 6. 12. "수급자 어르신 방문[E(이 사건 수급자)] 사회복지사 D 선생님 이 연제만 사회복지사와 교체되고 난 후 처음 방문 외 방문하지 않은 사실을 알고 있었습니다. 다음 달 방문시 전화통 화를 하고 보호자가 오지 말라고 해서 방문하지 않았고, 계속 방문하지 않고 일지만 작성하였다는 것을 알고 있었습니 다. 오전 내용은 감정이 격하여 작성하였습니다."라는 내용의 사실확인서(을 제3호증의 2)를 작성하였고, 2017. 8.부터 2019. 11.까지 이 사건 수급자에 대하여 이 사건 요양기관의 사회복지사가 방문하지 않았다는 내용의 '사회복지사 추가 배치 가산 현황표(을 제3호증의 1)'의 실제 내역 부분이 사실임을 확인한다는 취지로 기명·날인하였다. 이와 같이 이 사건 현지조사 과정에서 원고가 작성한 사실확인서 등의 내용은 D의 사실확인서의 내용 및 이 부분 처분사유와 부 합한다. 한편, 원고는 위와 같은 사실확인서를 작성하기 전인 같은 날 오전 조사자와의 문답과정에서 D에게 이 사건 수 급자를 방문하지 말라고 한 적이 없고, D가 이 사건 수급자를 방문하지 않고 업무일지를 작성하였다는 사실은 현지조사가 시작되고 나서 알았다는 취지로 진술하였으나, 같은 날 오후에 스스로 앞서 본 사실확인서 내용과 같이 오전의 진술을 번복하였으며, 그 사실확인서 말미에 "오전 내용은 감정이 격하여 작성하였습니다."라는 말까지 덧붙였는바, 위 와 같이 이 부분 처분사유에 부합하는 내용으로 작성된 사실확인서 및 현황표에 대한 날인이 조사자의 강압 등 원고 의사에 반하여 이루어진 것이라고 볼만한 특별한 사정을 발견할 수 없다. ③ 사회복지사 D가 이 부분 처분사유의 기간 동안 3, 4개월에 한 번씩 이 사건 수급자를 방문하였다는 취지로 원고가 이 사건 처분 이후 작성받거나 작성하여 제출한 사실확인서 등[갑 제11호증(작성자 F), 갑 제12호증(작성자 H), 갑 제1 3호증(작성자 원고)]의 기재와 증인 H, F의 증언은, 앞서 본 D 및 원고가 현지조사 과정에서 작성한 사실확인서의 내 용과 전혀 맞지 않는 점, F은 이 사건 제2처분사유와 같이 원고의 장기요양급여비용 부당청구에 가담한 사람으로서 원고와 이해관계를 같이 하여 그 진술을 신빙하기 어려운 점, H은 이 사건 수급자의 배우자이나 본인도 이 사건 요양기관 또는 F으로부터 방문요양급여를 제공받고 있는 것으로 보이는바(H에 대한 증인신문녹취서 제6쪽), 그와 같은 사정은 원고에게 유리한 진술을 할 동기로 보지 못할 바 아닌 점 등에 비추어 믿기 어렵다. ④ 설령 사회복지사 D가 이 부분 처분사유의 기간 동안 3, 4개월에 한 번씩 이 사건 수급자를 찾아간 사실이 있다고 하더라도, 이는 원고 주장 상 요양급여제공일지에 확인도장을 받기 위한 것에 불과한 것으로 보일 뿐이고, 이와 달리 D가 이 사건 수급자에 대하여 이 사건 고시 제57조 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 각 업무를 수행하였음을 인정할 아무런 증거가 없다(원고는 변론종결 이후 제출한 서면에서, D가 이 사건 수급자를 최소 3개월에 한 번씩 방문하였음을 전제로 이 사건 고시 제58조 제3항 또는 같은 조 제2항 제2호에 따라 일정 비율의 가산점수로 계산되는 금액을 가산받을 수 있다고 주장하나, D가 원고 주장과 같이 이 사건 수급자를 방문하였다고 볼 수 없음은 앞서 본 바와 같고, 설령 원고 주장이 사실이라고 하더라도 이 사건 고시 제58조 제3항 또는 같은 조 제2항 제2호가 적용되기 위하여는 적어도 3개월에 1회 이상 이 사건 수급자에 대하여 제57조 제1항 각 호의 업무가 수행되었어야 하나, 그와 같은 업무가 수행되었다고 볼만한 아무런 증거가 없는 이상 원고의 변론종결 이후 주장도 받아들일 수 없음은 마찬가지이다). 3) 제2처분사유와 관련하여, 요양보호사 F이 다른 수급자의 방문목욕을 실시한 일자의 방문요양 급여비용 전부에 대 하여 환수처분이 이루어졌다는 주장에 대한 판단 가) 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조 제1호 (가)목은 방문요양의 급여비용은 방문당 제공시간을 기준으로 산 정하도록 하고 있고, 이 사건 고시 제18조는 1회 방문당 급여제공시간에 따른 방문요양 급여비용을 '120분 이상 36,7 20원(분류번호 가-4)', '180분 이상 46,130원(분류번호 가-6)', '240분 이상 53,940원(분류번호 가-8)'으로 각 정하고 있다. 나) 이 부분 처분사유가 '요양보호사 F이 총 15일 동안 이 사건 수급자에 대한 방문요양 급여제공시간 중에 다른 수급자에게 60분의 방문목욕 서비스를 제공하였음에도, 그 시간을 포함하여 방문요양급여를 제공한 것으로 시간을 늘려 방문요양 급여비용을 청구·지급받았다'는 것임은 앞서 본 바와 같고, 원고는 이 사건 현지조사 마지막날인 2020. 6. 1 2. 아래와 같은 '서비스 시간을 늘려서 청구한 명단(이 사건 제2처분사유이다)' 표를 포함하여 "위와 같이 요양보호사 F은 이 사건 수급자에게 2019. 8.부터 2019. 12.까지(10월 제외) 방문요양급여를 제공하면서 서비스 시간동안 다른 대상자의 자택에 방문하여 60분 정도 목욕서비스를 제공하였음에도 이 사건 수급자 1인에게 전적인 서비스를 제공한 것으로 서비스 시간을 늘려서 청구한 사실이 있다"는 취지의 사실확인서(을 제2호증의 2)에 기명·날인하였다. <3> 다) 이와 같이 이 부분 처분사유에서 문제가 되는 요양보호사 F이 이 사건 수급자에게 제공하였다고 기재한 급여제공 시간 및 그 제공시간에 대한 이 사건 고시 제18조에 따른 방문요양 급여비용의 합계액은 801,290원이고, 피고가 이 부분 처분사유에관하여 환수처분한 부당금액이 115,310원 <4>임은 앞서 본 바와 같다. 따라서 피고가 요양보호사 F이 다른 수급자의 방문목욕을 실시한 일자의 방문요양 급여비용 전부에 대하여 환수처분을 하였음을 전제로 이 부분 처사 유에 따른 환수금액이 부당하다는 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 안종화(재판장) 장성욱 고준홍

1 '① 2019. 8. 7., ② 2019. 8. 14., ③ 2019. 8. 21., ④ 2019. 8. 28., ⑤ 2019. 9. 4., ⑥ 2019. 9. 11., ⑦ 2019. 9.18., ⑧ 2019. 9. 25., ⑨ 2019. 11. 6., ⑩ 2016. 11. 13., ⑪ 2019. 11. 20., ⑫ 2019. 11. 27., ⑬ 2019. 12. 4., ⑭ 2019. 12. 11., ⑮ 2019. 12. 18.' 등 15일이고, F은 '2019. 12. 18.'에는 이 사건 수급자에게 180분(07:30~10:30) 의, 나머지 14일은 240분(07:30~11:30)의 방문요양 급여를 제공하였다고 급여제공기록지를 작성하 였고, 원고는 위 급여제공시간을 기준으로 한 방문요양 급여비용을 청구하여 지급받았다. 2 원고는 변론종결 이후 제출한 서면에서, 이 사건 요양기관의 수급자 수가 30인 이상이고, 이 사건 수급자를 제 외 한 나머지 수급자에 대하여는 모두 매월 사회복지사가 방문요양급여를 제공하였으며, 사회복지사 D도 이 사건 수급자를 최소 3개월에 한 번씩은 방문하였으므로, 이 사건 고시 제58조 제3항 또는 같은 조 제2항 제2호에 따라 일정 비율의 가산점수로 계산되는 금액을 가산받을 수 있다고 주장한다. 위와 같은 원고의 주장은 소장에서 한 이 부분 주장과 함께 살펴본다. 3 합계액은 801,290원이다. 4 2019. 12. 18.을 제외한 나머지 14일 동안 F이 기재한 급여제공시간 240분에 대한 방문요양 급여비용은 53,940원이고, 실제 급여가 이루어진 것으로 피고가 인정한 180분에 대한 방문요양 급여비용은 46,130원으로 그 차액은 7,810원(= 53,940원 - 46,130원)이다. 한편, F이 급여제공시간을 180분으로 기재한 2019. 12. 18.에 다른 수급자에 대한 방문목욕에 소요된 시간(60분)을 제외한 실제 급여제공시간 120분에 대한 방문요양 급여비용은 36,720원으로 그 차액은 9,410원(= 46,130원 - 36,720원)이다. 따라서 F이 이 사건 수급자에 대하여 실제로 급여를 제공하지 않은 시간임에도 부당청구된 방문요양급여비용 합계액은 118,750원[= 109,340원 14일{2019. 12. 18. 을 제외한 나머지 일자) × 7,810원) + 9,410원{= 1일(2019. 12. 18.) × 9,410원}]으로 계산되고, 피고가 환수처분한 금액은 그 범위 안에 있다(위와 같이 계산된 부당금액과 피고가 환수처분한 금액이 차이나는 것은, 2019. 12. 18.에 방문요양급여가 제공되었다고 기재된 시간이 다른 일자와 차이가 나기 때문인 것으로 보인다).