부정한 급여비용 청구와 환수처분의 성격

서울고등법원 제 8 - 2 행 정 부 판결 사건 2021누54202 장기요양급여비용 환수결정 처분 취소 청구의 소 원고,항소인 A 소송대리인 변호사 이혜원 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2021. 7. 2. 선고 2020구합83232 판결 변론종결 2022. 5. 27. 판결선고 2022. 7. 15.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2020. 8. 3. 원고에 대하여 한 120,833,750원의 장기요양급여비 용 환수처분을 취소한다.

1. 제1심판결 이유의 인용 원고가 당심에서 주장하는 내용은 아래 제2항의 추가 주장 외에는 제1심에서의 주장 내용과 크게 다르지 아니한바, 원고의 당심 추가 주장을 제외한 원고의 주장을 제1심 및 당심에 제출된 증거들 과 함께 다시 살펴보아도 제1심의 사실인정과 판단은 정당하다. 따라서 이 법원이 이 판결에 기재할 이유는, 아래와 같이 고쳐 쓰고 제2항에서 추가 주장에 대한 판단을 기재하는 외에는, 제1심판결의 이유 부분(제1심판결문 별지 포함) 기재와 같으므로, 행정소송 법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. [고쳐 쓰는 부분] ○ 제1심판결문 제4쪽 제1행의 “원고는 이 사건 각 처분사유의 부당청구사실” 부분을“원고는 제1 처분사유로서 인력추가배치 가산기준을 위반한 청구라는 사실 및 제2처분사유로서 서비스 시간을 늘린 청구라는 사실(이하 통틀어 ‘부당청구사실’이라 한다)”로 고쳐 쓴다. ○ 제1심판결문 제4쪽 제17행부터 제6쪽 제13행까지 부분을 아래와 같이 고쳐 쓴다. 『1) 원고에게 정당한 사유가 존재한다는 취지의 주장에 대한 판단 가) 구 노인장기요양보험법(2020. 3. 31. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것, 이 하 같다) 제37조 제1항은 “특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다.”라고 규정하면서, 같은 항 제4호에서 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우”를 들고 있고, 같은 법 제43조 제1항은 “국민건강보험공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다.”고 규정하면서, 같은 항 제4호에서 “제37조 제1항제4호 에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우”를 들고 있다. 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에서 ‘거짓’이란 장기요양기관이 어떠한 장기요양급여 에 관하여 노인장기요양보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 사정을 알면서도 그 장기요양급여비용을 지급받을 수 있는 장기요양급여가 이루어진 것처럼 장 기요양급여비용청구서 등의 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 국민건강보험공단 등을 기망한 경우를 말하고, ‘그 밖의 부당한 방법’이란 장기요양기관이 과실로 노인장기요양보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하였을 뿐 공단 등을 기망하기 위하여 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 적극적인 방법을 사용하지 않은 경우를 말한다. 그러므로 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에서 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’라 함은 반드시 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것이 아니고, 노인장기요양보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임 에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 보아야 한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두9495 판결, 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결, 대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결 등 참조). 나) 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적으로 하는 구 노인장기요양보험법의 입법 취지와 ‘장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’고 규정하고 있는 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 문언 등을 종합하여 볼 때, 위 조항에 따른 ‘징수’ 처분은 원래대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람으로부터 이를 환수하여 원상회복시키려는 부당이득 환수의 성격의 처분으로서, 그 징수 여부나 범위를 피고가 임의로 정할 수 없는 기속행위라고 봄이 타당하다 (대법원 2013. 12. 12. 선고 2011두3388 판결 등 참조). 다) 한편 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 그 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우 이를 부과할 수 없다고 할 것이나(대법원 2014. 12. 24. 선고 2010두6700 판결 등 참조), 이 사건 처분이 행정법규 위반에 대한 제재조치가 아니라 부당이득 환수의 성격을 지 닌 처분인 점은 앞서 본 바와 같으므로, 위 법리가 이 사건 처분에 적용될 여지는 없다. 라) 따라서 부당청구사실을 알지 못한 원고에게 정당한 사유가 있으므로 이 사건 처분이 위법하다는 취지의 원고의 이 부분 주장은 그 자체로 받아들이기 어렵다. 나아가 아래에서 살펴보는 제1, 2처분사유로서의 부당청구사실에 관한 사정들과 원고와 사회복지사 D, 요양보호사 F과의 관계 등에 비추어 보면, 원고가 부당청구사실을 알았거나 적어도 과실로 그러한 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하여 이를 지급받았다고 할 것이므로, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에서 정한 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’에 해당한다고 할 것이다.』 ○ 제1심판결문 제13쪽 제3행의 “이 부분 처사유” 부분을 “이 부분 처분사유”로 고쳐쓴다. 2. 원고의 추가 주장에 대한 판단 가. 원고 주장의 요지 원고는, 제2처분사유와 관련하여, 요양보호사 F이 이 사건 수급자에 대한 급여제공시간 도중 수급자 G에게 목욕서비스를 제공한 것이 아니고, 수급자 G에게 목욕서비스를 제공하는 매주 수요일은 당초 서비스 시간으로 신고한 07:30보다 일찍 출근하여 이 사건 수급자에 대한 급여제공을 마친 후 일찍 출근한 만큼 일찍 퇴근하게 된 것이므로, 이를 반영하지 않은 제2처분사유는 부당하다는 취 지로 주장한다. 나. 판단 원고는 이 사건 현지조사 마지막 날인 2020. 6. 12. 제1심판결문 제12쪽 기재 ‘서비스 시간을 늘려서 청구한 명단(제2처분사유이다)’ 표를 포함하여 “요양보호사 F은 이 사건 수급자에게 2019. 8.부터 2019. 12.까지(10월 제외) 방문요양급여를 제공하면서 서비스 시간동안 다른 대상자의 자 택에 방문하여 60분 정도 목욕서비스를 제공하였음에도 이 사건 수급자 1인에게 전적인 서비스를 제공한 것으로 서비스 시간을 늘려서 청구한 사실이 있다”는 취지의 사실확인서(을 제2호증의 2) 에 기명·날인한 사실은 앞서 본 바와 같다. 이에 더하여 요양보호사인 F이 이 사건 수급자에 대해 방문요양서비스를 제공하고 작성한 급여제공 기록지에는 수요일에도 07:30부터 급여를 제공하였다고 기재되어 있는 점(을 제10호증) 등을 종합하여 볼 때, F이 수요일에 이 사건 수급자의 집을 07:30보다 일찍 방문하여 급여제공시간을 모두 충족함으로써 제2처분사유와 같이 서비스 시간을 늘려서 청구한 것이 아니라는 점을 인정하기 어렵 고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 이와 결론을 같이하는 제1심판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 신종오(재판장) 신용호 이완희