장기요양급여비용 환수처분취소

서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2019구합88002 장기요양급여비용 환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 박병철 피고 국민건강보험공단 변론종결 2021. 4. 1. 판결선고 2021. 6. 10.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 9. 3. 원고에 대하여 한 566,891,460원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 인천 남동구 B에서 노인장기요양보험법 제31조에 따른 장기요양기관이자 노인복지법 제34조 제1항 제1호에 따른 노인요양시설인 ‘C요양원(이하 ’이 사건 요양기관‘이라 한다)’을 운영하는 사람이다. 나. 인천광역시 남동구청장과 피고는 2019. 7. 9.부터 같은 달 12.까지 이 사건 요양기관에 대한 현지조사를 실시하였다(조사대상기간: 2016. 1.부터 2018. 12.까지, 이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다). 다. 피고는 이 사건 현지조사결과 원고가 아래와 같이 노인장기요양보험법령을 위반하여 장기요양급여비용을 청구하였다는 이유로, 2019. 9. 3. 원고에 대하여 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전의 것) 제43조에 따라 566,891,460원을 환수하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 원고의 사회복지사 인력배치기준 위반 관련 원고가 지역사회에서 입소 가능성이 있는 사람들에게 장기요양보험제도를 소개하는 등 이 사건 요양기관 홍보 업무를 한 점, 원고가 사용하지 않은 연차휴가가 많은 점, 원고는 주말에도 종종 출근 하여 충분히 초과근무를 한 점 등 사정을 고려하면, 원고는 사회복지사로도 월 기준 근무시간을 충 족하였다고 보아야 하므로, 원고의 사회복지사 인력배치기준을 위반하였다는 이유로 장기요양급여비용을 환수하는 것은 부당하다. 2) 위생원 인력배치기준 위반 관련 이 사건 요양기관에는 치매 증상으로 자신의 의복에 큰 집착을 보이는 수용자들이 많아 세탁물의 분 실, 훼손 등의 우려로 외부 업체에 보내기 어려웠던 점, 피고는 이 사건 요양기관 세탁물 중 60%만을 위탁업체가 처리하였다고 주장하나 실제로는 약 80%를 보낸 점, 위생원을 채용하였더라도 주말, 공휴일, 연차휴가 등을 고려하면 근무일수가 월평균 약 20일에 불과하여 요양보호사들이 세탁 업무를 하는 것이 불가피한 점 등을 고려하면, 위생원 인력배치기준을 위반하였다는 이유로 장기요양급여비용을 환수하는 것은 부당하다. 3) 조리원 인력배치기준 위반 관련 이 사건 요양기관은 3명의 조리원을 채용하여 그 중 2명이 교대근무하는 형태였는데, 조리원 중 1 명이 2017. 11.경 퇴사하였으나 원고는 기존 조리원이 추가 근무하거나 요양보호사가 휴무일에 근무하는 방식으로 실제 근무인원의 감축이 없도록 운영하였음에도 약 10%의 장기요양급여비용을 감액당하게 되자 부당한 손해를 보지 않기 위하여 원고의 여동생인 E을 조리원으로 신고한 것이므로, 조리원 인력배치기준을 위반하였다는 이유로 장기요양급여비용을 환수하는 것은 부당하다. 4) 인력추가배치 가산기준 위반 관련 원고의 추가근무 시간과 사용하지 않은 연차 유급휴가를 고려하면 원고는 월 근무시간을 충족하였다고 보아야 하는 점, 요양보호사들이 해외로 출국한 날은 다른 직원이 대신 근무를 하였던 점 등을 고려하여 보면 원고와 요양보호사들에 대한 인력배치기준 위반이 없었다. 설령 인력배치기준 위반 이 있었다 하더라도, 그 위반이 있는 직종에서 가산을 받은 경우에만 이를 환수하여야 하고, 다른 직종에서 가산을 받은 경우에는 이를 환수할 수 없다고 보아야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고는 2019. 7. 12. 이 사건 현지조사 당시 이 사건 처분의 각 사유가 기재되어 있는 확인서의 각 항목마다 자필로 ‘인정함’이라고 기재하고 확인서 말미에 자필로 서명하였다. 2) 원고는 이 사건 요양기관에 사회복지사로 등록되어 있던 기간 동안 주 2, 3회는 13:00 이후 외 출하여 AG복지관 운영위원회, AH문화원 이사회 또는 기금관리위원회 등 유관기관 회의에 참석하거나, AI에서 운영하는 무료급식소에서 점심시간에 봉사활동을 하였다. 원고는 위와 같은 업무가 끝난 후 16:00경 이 사건 요양기관에 복귀하거나 바로 퇴근하였다. 3) 세탁업체를 운영하는 AJ은 2017. 1.경부터 이 사건 요양기관과 세탁물 위탁계약을 체결하였는 데, 계약 당시부터 위탁 세탁하는 품목은 이불, 패드, 베개커버, 시트, 환의로 한정되었고, 수급자의 개인 옷, 수건, 오염된 시트와 환의는 위탁품목에서 제외되었다. AJ이 운영하는 세탁업체는 다른 요양병원과는 병상 당 13,000원에서 17,000원의 단가로 계약하나, 이 사건 요양기관은 세탁물 이 많지 않아 월정액 70만 원으로 계약하였다. 한편, 이 사건 요양기관에서 위생원을 별도로 고용하여 배치하지는 않았다. 4) 원고의 여동생인 E은 2017. 11. 11.부터 2017. 12. 1.까지 이 사건 요양기관의 조리원으로 근무한 것으로 인력신고되었으나 실제로는 조리원으로 근무하지 않았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제4, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관련 법리 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호는, 피고는 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여비용 에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하고 있다. 여기서 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’이란 장기요양기관이 급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 취지 참조). 2) 원고의 사회복지사 인력배치기준 위반 관련 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정을 종합하면, 원고는 이 사건 요양기관에 출근하였다가 주 2, 3회 오후에 장시간 외출하거나 조기 퇴근하여 사회복지사로서의 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다고 봄이 상당하다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. (1) ‘근무인원 1인’으로 계산하기 위해서는 직원 1인은 휴게시간을 제외하고 제49조에 따른 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 하는데(이 사건 고시 제51조 제1항), 원고는 주 5 일 중 2, 3일 오후에 3시간 이상의 외출을 하였으므로, 위 외출을 사회복지사로서의 근무시간으로 볼 수 있는 특별한 사정이 없는 한 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다고 보아야 한다. (2) 이 사건 고시에서 인력배치기준을 준용하고 있는 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] 에서는 사회복지사의 자격기준과 배치기준을 정하고 있고, [별표 4] 제6호 비고 제2항에서는 ‘사회복지사는 입소자에게 건강유지, 여가선용 등 노인복지 제공계획을 수립하고, 복지증진에 관하여 상 담ㆍ지도하여야 한다.’고 규정하고 있는데, 위 규정의 취지는 노인의료복지시설이 요양서비스를 제 공할 때에 업무분야에 필요한 전문종사자를 배치함으로써 수급자에게 적합한 양질의 서비스를 제공하는 것에 있다. 원고가 평일 오후에 외출하여 유관기관 회의에 참석하거나 개인 봉사활동을 한 것은 이 사건 요양기관의 입소자에 대한 서비스 제공과 관련이 없으므로, 이를 이 사건 요양기관의 사회복지사 업무 범위 내에 있는 것이라고 볼 수 없다. (3) 장기요양서비스 매뉴얼에 따른 지역자원 개발 업무는 지역 내 자원을 개발을 통해 재정적 한계를 극복하고 시설서비스의 질을 높이는데 기여하는 것을 목적으로 하는 것이고, 장기요양기관 평가 지표 중 지역사회자원 활용 및 교류에 대한 평가는 장기요양기관이 외부자원 활용 및 상호교류를 통해 수급자의 소외감을 해소하고, 보다 다양한 서비스를 제공하기 위해 노력하는지 평가하는 것으로 서 이는 모두 수급자에게 제공되는 시설서비스의 질을 높이기 위한 것인데, 원고가 지역사회에서 봉사활동을 하거나 유관기관 회의에 참석하는 것과 이 사건 요양기관에서 제공하는 시설서비스의 질 사이에 별다른 관련이 없다. (4) 장기요양기관에 소속된 직원이 휴가를 사용하여 실제로 근무하지 않았더라도 그 휴가가 근로기준법 제60조 제1 내지 5항에 의한 연차 유급휴가에 해당하는 경우에는 근무시간으로 인정된다(이 사건 고시 제51조 제4항). 그런데 근로기준법 제60조 각 항에서 정한 연차 유급휴가는 근로기준법 상 ‘근로자’에게 주어지는 것이고, 이 사건 기관의 ‘대표자’인 원고는 근로자가 아니어서 근로기준법 제60조에 의한 연차 유급휴가 대상이 되지 않으므로 원고가 사용한 휴가는 근로기준법 제60조에 의한 연차유급휴가에 해당하지 않을 뿐만 아니라, 원고가 장기요양급여비용 청구 시까지 연차 유급휴가를 청구하여 사용하지 아니한 이상, 원고가 사용하지 않은 연차 유급휴가가 남아있는지 여부와 관계없이, 원고가 사용하지 아니한 연차 유급휴가 상당의 시간을 월 기준 근무시간으로 산정 할 수는 없다. 3) 위생원 인력배치기준 위반 관련 가) 이 사건 요양기관에 대하여, 위생원 인력배치기준 위반이 문제된 2017. 1. 1. 이후에는 2016. 8. 31. 보건복지부령 제436호로 개정된 구 노인복지법 시행규칙 제22조 [별표 4]가 적용된다. 이 에 따라 노인요양시설의 입소자가 30명 이상일 경우 원칙적으로 위생원 1명을 배치하여야 하지만 (같은 시행규칙 제22조 제1항 제6호 [별표 4]), 세탁물을 전량 위탁 처리하는 경우에는 위생원을 두지 않을 수 있다(같은 별표 비고 제7항). 나) 살피건대, 원고가 이 사건 요양기관의 세탁물을 전량 위탁 처리하지 않은 사실은 앞서 본 바와 같은바(원고도 위탁업체가 처리한 비율을 다투고 있을 뿐 세탁물의 약 20%를 이 사건 요양기관에서 자체적으로 처리한 사실은 인정하고 있다), 이 사건 요양기관은 구 노인복지법 시행규칙 [별표 4] 비고 제7항에 따라 위생원을 두지 않을 수 있는 예외 사유에 해당하지 않음에도 원고는 위생원을 고용하여 배치하지 않았으므로, 위생원 인력배치기준을 위반하였다고 봄이 상당하다. 이 부분 원고의 주장은 이유 없다. 4) 조리원 인력배치기준 위반 관련 가) 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원은 관할 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군 수·구청장에게 신고한 인력 중 해당 장기요양기관에서 신고 당시 기재한 직종으로 근무하는 직원을 말하는 것이다(이 사건 고시 제50조 제1항). 장기요양급여제도는 장기요양기관의 신고 내용을 기초 로 인력배치기준의 충족 여부를 판단하여 그 지급 여부를 심사하고, 미신고 인력을 근무 인력으로 인정하는 것은 노인장기요양보험법 제33조, 같은 법 시행규칙 제25조에 따른 장기요양기관 변경신 고 제도(인력 현황 변경의 경우 신고의무가 있다)의 취지에 어긋날 뿐만 아니라 미신고 인력과 장기요양기관에 대한 적정한 관리 감독이 이루어질 수 없어 탈법적인 급여청구가 조장될 수 있다. 따라서 장기요양기관에서 실제로 근무한 직원이라고 하더라도 관할시장 등에게 그 기관에서 근무한 인력으로 신고되지 않았다면, 그 직원은 해당 기관의 근무 인원수를 산정하는 데 포함될 수 없다. 나) 살피건대, E이 이 사건 요양기관에서 조리원으로 근무한 인력으로 신고된 기간 동안 사실은 조리원으로 근무하지 않았고 다른 종사자들이 대신 근무한 사실은 앞서 본 바와 같은바, 실제로 근무하지 아니한 E을 조리원으로 근무한 인력으로 신고한 것은 조리원 인력배치기준을 위반한 것에 해 당한다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 5) 인력추가배치 가산기준 위반에 대하여 가) 원고 A에 대한 인력배치기준 위반이 없다는 주장은 위 2)항에서 본바와 같이 이유 없다. 나) 또한 앞서 본 바와 같이 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원은 관할 특별자치시장· 특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 신고한 인력 중 해당 장기요양기관에서 신고 당시 기재한 직종으로 근무하는 직원을 말하는 것이므로(이 사건 고시 제50조 제1항), 요양보호사들이 해외로 출국한 날에 다른 직원이 대신 근무하였더라도 해외로 출국한 요양보호사들은 급여비용 산정을 위한 근무인원에 포함될 수 없다. 다) 아래에서 보는 것처럼 관계 법령에서 정한 인력배치기준의 내용 및 취지, 이 사건 고시가 정한 인력추가배치 가산 적용기준의 각 내용과 인력추가배치 가산금의 성격 등을 종합하여 보면, 인력추가배치 가산금은 관련 법령에서 정한 기본 인력배치기준을 모두 충족한 경우에만 적용된다고 할 것이다. (1) 법 및 규칙 등에서 정한 장기요양기관의 인력배치기준은 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여의 질적 저하를 막기 위한 최소한의 기준이므로, 이는 실질적인 측면에서 엄격히 준수되어야 할 필요가 있다. (2) 장기요양기관이 인력을 추가로 배치한 경우 가산금을 지급하는 것은 장기요양기관의 운영자로 하여금 요양급여를 실행하는 인력을 충분히 확보하도록 유도함으로써 장기요양급여의 질을 개선하 기 위한 것이다. 따라서 위 가산금은 인력추가배치에 따른 ‘특별한 보상’이라고 볼 수 있고, 그 성격 상 기본적인 인력배치기준의 준수를 전제로 한다. (3) 장기요양기관의 수급자 정원, 종사자 인력배치 기준 등은 장기요양기관 운영자가 지켜야 할 기본적인 사항이라고 볼 수 있다. 이를 위반한 장기요양기관에 대하여는, 비록 일부 종사자를 법정 기준에 추가하여 배치하였더라도 이에 관하여 가산금의 보상을 하지 않는다고 규정한 것이 불합리하 다고 보기 어렵다. (4) 이 사건 고시에서는 위 고시에서 정한 인력배치기준 위반 등의 감산 사유가 존재한다면 해당 급 여감산 사유와 추가 배치된 인력의 관련성을 따지지 않고 인력추가배치 가산금 지급대상에서 제외하고 있다. 이러한 점에 비추어 보면 인력추가배치 가산금의 전제조건으로 요구되는 ‘인력배치기준’이 추가배치 가산대상 인력과 같은 직종에 한정된다고 볼 수 없다. 라) 따라서 원고는 사회복지사와 요양보호사에 대한 인력배치기준을 위반하여 감액산정이 되는 요 양기관임에도 불구하고 요양보호사와 간호조무사의 추가배치 가산금을 지급받았는바, 이는 적법한 환수대상이 된다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이상훈(재판장) 김정웅 이아영

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