요양급여비용환수처분취소

광주고등법원 2018. 11. 1. 선고 2018누5054 판결 [요양급여비용환수처분취소] 광주고등법원 제 1 행 정 부 판결 사건 2018누5054 요양급여비용환수처분취소 원고,피항소인 A 소송대리인 변호사 정우중 피고,항소인 1. 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 조병기 2. 광주광역시북구청장 제1심판결 광주지방법원 2018. 6. 7. 선고 2017구합13424 판결 변론종결 2018. 9. 20. 판결선고 2018. 11. 1.

1. 제1심판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 모두 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

1. 청구취지 가. 피고 국민건강보험공단이 2017. 11. 2. 원고에 대하여 한 78,486,380원의 요양급여 비용 환수처분을 취소한다. 나. 피고 광주광역시북구청장이 2017. 11. 21. 원고에 대하여 한 9,636,290원의 의료급 여비용 환수처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를 모두 기각한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 의사로서 2008. 9.경부터 2014. 2.경까지 광주 북구 B에서 C병원을 운영하였다. 나. 피고 국민건강보험공단은 보건복지부 공무원들과 함께 2015. 11. 9.부터 13.까지 현지조사를 실시한 후 2017. 11. 2. 원고가 아래와 같은 사유로 의료법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 등을 위반한 것으로 보아 국민건강보험법 제57조에 의하여 요양급여비용 78,486,380원의 환수처분을 하였고, 피고 광주광역시북 구청장은 피고 국민건강보험공단의 위 현지조사결과를 통보받아 2017. 11. 21. 의료급여법 제23조에 의하여 의료급여비용 9,636,290원의 환수처분(이하 위 2개의 환수처분을 통칭하여 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을가 제1호증, 을나 제1호증(각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 가. 원고는 비전속 영상의학과 전문의 1명을 두고 판독업무를 수행하게 하였으므로 이 사건 규칙 제3조 제1항에서 정 한 특수의료장비 운용인력기준을 위반하지 아니하였다. 나. 이 사건 규칙 제3조 제1항 위반에 해당한다고 하더라도 이는 국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정하는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 보험급여 비용 또는 의료급여 비용을 받은 것에 해당하지 않는다. 3. 관계 법령 별지와 같다. 4. 판단 가. 이 사건 규칙 제3조 위반 여부 1) 관련 법리 가) 항고소송에서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다고 봄이 타당하다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결 등 참조). 나) 의료법 제38조 제1항, 이 사건 규칙 제3조 제1, 2항 및 [별표 1] 제1항에서는 CT장비를 운용하기 위해서는 비전속 영상의학과 전문의 1명 이상을 두도록 하면서 그 전문의로 하여금 "의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상판독" 업무를 수행하도록 규정하고 있는바, CT의 적절한 설치 및 활용을 통해 국민의 건강을 보호하고 관련 진료의 적정성을 담보하기 위하여, 방사선사나 CT 자체의 전문가와는 별도로 해당 진료과목의 전문가인 영상의학과 전문의로 하여금 CT를 전반적으로 관리하면서 활용의 적정성 등을 도모하게 하려는 취지라고 해석된다. 여기에다가 이 사건 규칙 제8조 제1항, 제2항 [별표 5]에 따르면 설치된 장비에 관하여 전문 지식이 있는 전속 의사나 방사선사 중에서 선임된 특수의료장비 관리자가 정도관리항목에 따른 관리 등을 해야 하는데, CT를 구성하는 의료영상저장전송시스템(PACS)과 관련하여 조영제 주입기 작동 점검, 관전압 시험, 관전류 시험 등 의사가 감독해야 할 업무도 포함되어 있는 점, '비전속'이 '전속되지 않은 상태'를 의미하는 점을 더하여 보면, 이 사건 규칙에서 요구하는 비전속 영상의학과 전문의는, 주 1회 등 일정한 간격을 두고 주기적으로 해당 병원에서 근무할 필요는 없다고 하더라도, 최소한 해당 의료기관과 일정한 관계를 맺고 지속적으로 의료영상의 품질관리 업무를 총괄하거나 감독하고 영상화질을 평가하며 임상영상을 판독할 필요는 있다고 보는 것이 타당하다. 다) 따라서 영상의학과 전문의가 해당 의료기관에 출근하지 않는 경우 특수의료장비나 그 설치 환경과의 접근성이 떨 어지고 방사선사에 대한 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질의 평가 등을 실효적으로 하기 어려운 점 등 을 고려하면, 영상의학과 전문의가 해당 의료기관에 출근하지 않았다는 사정으로 그가 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않았다고 추단할 수 있다. 2) 구체적 판단 을가 제3호증, 을나 제3, 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 영상의학과 전문의 D은 2009. 6.경부터 2013. 6.경까지 원격으로 C병원 의료영상저장전송시스템에 접속하여 판독업무만을 수행하였을 뿐, C병원에 전혀 출근하지 아니한 사실을 인정할 수 있다. 따라서 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 업무 등 관계 법령에 따라 CT의 설치 · 운용과 관련하여 수행하여야 할 업무를 수행하지 않았다고 할 수 있다. 원고는 D이 출근하지 않은 사실에 대해서는 다투지 아니한 채 이 사건 규칙 제3조를 위반하였다는 점은 피고들이 증명하여야 한다는 취지로 주장하지만, 앞서 살펴본 바와 같이 영상의학과 전문의가 해당 의료기관에 전혀 출근하지 않았다는 사정으로 그가 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않았다고 추단할 수 있으므로, D이 출근하지 않았지만 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하였다는 사정은 원고가 증명하여야 한다. 그러나 원고는 이에 대해 주장 및 증명을 하지 않고 있다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. 나. 속임수나 그 밖의 부당한 방법에 해당 여부 1) 관련 법리 국민건강보험법 제57조 제1항에서 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다 고 할 것이다. 신고 및 검사 · 측정 의무를 이행하지 않은 요양급여장비를 사용하여 실시한 요양급여비용을 받는 경우도 그 위법성에 비추어 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당한다(대법원 2008. 7. 1 0. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 특수의료장비인 CT를 이용한 진단의 정확성 담보나 오류의 방지 등을 위하여 법령이 CT의 설치 · 운용에 관한 운용인력기준 등을 마련한 입법 취지에 비추어 볼 때, 위 운용인력기준을 위반하여 설치 · 운용한 CT를 사용하여 의료행위를 실시한 요양급여비용을 지급받은 경우도 이와 같이 보아야 한다. 2) 구체적 판단 원고가 운용인력기준을 위반하여 설치 · 운용한 CT를 사용하여 의료행위를 실시한 후 이에 대한 요양급여비용 및 의료급여비용을 피고들에게 청구하여 피고들로부터 이를 각 지급받은 사실은 앞서 살펴본 바와 같이 인정된다. 위 법리 에 따르면 운용인력기준을 위반하여 설치 · 운용한 CT를 사용한 의료행위 후 이에 대한 요양급여비용 및 의료급여비 용을 청구하여 지급받는 행위도 그 위법성에 비추어 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당한다고 할 것이므로 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 5. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 모두 기각하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므 로 이를 취소하고 주문과 같이 판결한다. 판사 이창한(재판장) 김성주 홍기만