장기요양급여비용환수결정처분취소

대구고등법원 2019. 11. 22. 선고 2018누5377 판결 [장기요양급여비용환수결정처분취소] 대구고등법원 제 1 행 정 부 판결 사건 2018누5377 장기요양급여비용 환수결정처분 취소 원고,항소인 사회복지법인 A 소송대리인 변호사 김성한 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 대구지방법원 2018. 12. 12. 선고 2018구합22717 판결 변론종결 2019. 10. 18. 판결선고 2019. 11. 22.

1. 제1심판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2018. 6. 22. 원고에게 한 별지1 목록 제1항 기재 643,022,400원의 장기요양급여비용 환수처분 중 16,157,570원을 초과하는 부분과 별지 1 목록 제2항 기재 85,368,980원의 장기요양급여비용 환수처분을 모두 취소한다. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송 총비용 중 10%는 원고가 부담하고, 나머지는 피고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2018. 6. 22. 원고에게 한 별지1 목록 기재 장기요양급여비용 환수처분을 모두 취소한 다.

1. 처분 경위 가. 원고는 1985년경 설립된 사회복지법인으로서 대구 서구 B에서 노인복지법에서 정한 노인주거복지시설인 C양로원(이하 '양로원'이라고만 한다)과 노인장기요양보험법에서 정한 시설급여를 제공하는 장기요양기관인 D요양원(이하 '요양원'이라고만 한다), 주·야간보호 재가급여를 제공하는 장기요양기관인 E복지센터(이하 '복지센터'라고만 한다)를 운영하고 있다. 나. 대구광역시 서구청장(이하 '서구청장'이라고 한다)은 2018. 3. 22.부터 그달 26.까지 원고의 요양원과 복지센터를 대상으로 현지조사를 실시하였는데, 그 조사결과 원고가 아래와 같이 급여비용을 부당하게 청구하였다고 판단하였다. 다. 위 조사결과에 따라 피고는 2018. 6. 22. 원고에게 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우에 해당한다는 이유로 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항 제3호에 따라 별지1 목록 기재 장기요양급여비용 합계 770,114,620원을 환수한 다고 통보하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다). 【인정 근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 7호증, 을 제4 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고는 양로원에 있는 조리실을 통합하여 사용하면서 2009년경부터 요양원의 수급자들에게 음식을 제공하고 있고, 2012. 12.경부터 복지센터의 수급자들에게 음식을 제공하고 있다. 다만 요양원에서 제공하는 음식은 요양원 소속 조리원이, 복지센터에서 제공하는 음식은 복지센터 소속 조리원이, 양로원에서 제공하는 음식은 양로원 소속 조리원이 각각 조리하고 있다. 시설을 통합하여 설치·운영하려는 자에게 신고·허가 의무를 부과한 사회복지사업법 제34조의2의 개정 규정이 2012. 8. 4. 시행된 점을 고려하면, 사회복지시설을 통합하여 설치·운영하려는 자는 위 개정 규정의 시행 전까지는 신고하거나 허가 등을 받지 않고서도 조리실을 통합하여 설치·운영할 수 있었고, 피고나 서구청장이 사전에 원고에게 새로 시행된 위 개정 규정을 안내한 사실도 없다. 이후 원고는 2018. 4. 1. 서구청장에게 사회복지사업법 제34조의2의 규정에 따라 조리실의 통합 사용 사실을 신고하여 같은 달 16. 그 신고가 수리되었다. 그러나 위 신고를 전후하여 조리실의 사용 현황이나 조리원 등의 근무 형태가 전 혀 달라지지 않았다. 그럼에도 피고는 요양원과 복지센터의 각 조리원이 조리업무를 한 조리실이 통합 설치·운영 신고한 시설이 아니라는 이유만으로, 요양원과 복지센터의 각 조리원이 해당 요양기관에 배치되어 근무한 것을 전제로 원고가 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것이 거짓이나 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받았다고 보고 이 사건 처분을 하였다. 그러나 요양원과 복지센터의 각 조리원은 그 근무공간만 양로원 조리실을 사용하였을 뿐, 해당 요양기관의 조리원으로서 업무는 수행하였으므로, 원고가 인력배치기준이나 인력추가배치 가산기준을 위반하여 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받았다고 볼 수 없다. 이와 다른 전제에서 한 이 부분 환수처분은 위법하다. 2) 원고는 F에 대한 처분사유를 다투지는 않는다. 그러나 요양원 소속 요양보호사인 G는 2015. 3. 1.부터 같은 달 30.까지 사회복지사가 아니라 요양보호사로 근무하였고, 복지센터 소속 H은 2017. 1.경 복지센터에서 근무한 이후로 현 재까지 정상적으로 복지센터의 조리원 업무를 수행하고 있다. 따라서 피고가 G는 요양보호사가 아니라 사회복지사로 근무하였고, H은 조리원 업무를 수행하지 아니하였음을 전제 로 한 이 부분 환수처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지2 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 요양원 요양보호사 G, 복지센터 조리원 H 부분 가) 인정 사실 을 제1 내지 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (1) 대구광역시 서구청장의 현지조사 명령에 따라 2018. 3. 22.부터 같은 달 26.까지 이 사건 요양원 및 복지센터에 대한 현지조사가 실시되었다. (2) 원고의 대표자인 1은 2018. 3. 26. "G가 2015년 3월경 사회복지사로 근무하였음에도 피고에게 요양보호사로 근무하였다고 신고하였다."라는 내용이 포함된 확인서(을 제2호증)를 작성하여 조사담당자에게 제출하였다. (3) G는 2018. 3. 22. "2015. 3. 1. 요양원에 입사하여 지금까지 사회복지사로 근무하고 있다. 입사 당시 복지팀장 R 선생님, S 선생님, T 선생님과 함께 근무하였다."라는 내용이 포함된 사실확인서(을 제3호증의 2)를 작성하여 조사담당자에게 제출하였다. (4) 2015. 12. 2.부터 2017. 8. 31.까지 요양원에서 사회복지사로 근무하였던 J은 2018. 3. 23. "H이 조리업무를 담당하는 모습을 본 적이 없다. H은 조리사들이 휴가를 간 경우 잠깐 조리업무를 하는 것 외에는 조리업무를 하는 것을 본 기억이 없고, 공익근무요원들이 주로 양로원 조리실에서 복지센터로 식사를 가지고 가는 것을 담당하였다. H은 주야간보호 어르신들을 담당하였기에 한동안 요양보호사로 알고 있었다."라고 진술하였다(을 제1호증의 1). (5) 요양원 조리원인 K은 2018. 3. 24. "H은 잠깐씩 조리실이 바쁠 때 도와주었고, 평소에 복지센터에서 어떻게 근무하는지는 모른다."라는 내용으로 사실확인서(을 제1호증의 2)를 작성하여 조사담당자에게 제출하였다. (6) 영양사인 L은 2018. 3. 24. "H이 2016년경 조리실에서 잠시 근무한 사실이 있고, 이후 주야간보호 시설에서 근무하고 있으며, 주야간보호 수급자에게 점심식사를 제공할 때 배식차량 운송에 도움을 주고 있다."라는 내용으로 사실확인서(을 제3호증의 1)를 작성하여 조사담당자에게 제출하였다. (7) 복지 센터 사회복지사인 M는 2018. 3. 24. "H은 출근하여 복지 센터에 있다가 10시경 양로원 조리실로 가서 11 시 50분경 식사를 가지고 온다. 또 H은 14시 30분경까지 복지센터에 있다가 그 이후에 위 조리실로 가서 16시경 식사를 가지고 온다. 이후에는 다시 조리실로 내려가지 않고, 퇴근 전까지 복지센터에 있다."라는 내용으로 사실확인서( 을 제1호증의 3)를 작성하여 조사담당자에게 제출하였다. 나) 판단 위 인정사실과 그 사실에서 알 수 있는 다음과 같은 여러 사정을 종합하면, 원고는 피고에게 2015. 3. 1.부터 그달 30. 까지 사회복지사로 근무한 G가 요양보호사로 근무한 것처럼 거짓 신고하여 인력추가배치 가산기준을 위반하고, H이 2017. 1.경부터 2018. 2.경까지 복지센터의 조리원 업무를 월 기준 근무시간 이상 수행하지 아니하였음에도 월 기준 근무시간 이상 조리원 업무를 수행한 것처럼 거짓 신고하여 인력배치기준과 인력추가배치 가산기준을 위반한 사실을 인정할 수 있으므로, 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. ① 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작 성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대 한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). ② 원고의 대표자인 I은 G가 2015년 3월에 요양보호사가 아니라 사회복지사로 근무한 사실을 인정하는 내용의 확인서를 작성하여 제출하였는데, 위 확인서가 I의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 구체적인 위반사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 다른 특별한 사정을 찾아 볼 수 없다. ③ G는 현지조사 과정에 요양원에 입사한 2015. 3. 1.부터 줄곧 사회복지사로 근무하고 있다고 분명하게 밝힌 사실확인서(을 제3호증의 2)를 작성하여 제출하였다. 위 확인서에는 입사 당시 함께 근무한 동료 사회복지사가 누구이고, 시 기별로 자신이 담당한 업무가 무엇인지에 대하여 구체적으로 기재되어 있어 입사 당시부터 줄곧 사회복지사로 근무하였다는 위 사실확인서 내용은 충분히 믿을 만하다. G는 이 사건 소 제기 이후인 2018. 7. 13. 위 사실확인서 내용과 달리 자신이 2015. 3. 1. 요양보호사로 입사하여 20 15. 3. 30.까지 근무하다가 2015. 3. 31.부터 사회복지사로 근무하였다는 내용의 확인서(갑 제14호증)를 작성하여 제출하였다. 이 사건 소 제기 이후에 작성된 위 확인서는 G가 조사 당시 작성한 위 사실확인서(을 제3호증의 2)의 내 용 등에 비추어 그대로 믿기 어렵다. ④ J과 K은 H이 다른 조리원들의 휴가 등으로 조리실이 바쁠 때에만 가끔 조리업무를 도와주었다고 진술하였고, L은 H이 2016년경 조리실에서 근무한 사실은 있으나 그 이후 복지센터에서 근무하며, 다만 수급자들에게 점심식사를 제공할 때 배식차량 운송에 도움을 주고 있다고만 진술하였다. 요양원, 복지센터의 조리업무가 양로원 조리실에서 공동으로 이루어진 점에 비추어 요양원 조리원인 K과 영양사인 L의 진술은 특히 믿을 만하다. M의 진술에 의하더라도, H 이 복지센터의 조리원 업무를 월 기준 근무시간 이상 수행하였다고 보기 어렵다. 이 사건 소 제기 이후인 2018. 7. 17. 작성된 H의 확인서(갑 제13호증)의 기재, 즉 H이 복지센터 입사 후 조리원 업무 만 수행하였다는 내용은 J, K, L, M의 진술 등에 비추어 그대로 믿기 어렵다. 2) 조리실 통합사용 부분 가) 원고가 복지센터와 관련하여 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반하여 급여비용을 부당하게 청구하여 이를 지급받았다는 기간인 2017년 1월부터 2018년 2년까지 기간에 복지센터의 조리원으로 신고된 인력은 H이다. 그런데 H이 위 기간에 복지센터의 조리원 업무를 월 기준 근무시간 이상 수행하지 아니하였음에도 월 기준 근무시간 이상 조리원 업무를 수행한 것처럼 거짓 신고하여 인력배치기준과 인력추가배치 가산기준을 위반한 사실은 앞서 본 바 와 같으므로, 복지센터 조리원이 양로원 조리실에서 조리업무를 수행한 것이 인력배치기준과 인력추가배치 가산기준 에 위배되는 것인지 여부와 관계없이 조리원 H과 관련한 요양급여 청구는 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 소정의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'에 해당한다. 그러므로 이하에서는 양로원 조리실에서 조리업무를 수행한 요양원 소속 조리원을 요양원에 근무한 것으로 신고하여 급여비용을 받은 것이 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 소정의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'에 해당하는지에 대하여 살펴본다. 나) 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는 '피고는 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'고 규 정하고 있다. 여기에서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 다) 원고가 2012. 10.경부터 2018. 2.경까지 사회복지사업법 제34조의2에서 정한 통합사용 신고를 하지 아니하고 요양원 소속 조리원으로 하여금 양로원 조리실에서 음식을 조리하게 하여 이를 요양원 수급자에게 제공한 사실은 당사 자 사이에 다툼이 없다. 이에 피고는 구 노인장기요양보험법, 사회복지사업법 등 관련 법령에 따라 신고하거나 허가를 받지 아니하여 조리실 통합사용이 허용되지 않는 다른 시설의 조리실에서 조리업무를 수행한 조리원은 관련 법령상 해당 장기요양기관에 배치되어 조리업무를 수행한 조리원이라고 볼 수 없으므로, 요양원 조리원이 그 소속 해당 장기요양기관인 요양원에서 조리업무를 수행하였음을 전제로 받은 급여비용은 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 것에 해당한다고 주장한다. 그러나 앞서 든 증거와 갑 제8, 9, 19호증의 각 기재 또는 영상에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고가 요양원 소속 조리원으로 하여금 양로원 조리실에서 음식을 조리하게 하였어도, 그 음식이 요양원 수급자에게 제공된 이상, 그 조리원을 요양원 근무 인력으로 신고하여 장기요양급여비용을 청구하여 받은 것이 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 것으로서 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에서 정한 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'에 해당한다고 볼 수 없다. ① 이 사건 요양원은 구 노인장기요양보험법 제31조 제2항, 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2019. 6. 12. 보건복지 부령 제639호로 개정되기 전의 것) 제23조 제2항에서 정한 시설을 갖추고 있고, 관할구청에 신고한 인력도 관련 법령에서 정한 직원배치 기준을 충족한다. ② 노인장기요양보험법령의 위임에 따른 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제48조, 제5 0조에 의하면, 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 기관유형별·직종별 인력 배치기준은 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조(장기요양기관 지정기준 등), 제24조(재가장기요양기관의 시설기준 등)에 따르며, 급여비용의 가산 또 는 감액산정을 위한 근무인원은 관할 구청장 등에게 신고한 인력 중 해당 장기요양기관에서 신고 당시 기재한 직종으로 근무하는 직원을 말하는데, 이 사건 요양원의 조리원은 그 조리업무를 수행한 장소가 양로원 조리실일 뿐, 요양원 수급자를 위한 조리업무 자체는 수행하였으므로, 신고 당시 기재한 직종으로 근무한 직원에 해당한다. ③ 위 고시에 따르면, 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원은 해당 장기요양기관에서 근무하여야 하는데, 여기서 해당 장기요양기관에서 근무하는지는 그 인력이 해당 장기요양기관 수급자에 대한 요양급여에 필요한 업무를 수행하는지 여부에 따라 결정하여야 하는 것이지, 개별적 업무 수행 장소가 해당 장기요양기관의 시설 내인지 등 장소 적 요소에 따라 좌우될 것은 아니다. ④ 이 사건 요양원 조리원이 양로원 조리실에서 음식을 조리하기는 하지만, 이 사건 요양원과 양로원에는 그 소속 조리원이 별도로 있고, 조리를 위한 식자재 구입과 직원 관리도 별도로 이루어지며, 요양원 조리원이 조리한 음식이 요양원 수급자에게 제공되므로, 요양원 소속 조리원이 수행하는 업무는 요양원 수급자에 대한 요양급여를 위한 것이라고 평가 하여야 한다. ⑤ 노인장기요양보험법령과 그 위임에 따른 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」는 장기요양기관이 갖추어야 할 인력의 직종별 인원과 근무시간 등만 정하고 있을 뿐, 구체적 업무수행 장소를 한정하고 있지는 않다. ⑥ 원고는 요양원과 복지센터를 대상으로 한 현지조사가 실시된 이후인 2018. 4. 1. 서구청장에게 사회복지사업법 제34조의2에 따라 조리실 통합사용을 신고하여 같은 달 16. 그 신고가 수리되었는데, 그 신고 수리 전과 후의 조리원 근 무형태에 특별한 변동이 있는 것으로는 보이지 않는다. 이는 수급자에 대한 적합하고 원활한 요양급여를 제공하는 데 에 조리원의 조리업무수행 장소가 어디인지는 크게 영향을 미치는 요소가 아님을 보여주는 것이다. 라. 정당한 환수금액 이 사건 처분에 따른 환수금액 중 조리실 통합사용으로 인한 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준 위반을 사유로 한 환수금액 부분은 위법하다. 조리실 통합사용으로 인한 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준 위반을 사유로 한 환수금액을 제외한 나머지 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준 위반에 따른 정당한 환수금액은 이 사건 요양원에 지급한 장기요양급여비용 중 1 6,157,570원(= 2015. 3.분 환수금액 1,939,410원 + 2015. 6.분 환수금액 8,435,830원 + 2016. 11.분 환수금액 5,782,330원, 이는 별지1 목록 제1항 기재 환수금액 중 일부이다)과 이 사건 복지센터에 지급한 장기요양급여비용 중 41,723,240원(별지1 목록 제3, 4항 기재 환수금액의 합계이다)이다. 그렇다면, 피고가 2018. 6. 22. 원고에게 한 별지1 목록 제1항 기재 643,022,400원의 장기요양급여비용 환수처분 중 16,157,570원을 초과하는 부분과 별지1 목록 제2항 기재 85,368,980원의 장기요양급여비용 환수처분은 모두 위법하여 취소되어야 한다. 3. 결론 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인데, 제 1심판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결 중 위에서 인용하는 부분 에 해당하는 환수처분을 취소하고, 원고의 나머지 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 김찬돈(재판장) 곽병수 손병원

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