장기요양급여비용 환수처분취소청구

서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2018구합52266 장기요양급여비용 환수처분취소청구 원고 사회복지법인 A 소송대리인 법무법인 해승 담당변호사 권영조, 김상정 피고 1. 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 장덕규 2. 천안시장 변론종결 2018. 6. 7. 판결선고 2018. 8. 16.

1. 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

원고에 대하여, 피고 국민건강보험공단이 2017. 10. 24.에 한 21,426,740원의 장기요양급여비 용 환수처분과 피고 천안시장이 2017. 12. 14.에 한 25일의 업무정지처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 천안시 동남구 B에서 재가급여를 제공하는 장기요양기관인 C센터(이하 '이 사건 센터') 를 운영하고 있고, D은 원고의 대표이사이자 이 사건 센터의 대표이다. 나. 피고들은 2017. 8. 7.부터 4일간 이 사건 센터에 대하여 현지조사를 실시하였다(조사대상 기 간: 2016. 1. 1.부터 2017. 3. 31.까지, 이하 '이 사건 현지조사'). 다. 이 사건 현지조사 결과를 토대로, '원고가 이 사건 센터의 주간보호 수급자 E를 2016. 8. 1.부터 위 현지조사 시점까지, 같은 F을 2016. 8. 1.부터 2017. 6. 18.까지 각각 이 사건 센터 대표인 D 소유의 주택에 무상으로 거주하게 하면서 주·야간보호서비스 제공시간 외에도 24시간 이상 보호서비스를 제공하여 주·야간보호 급여기준 및 이동서비스 가산기준을 위반하고도 주·야간보호 급여비용 21,426,740원을 부당하게 청구하여 지급받았다'라는 이유로(이하 '이 사건 처분사유') 원고에게, 피고 국민건강보험공단은 2017. 10. 24. 노인장기요양보험법(이하 '법') 제43조 제1항 제3호에 따라 21,426,740원의 장기요양급여비용 환수처분을 하고, 피고 천안시장은 2017. 12. 14. 법 제37조 제1항 제4호에 따라 25일의 업무정지처분을 하였다(이하 '이 사건 각 처분'). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 나 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 이 사건 센터의 주간보호 수급자인 E, F(이하 '이 사건 수급자들')이 D 소유의 주택에서 거주하 였던 것은 사실이나, 위 주택은 이 사건 센터와 떨어져 있는 별개의 건물이고, 위 수급자들의 보호자들이 D으로부터 이를 임차하여 이 사건 수급자들이 거주한 것일 뿐이며, 이 사건 수급자들이 주· 야간보호서비스 제공시간 이후 위 주택에 거주 중일 때는 이 사건 센터의 직원들이 그들에게 일체 보호서비스를 제공하지 않았으므로 '원고가 수급자를 24시간 이상 보호한 경우'에 해당하지 않는 다. 그리고 원고가 이 사건 수급자들을 24시간 이상 보호한 사실이 인정된다고 하더라도 이 사건 고시 제30조 제4항에 위반한다는 사정만으로 원고가 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'으로 급여비용을 청구한 경우에 해당하지 않는다. 따라서 이 사건 처분사유는 인정되지 않는다. 2) 이 사건 현지조사는 야간에 이루어져 행정조사기본법 제11조 제2항을 위반하였다. 피고들은 이 사건 각 처분을 하면서 원고의 행위가 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 (이하 '이 사건 고시') 제30조 제4항 위반에 해당한다고만 밝혔을 뿐, 나아가 법 제37조 제1항 제4호의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로급여비용을 청구한 경우'에 해당한다는 근거와 이유를 제시 하지 않았으므로, 행정절차법 제23조를 위반하였다. 3) 피고들은 이 사건 현지조사로부터 1년 전에 이루어진 현지 이용확인 때 불법적으로 야간조사를 한 후 원고에게 자진신고를 유도한 적이 있는데, 그때는 '24시간 이상 보호'를 문제 삼지 아니하고 단지 이동서비스 비용을 실제 거주하는 주택을 기준으로 청구하여야 한다는 것을 지적하였을 뿐이 었으므로, 원고는 당시 수급자들이 D 소유 주택에 거주하는 것 자체는 아무런 문제가 없는 것으로 신뢰하였다. 피고들이 뒤늦게 이 사건 수급자들이 위 주택에 거주한 것을 문제 삼아 이 사건 각 처 분을 한 것은 신뢰보호원칙에 위배된다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 이 사건 센터의 대표인 D은 2016. 7. 1.경 G노인요양원 인근에 있는 자기 소유 천안시 동남구 H 지상 주택(이하 '이 사건 주택')을 이 사건 수급자들의 보호자들에게 임대하고, 그들로부터 '보호자가 이 사건 수급자를 가정에서 돌볼 수 없으므로 보호자의 요구 등으로 수급자를 이 사건 주택(I 기숙사)에 숙박할 수 있게 한다. 야간 숙박시간(18:00 ~ 익일 09:00)에 발생하는 모든 안전사고에 대한 책임은 보호자에게 있고, 이 사건 센터에 어떠한 책임도 묻지 않는다'는 취지의 동의서를 받았다. 이 사건 수급자들은 이 사건 센터에서 주간보호서비스를 제공받은 후 위 주택으로 이동하여 야간에 거주하였다. 2) D은 임차인과 이 사건 주택에 관한 임대차계약 체결 당시 공과금과 관리비조로 월 5만 원으로 받기로 약정하였다. D은 위 돈을 받은 경우 이 사건 센터의 계좌에 입금하여 잡수익으로 처리하였고, 임차인이 위 돈을 지급하지 않은 경우에도 따로 지급을 독촉하지 않았다. 3) 피고 국민건강보험공단은 이 사건 현지조사로부터 1년 전인 2016. 8.경 이 사건 센터에 대한 이 용지원 업무조사를 실시하면서, 이동서비스 비용의 부당청구 여부를 확인하기 위해 2016. 8. 19. 20:00경 이 사건 주택을 방문하여 이 사건 수급자들과 J, K가 실제 거주하는지 여부를 확인한 적이 있다. 이후 원고는 2016. 8. 31. 주간보호서비스 수급자 K에 대하여 이 사건 주택에서 거주를 기준으로 이동서비스 비용청구 등을 감액하는 내용의 자진신고를 하였다. 4) 이 사건 현지조사 과정에서, 다음과 같은 내용의 조사가 이루어지거나 사실확인서 등이 제출되 었다. 가) 2016. 8. 12.경 이 사건 센터에 입사한 사무국장 L과 2014. 4. 입사한 본부장 M은 '2016. 8. 경부터 이 사건 수급자들과 K, J가 이 사건 주택에서 거주하였고, 보증금이나 월세 없이 관리비만 5 만 원씩 내는 조건이었다. 수급자들은 이 사건 센터에서 저녁 식사까지 다 마치고 이 사건 주택으로 가서 저녁 8시 무렵 취침하는 것으로 알고 있고, 요구가 있을 때 필요하면 내려가서 생활을 돌보았다'고 진술하였다. 나) 2016. 8.경 이 사건 센터에 입사한 요양보호사 N는 '네 분은 주간(보호서비스)을 이용하고, 송 영서비스로 이 사건 주택에 데려다주고, 밤에는 어르신들이 위험할까 봐 그 동네에 살고있는 운전 사 O가 수시로 그 집에 가서 보살펴 주었다. 가끔은어르신들 빨래를 센터에 가져와서 세탁해 주었 고 스스로 관리하기가 어려워서 청소나 빨래를 요양보호사, 사회복지사가 수시로 도와주었다'는 취지의 자필진술서를 제출하였다. 다) 2016. 1. 1.경 이 사건 센터의 대표로 취임한 D은 '이 사건 수급자들과 K, J를 D 소유 주택에 무상 거주하게 하고, 월 관리비 5만 원 지급받는 조건으로 계약서 작성하였다. 같은 기간에 주·야간보호서비스를 제공하였고, 저녁시간 관리는 대표자나 O, P이 왕래하며 응급상황을 대비하였으며, 주간보호 시간에 수급자들이 빨래를 가지고 오면 요양보호사가 해 주거나 요양보호사, 사회복지사가 내려가 빨래, 청소 등을 해 주었다'이라는 취지로 기재된 진술서에 서명하였다. 라) 또한 D은 '이 사건 주택은 G노인요양원과 자동차로 2~3분 거리에 있고, 관리비 5만 원은 시설 통장으로 입금되어 기관 잡수입으로 활용하였으며, 그 돈의 지급도 강제하는 건 아니다. 수급자들은 8:30부터 17:30까지 주간보호서비스 이용하고, 저녁식사까지 마친 후 이 사건 주택에 가서 8시 정도에 주무시는 것으로 알고 있다. 무상으로 거주하게 한 것은 보호자나 어르신을 위한 것이었고, 일과 후에 직원들이 자발적으로 도움을 준 것은 오늘 확인하였다'는 취지로 진술하였다. 5) 이 사건 각 처분서에는 그 처분사유로 '이 사건 수급자들에 대한 주·야간보호 기준 위반, 주·야간보호 이동서비스 가산기준 위반', '이 사건 수급자들을 이 사건 주택에 무상으로 거주하게 하고 동 기간 주·야간보호 서비스를 제공하고 저녁시간 관리를 함'이라고 각각 기재되어 있다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 7호증, 을가 제1 내지 5호증, 을나 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 처분사유의 존부 가) 관련 법리 법 제43조 제1항 제3호의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여비용을 청구하여 이 를 지급받은 경우'란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 법 제23조 제1항 제1호 (라)목은 '주·야간보호란 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관 에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·행상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여'라고 규정하고 있고, 법 제39조 제3항, 노인장기요양보험법 시행규칙(이하 '시행규칙') 제32조의 위임에 따른 이 사건 고시 제30조 제4항 본문은 '주·야간보호기관은 수급자를 24시간 이상 보호 하여서는 아니 된다'고 규정하고 있으며, 제32조 제1항은 '제30조 제4항 본문을 위반하여 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하지 아니한다'고 규정하고 있다. 이는 수급자의 숙박에 필요한 시설이나 인력을 갖추지 못한 주·야간보호시설에서 병약한 노인들이 숙박하는 경우 발생할 수 있는 위험 등을 고려함과 아울러 주·야간보호시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지하기 위한 것이다(대법원 2013. 4. 11. 선고 2012 두2658 판결 참조). 따라서 주·야간보호기관이 이 사건 고시 규정을 위반하여 시설급여기관의 급여형태와 유사하게 수 급자를 24시간 이상 보호하고서도 주·야간보호서비스 이용기준을 충족한 것처럼 재가급여비용을 청구하여 지급받았다면, 이는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 지급받은 경우에 해당한다. 나) 위 인정사실에 비추어 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고는 이 사건 수급자들을 24시간 이상 보호하여 주·야간보호 급여기준 등을 위반하고도 해당 급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 인정되므로, 이 사건 처분사유가 인정된다. (1) 이 사건 현지조사 과정에서 제출된 사실확인서나 문답서의 각 기재 내용에 의하면, 원고는 이 사건 수급자들에게 주간보호서비스를 제공한 이후에도 이 사건 주택에 거주하게 하면서 보호서비스를 일부 제공하면서 위 수급자들을 보호·관리한 사실이 인정된다. (2) 이와 같이 주간보호 수급자를 이 사건 센터가 아닌 별도의 다른 장소에서 24시간 이상 머무르 게 하고 서비스를 제공하는 것이 용인된다면, 숙박에 필요한 시설이나 인력을 갖추지 못한 곳에서 병약한 노인들이 숙박하는 경우 발생할 수 있는 위험에 수급자들이 그대로 노출되고, 주·야간보호시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지할 수 없게 된다. (3) 원고가 자인하는 바와 같이, 이 사건 수급자들은 24시간 보호가 가능한 시설급여 수급자격을 충족하지 못하였다. 이 사건 고시 제12조에 의하면, '법 제23조 제1항 제1호에 따른 재가급여를 제공하는 장기요양기관은 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 스스로 일상생활을 유지할 수 있도록 하는 데 도움을 주는 방향으로 장기 요양급여를 제공하여야 한다'고 규정하고 있다. 이와 같은 재가급여의 취지 등에 비추어 보면, 주간보호 수급자에 대하여 해당 급여를 제공한 후 가족에게 보호를 인계하지 않고 숙박이 가능한 다른 장소를 제공하는 것 자체가 위와 같은 재가급여의 취지 에 맞지 않고, 탈법을 용인하는 결과를 초래할 수 있다. 다) 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 절차 위반 여부 가) 행정조사기본법 제11조 제2항은 '현장조사는 해가 뜨기 전이나 해가 진 뒤에는 할 수 없다. 다 만, 해가 뜬 후부터 해가 지기 전까지 행정조사를 실시하는 경우에는 조사목적의 달성이 불가능하 거나 증거인멸로 인하여 조사대상자의 법령 등 위반 여부를 확인할 수 없는 경우에는 그러하지 아니 하다'고 규정하고 있다. 원고가 제출한 자료만으로는 이 사건 현지조사가 야간에 이루어졌다는 사실을 정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다(피고 국민건강보험공단은 이 사건 현지조사가 아니라 1년 전에 이루어진 현지확인 절차에서 수급자들의 실제 거주 여부를 확인하기 위해 야간에 이 사건 주택을 방문 한 사실만 자인하고 있다). 가사 피고들이 이 사건 주택에 수급자들이 거주하는지 여부를 파악하기 위해 야간에 조사를 실시하 였다고 하더라도, 이는 주간보호서비스 이용시간 외 24시간 이상 서비스제공 여부를 확인하기 위해서는 야간조사가 불가피하다고 볼 수 있어 행정조사 기본법 제11조 제2항 단서에서 정한 경우에 해 당하므로 그와 같은 사정만으로 위법하다고 볼 수 없다. 나) 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하 도록 규정하고 있다. 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있는 것이므로, 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당 해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으 로 명시되어 있지 않았다 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고 할 수는 없다(대법원 2009. 12. 10. 선고 2007두20348 판결 등 참조). 위 인정사실에 의하면, 피고들은 이 사건 현지조사의 결과를 토대로 이 사건 각 처분서에 이 사건 처분사유를 상세히 밝혔다. 이러한 사정과 앞서 본법 제43조 제1항 제3호의 규정 내용 및 취지 등 에 비추어 보면, 원고는 피고들로부터 고지받은 각 처분사유의 내용을 알 수 있었고 이 사건 각 처분에 대하여 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었다. 따라서 원고가 주장하는 사정만으로 피고들이 행정절차법 제23조 제1항을 위반하였다고 볼 수 없 다. 다) 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3) 신뢰보호원칙 위반 여부 가) 행정상의 법률관계에 신뢰보호원칙이 적용되기 위해서는, 행정청이 개인에 대하여 신뢰의 대상 이 되는 공적인 견해표명을 하여야 하고, 그러한 공적 견해는 명시적 또는 묵시적으로 표시되어야 하지만, 묵시적 표시가 있다고 하기 위하여는 단순한 처분의 누락과 달리 행정청이 상당 기간 처분 하지 않는 상태에 대하여 처분을 하지 않겠다는 의사표시를 한 것으로 볼 수 있는 사정이 있어야 한 다(대법원 1995. 11. 14. 선고 95누10181 판결, 대법원 2000. 1. 21. 선고 97누11065 판결 등 참조). 나) 앞서 본 인정사실에 의하면, 피고 국민건강보험공단은 종전 현지확인에서 원고가 이동서비스 기준 위반만 확인하고 자진신고를 유도한 사실을 인정할 수 있다. 나머지 주·야간보호 급여기준 위반 등에 관하여는 단순한 처분의 누락에 불과하고, 종전 현지확인 결과만으로 피고들이 추가 확인 되는 위법에 대하여 처분을 하지 않겠다는 의사표시를 한 것으로 보기는 어렵다. 다) 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3. 결론 이 사건 청구는 받아들일 수 없으므로 모두 기각하여 주문과 같이 판결한다. 판사 김정중(재판장) 김나경 홍승모

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