장기요양급여비용환수결정처분 취소

서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2021구합54538 장기요양급여비용환수결정처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 김준래, 이서임 피고 국민건강보험공단 변론종결 2023. 5. 11. 판결선고 2023. 6. 29.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2020. 11. 11. 원고에게 한 39,164,220원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 인천 부평구 B에서 재가급여를 제공하는 장기요양기관인 ‘C센터’(이하 ‘이 사건 기관’이 라 한다)를 운영하였다. 나. 피고와 부평구청장은 2020. 9. 21.부터 같은 달 24.까지 이 사건 기관에 대한 현지조사(조사대상 기간 2017. 11.경부터 2020. 7.경까지, 이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시하였다. 다. 피고는 위 현지조사 결과를 토대로 원고가 아래와 같이 인력 추가배치 가산기준 등을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구하여 수령하였다는 이유로, 2020. 11. 11. 원고에게 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 근거하여 39,164,220원을 환수하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 처분의 위법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 이 사건 처분사유 중 ‘인력 추가배치 가산기준 위반청구(부당코드 J11)’ 관련하여, D은 매주 목 요일을 제외한 평일은 휴게시간 없이 9시부터 17시까지 근무하였고 주말에도 수급자의 요청이 있을 시 추가근무를 하였으므로 월 기준 근무시간을 충족하였다. 2) 이 사건 처분사유 중 ‘연속급여제공기준 위반청구(부당코드 K07)’ 관련하여, 요양보호사들은 수 급자가 신장투석 치료를 받기 위해 병원에 가는 것에 동행하는 내용의 방문요양 급여를 제공하여 왔 고 그러한 경우 요양보호사들은 수급자의 가정을 방문하여 병원에 동행함으로써 1차로 급여를 제공 하고, 투석치료가 진행되는 시간에는 병원 밖에서 2시간 가량 대기하였으며 치료가 끝나면 수급자를 가정까지 데리고 감으로써 2차로 급여를 제공하였다. 따라서 요양보호사들은 2시간 이상 방문간격을 두고 방문요양 급여를 제공하였다. 3) 따라서 이 사건 처분 중 위 각 부분의 처분사유는 인정될 수 없으므로, 이 사건 처분 중 위 각 부분은 취소되어야 한다. 나. 관련 법리 1) 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호는 장기요양급여비용을 받은 자가 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우에는 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’고 정하고 있다. 이 때 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허 위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다 (대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 2) 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반 사실을 자인하는 내 용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 내 용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). 다. 인력 추가배치 가산기준 위반 여부 1) 관련 규정의 내용 구 노인장기요양보험법(2020. 12. 29. 법률 제17777호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 노인장기요양보험법’이라 한다) 제39조는 재가 및 시설 급여비용은 보건복지부장관이 정하여 고시하고(제1항), 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 위임하였고(제3항), 그 위임에 따른 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2020. 9. 29. 보건복지부령 제752호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 노인장기요양보험법 시행규칙’이라 한다) 제32조는 재가 및 시설급여비용의 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정하고, 이에 따라 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2018. 7. 1. 보건 복지부 고시 제2018-130호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 급여비용 산정고시’라 한다)는 재가급여 제공기준, 재가급여비용 및 산정기준 등에 관하여 구체적으로 규정하고 있다. 구 급여비용 산정고시에 의하면, 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 기관유형별 직종별 인력배치기준은 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 및 제24조에 따르는데(제48조), 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제1호에서는 이 사건 기관과 같은 재가노인복지시설의 경우 노인복지법 시행규칙 별표 9에 따른 시설 및 인력을 갖추어야 한다고 규정하고 있고, 이에 따른 구 노인복지법 시행규칙(2020. 12. 15. 보건복지부령 제768호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 노인복지법 시행규칙’이라 한다) 별표 9에 의하면 방문요양을 제공하는 기관의 경우 상근(1일 8시간, 월 20일 이 상 근무하는 것을 말한다)하는 시설장 1명을 두어야 하고(4. 인력기준 비고 제2항 나목), 구 급여비용 산정고시에 의하면 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 1인당 월 기준 근무시간은 공휴일, 근 로자의 날, 토요일을 제외한 매 근무가능일수마다 휴게시간을 제외하고 8시간이며(제48조, 제49조 제1항, 제50조 제1항, 제51조 제1항), 위 기준근무시간에 포함되는 시간은 실제 근로를 제공한 시간을 의미한다. 2) 판단 앞서 든 증거에 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사실 내지 사정을 종합하면, 이 사건 기관의 시설장으로 등록된 D은 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다고 봄이 상당하고, 따라서 이 사건 기관은 구급여비용 산정고시 제48조에서 정한 인력배치기준을 충족하지 못하여 위 고시 제54조 제1항에 따라 인력추가배치 가산을 받을 수 없으므로, 이 사건 기관이 조사대상 기간 동안 받은 장기요양급여비용 중 인력 추가배치 가산 부분을 환수한 것은 적법 하다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 가) 원고 및 D은 이 사건 현지조사 과정에서 ‘D이 근로계약서에서 정한 근무시간(9시부터 18시까지)과 달리 매일 9시부터 17까지 근무하였고, 주말, 공휴일은 근무하지 않았으므로, 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다’는 취지로 진술한 바 있다. 나) D은 이 사건 법정에 출석하여 ‘이 사건 현지조사 당시 주일(일요일)만 주말이라고 생각하여 주말에 근무하지 않았다고 진술한 것이고, 실제로는 토요일에 근무하였다’는 취지로 진술하였다. 그러나 이 사건 현지조사 과정에서 피고의 담당공무원이 “입사일부터 퇴사시까지 주5일 월요일부터 금요일까지 근무하셨고 토요일 일요일 공휴일은 근무하지 않으신 것이 맞으시나요?”라는 문자메시 지를 보내자 “네에 맞습니다”라는 답변을 한 점에 비추어 볼 때, D이 ‘주말’의 개념을 혼동하여 잘 못 진술한 것으로 보이지 않는 점, 원고 역시 D이 토요일에 근무하지 않았다고 진술한 점 등을 고려하면, 위 진술은 믿기 어렵다. 다) 법령과 그 위임에 따른 구 급여비용 산정고시가 장기요양급여기관의 인력배치기준과 해당 인력의 기준근무시간을 엄격히 정하고, 인력 추가배치 가산과 필요인력배치 가산 제도를 도입한 것은 궁극적으로 수급자에 대해 충실한 장기요양급여 서비스 제공을 보장하기 위한 것이다. 그렇다면 요양급여를 실행하는 인력의 충실한 서비스제공을 담보한다는 위와 같은 취지를 고려할 때, 실제로 종사자가 휴게시간 없이 연속으로 일하였다고 하더라도, 기준 근로시간을 충족하였는지 여부를 판 단할 때는 근로기준법 제54조에 의해 보장되는 최소한의 휴게시간(4시간에 30분, 8시간에 1시간) 은 제외하고 근무시간을 산정하는 것이 타당하다. 따라서 설령 D이 매일 9시부터 17시까지 휴게시 간 없이 연속으로 근무하였다 하더라도, 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였다고 봄이 타당하다. 라. 연속급여제공기준 위반 여부 1) 관련 규정의 내용 구 급여비용 산정고시에 의하면, 방문요양 급여비용은 1회 방문당 급여제공시간에 따라 아래 표와 같이 산정한다. ‘가-1’부터 ‘가-6’까지의 급여비용은 식사 도움, 외출시 동행 등이 필요한 경우 1일 3회까지 산정할 수 있다. 이 경우 방문 간격은 2시간 이상이어야 하며 방문간격이 2시간 미만인 경우 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한다(구 급여비용 산정고시 제19조 제1항). ‘가-7’, ‘가-8’의 급여비용은 1등급 또는 2등급자에 한하여 1일 1회 산정할 수 있으며, ‘가-1’부터 ‘가-6’과 같은 날에 산정할 수 없다(같은 조 제2항). 요양보호사는 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우 월 4일에 한하여 270분 이상 연속하여 방문요양급여를 제공할 수 있다(같은 조 제4항 전문). 이 경우 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 그 내용을 급여기록지 등에 기재하여야 하고(같은 조 제4항 후문), 급여비용은 2회로 분할하여 최초 270분에 대하여는 ‘가-8’의 금액을, 270분을 초과하는 나머지 시간에 대하여는 위 표에 따라 해당 급여비용을 산정한다(같은 조 제5항 제1호). 2) 판단 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 증인 K의 일부 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 기관에 서는 요양보호사들이 신장투석 치료를 받는 수급자의 가정을 방문하여 병원에 동행하고, 투석치료가 이루어지는 동안에는 병원 내 시설 또는 병원 근처에서 대기하면서 휴식 식사시간을 가지거나 수 급자의 요청에 따라 물 전달, 화장실 도움 등을 보조하며, 투석치료가 끝나면 다시 수급자들을 가정으로 데려다주는 형태로 이루어진 사실을 인정할 수 있다. 요양보호사들은 수급자의 투석치료가 이 루어지는 동안의 상황을 아래와 같이 설명하였다. 위 인정사실에 의하면, 이 사건 기관의 요양보호사들은 신장투석 치료를 받는 수급자의 가정을 방문하여 병원에 동행한 뒤, 투석치료 중에는 병원 내에서 혹은 병원 인근에서 주로 대기하면서 수급자의 요청에 응하여 가벼운 도움을 제공하다가 투석치료가 끝나면 다시 수급자가 가정으로 복귀하는 데에 동행하였다. 이처럼 요양보호사가 방문요양급여 수급자에게 병원동행 방문급여를 제공할 때 수급자가 신장 투석치료를 받는 동안 대기하는 시간으로 그 전후 방문급여의 제공이 별개의 것으로 평가되어 급여비용을 수회로 산정하기 위해서는 그 대기시간이 2시간 이상이어야 함은 물론, 대기시간 전후로 그 이전에 이루어진 방문요양급여와 투석치료를 마친 후 이루어지는 방문요양급여 사이에 연속성이 단절되어 대기 이후의 방문요양 급여제공은 새롭게 제공되는 독립된 급여제공이라고 평가할 수 있을 정도이어야 한다. 그런데 요양보호사가 신장 투석치료를 받는 수급자의 가정을 방문하여 병원까지 동행한 뒤, 수급자가 투석치료를 받기 시작할 때 의료진의 보호 아래 있는 동안 대기하였다가 투석치료가 끝날 즈음 에 수급자를 인계받아 가정 등으로 이동하는 데 동행하는 것은 일련의 과정이다. 또한 수급자가 투석치료를 받는 동안 요양보호사가 병원 구내 또는 인근에 대기하는 것은 특별한 사정이 발생할 때 필요한 보호자로서의 역할에 바로 대응하기 위한 것이거나 수급자가 투석치료를 마쳤을 때 바로 대응하기 위한 것이다. 따라서 수급자의 투석치료 중 요양보호사가 대기하는 것은 구체적인 방문급여의 행위가 없을 뿐 방문급여를 즉각 제공하기 위해 기다리는 것이므로 방문급여 제공의 단절이라고 볼 수 없다. 신장 투석치료 등 비교적 장시간 치료가 이루어지는 경우 대기시간 동안 식사 또는 휴식 등 온전히 자유로운 시간을 갖는 것이 통상 가능하더라도 위와 같이 요양보호사가 수급자의 보호자로서 병원에 동행하여 방문요양급여를 제공하는 특성을 고려하면 완전히 자유로운 시간으로서 방문요양급여의 제공이 단절되었다고 평가할 수 없다. 더욱이 이 사건 기관의 요양보호사들은 대기시 간 중 수급자들의 요청에 응하여 물 전달, 혈압 점검 등의 도움을 제공하기도 하였다. 따라서 수급자가 신장투석 치료를 받은 동안 요양보호사가 대기한 시간을 방문요양 급여를 제공하 지 아니한 시간으로서 방문간격에 해당한다고 볼 수 없다. 그럼에도 원고가 2시간 이상의 방문간격을 두고 2회 제공한 것에 관한 산정기준을 적용하여 급여비용을 청구 지급받은 것은, 관련 법령을 위반하여 장기요양급여비용을 지급받은 경우에 해당한다. 이 부분 처분사유는 인정되고 이와 전제 가 다른 원고의 주장은 이유 없다. 4. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 김순열(재판장) 김웅수 손지연

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