장기요양급여비용환수결정처분 취소

서울고등법원 제 7 행 정 부 판결 사건 2023누50792 장기요양급여비용환수결정처분 취소 원고,항소인 A 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2023. 6. 29. 선고 2021구합54538 판결 변론종결 2024. 4. 4. 판결선고 2024. 5. 2.

1. 제1심판결 중 아래에서 취소를 명하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2020. 11. 11. 원고에게 한 39,164,220 원의 장기요양급여비용 환수처분 중 29,215,140원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 소송총비용 중 3/4은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2020. 11. 11. 원고에게 한 39,164,220 원의 장기요양급여비용 환수처분 중 37,367,390원에 대한 부분을 취소한다.<각주1> 2. 항소취지 주문 제1항과 같다.

1. 이 법원의 심판범위 원고는 제1심에서 피고가 2020. 11. 11. 원고에게 한 39,164,220원의 장기요양급여 환수처분 (이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 중 인력추가배치 가산기준 위반에 관한 27,418,310원 부분과 연속급여제공기준 위반에 관한 9,949,080원 부분의 취소를 구하였다. 제1심법원은 원고의 청구를 기각하였고, 이에 원고는 이 사건 처분 중 연속급여 제공기준 위반에 관한 9,949,080원 부분(이하 ‘연속급여비용 관련 처분’이라 한다)에 대하여만 불복하여 항소하였으므로, 제1심판결 중 원고가 항소하지 않은 나머지 부분(이 사건 처분 중 인력추가배치 가산기준 위반에 관한 27,418,310원 부분)은 분리·확정되었다. 결국 이 법원의 심판범위는 이 사건 처분 중 연속급여비용 관련 처분에 관한 부분에 한정된다. 2. 처분의 경위 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결의 이유 제1항 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 약어를 포함하여 이를 그대로 인용한다. 3. 관계 법령 별지 기재와 같다. 4. 원고 주장의 요지 이 사건 처분사유 중 ‘연속급여제공기준 위반청구(부당코드 K07)’ 관련하여, 요양보호사들은 수급자가 신장투석 치료를 받기 위해 병원에 가는 것에 동행하는 내용의 방문요양 급여를 제공하여 왔 고 그러한 경우 요양보호사들은 수급자의 가정을 방문하여 병원에 동행함으로써 1차로 급여를 제공 하고, 투석치료가 진행되는 시간에는 병원 밖에서 2시간 가량 대기하였으며 치료가 끝나면 수급자를 가정까지 데리고 감으로써 2차로 급여를 제공하였다. 따라서 요양보호사들은 2시간 이상 방문 간격을 두고 방문요양 급여를 제공하였다. 5. 연속급여비용 관련 처분의 적법 여부 가. 관련 규정 1) 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시(2019. 12. 27. 보건복지부고시 제2019-309호로 개정되어 2020. 1. 1.부터 시행된 것, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)<각주2>에 의하면, 방문요양 급여비용은 1회 방문당 급여제공시간에 따라 아래 표와 같이 산정된다. 이 사건 고시는 급여 제공시간과 급여비용 액수가 정비례하지 않고 급여 제공시간이 증가할수록 시간당 급여비용이 감소하는 구조로 설정되었다. 2) 이 사건 고시는 1회 방문 당 산정할 수 있는 급여비용의 상한을 두고 있다. 장기 요양 1등급, 2등 급에 해당하는 수급자(‘가-1’에서 ‘가-8’까지 적용됨)에 대하여는 1회당 4시간(240분)을 초과하는 방문요양급여를 제공하여도 4시간을 제공하는 경우와 급여비용이 동일하고, 3등급, 4등급의 수급자(‘가-1’에서 ‘가-6’까지 적용됨)에 대하여는 1일 3시간(180분)을 초과하는 방문요양급여를 제공하여도 3시간을 제공하는 경우와 급여비용이 동일하다(제18조). 다만 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우에 월 4일에 한하여 270분 이상(1등급, 2등급 수급자의 경우) 또는 210분 이상(3등급, 4 등급 수급자의 경우) 제공에 대한 별도의 급여비용이 인정되는데, 이 경우에 해당하면 3등급이나 4 등급 수급자의 경우에는 위 표의 ‘가-7’이나 ‘가-8’에 따른 금액을 적용 받게 된다(제19조 제4항, 제5항). 3) 이러한 수가 체계에서는 방문요양급여 제공시간이 길어질수록 가산되는 시간당 급여비용이 적어 지므로 1회 방문하여 연속적인 장시간 급여를 제공하는 것보다 단시간 급여를 여러 차례 제공할 때 에 급여비용을 높게 산정 받을 수 있게 되므로, 요양기관 입장에서는 실제로는 하나의 급여인데도 이를 수회로 분할하여 급여비용을 청구하려는 유인이 생긴다. 한편, 수급자 입장에서는 불가피하게 하루에도 여러 차례의 방문요양급여를 받아야 할 필요가 있다. 이 사건 고시는 이러한 점들을 모두 고려하여, 동일 수급자에 대하여 급여비용을 1일 3회까지 산정할 수 있되, 이 경우 방문간격은 2시 간 이상이어야 하며 방문간격이 2시간 미만일 경우에는 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한 다고 규정하였다(제19조 제1항). 나. 판단 1) 갑 제11 내지 14호증, 19, 22, 23, 25호증, 을 제4호증의 각 기재, 제1심 증인 K의 증언 및 변 론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 이 사건 기관의 요양보호사들이 신장투석 치료를 받는 수급자의 가정을 방문하여 병원에 동행하며 제공한 방문요양급여와 투석치료가 끝난 후 수급자가 가정으로 복귀하는 데 동행하여 제공한 방문요양급여는 단절·분 리된 별개의 방문요양급여로 보는 것이 타당하다. 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 기관의 요양보호사들이 수급자들의 투석치료를 위하여 가정에서 출발한 이후부터 투석치료 후 다시 귀가한 때 까지 일련의 연속된 방문요양급여를 제공하였다고 보았으므로, 이 사건 처분 중 연속급여비용 관련 부분은 그 처분사유가 인정되지 않으므로 위법하다. 2) 외형상 하나의 행정처분이 가분성이 있거나 그 처분대상의 일부가 특정될 수 있다면 그 일부만을 취소할 수 있다(대법원 1995. 11. 16. 선고 95누8850 전원합의체 판결 등 참조). 이 사건 처분은 그 처분의 대상인 항목과 금액별로 일부분만 취소가 가능한 가분적 처분이고 이 사건 처분 중 나머지 부분은 앞서 본 바와 같이 분리·확정되었으므로 결국 이 사건 처분은 처분사유가 인정되는 부분에 관한 금액 29,215,140원을 초과하는 연속급여비용 관련 9,949,080원 부분만 취소함이 타당하다. (가) 투석치료(혈액투석)는 만성신부전 환자의 혈액에서 노폐물을 제거하는 일반적인 치료 방법으 로 전문적인 혈액투석장치를 갖춘 병원에서만 시행될 수 있고 대략 4시간이 소요된다. 이 사건 기관의 요양보호사들은 수급자들을 가정에 방문하여 투석치료가 시행되는 병원까지 동행하고, 투석치료가 끝나면 다시 수급자들을 가정으로 데려다주는 방문요양 급여제공을 하였다. 이 사건 기관의 요양보호사들이 투석치료가 진행되는 동안 병원 내부 또는 근처에 상주하고 있었던 것으로 보이기는 하나, 그 시간 동안 일련의 계속적 급여제공이 이루어졌다고 평가할 만한 수급자들에 대한 지원행 위가 있었던 것으로 보이지는 않는다. (나) 피고의 조사원이 작성한 이 사건 기관의 요양보호사 F, G, H, K(이하 ‘이 사건 요양보호사들’이라 한다)에 대한 각 전화문답서에는 아래 표 기재와 같은 취지의 내용이 포함되어 있기는 하다 (을 제4호증의 1 내지 4). 그러나 이 사건 요양보호사들은 소송계속 중 두 차례에 걸쳐 위 문답서와 배치되는 내용의 사실확인서를 제출하였고(갑 제11 내지 14호증, 19, 22, 23, 25호증), 요양보호사 K은 법정에 증인으로 출석하여 직접 위 문답서와 배치되는 증언을 하기도 하였다. 이에 더하여 위 문답서는 피고의 조사원들이 스스로 기재한 것이고 작성 당시 그 내용에 관하여 이 사건 요양보호사들의 확인을 받은 것도 아님을 고려하면, 위 문답서 기재 내용만으로 위 요양보호사들이 투석 시간 동안 각 수급자들에게 연속된 일련의 방문급여를 제공하였다고 인정하기는 부족하다. (다) 또한 위 문답서 기재 내용에 의하더라도 이 사건 요양보호사들은 수급자들이 투석 치료를 받는 동안 근처에서 치료가 끝나기를 기다리며 대기하고 있다가 일시적·간헐적으로 수급자에게 필요한 것이 있을 경우 몇 차례 이를 도와주었던 것에 불과하고, 매번의 투석치료마다 수급자를 위하여 대 기하면서 수급자에게 필요한 것을 제공하지는 않았다. 그렇다면 위 문답서 기재와 같이 이 사건 요양보호사들이 투석치료 대부분의 시간을 대기하다가 단지 몇 차례 수급자에게 필요한 물건을 가져 다주는 정도의 보조를 한 사실이 있다고 하여 투석치료 시간 전부를 연속된 방문요양급여 제공시간 에 포함시킬 수는 없다. (라) 이 사건 고시에서 별도 급여비용 산정을 위한 요건으로 ‘방문간격이 2시간 이상일 것’을 요구 하고 있는 것은 불필요하게 방문횟수만을 늘려 급여비용을 과다하게 지급받는 폐해를 방지하기 위 한 것이다. 그런데 투석치료를 위한 병원방문 시 제공되는 방문요양급여의 경우 투석치료 자체에 적지 않은 시간(4시간)이 소요되는 특수성으로 인하여, ① 치료를 위해 가정에서 병원까지의 이동을 위한 방문요양급여와 ② 치료 후 병원에서 가정까지의 이동을 위한 방문요양급여가 분리·단절될 수밖에 없다. 그렇다면 투석치료를 위하여 제공되는 방문요양급여에 관하여는 2회의 급여비용 청구를 당연히 예상할 수 있으므로(이와 달리 투석치료 중 요양보호사가 대기하는 것은 투석치료를 위 한 방문요양의 특성을 고려하더라도 당연히 예정된 것이라 보기 어렵다), 이를 허용하더라도 급여비용이 과다하게 지급되는 폐해가 발생할 염려는 없다. (마) 오히려 이 사건 고시를 피고 주장과 같이 해석하게 되면, 투석치료 기간 중 수급자들 근처에서 대기하지 않고 아무런 도움을 제공하지 않은 경우에는 2회의 급여비용 청구를 허용하면서도, 수급자들 근처에서 대기하며 필요할 경우 일시적으로나마 도움을 제공한 경우에는 1회의 급여비용만을 청구할 수 있다는 결론에 도달하게 되는바, 이는 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하고자 하는 노인장기요양보험법의 목적(제1조)과 도 부합하지 않는다. 6. 결론 그렇다면 이 사건 처분 중 연속급여비용 관련 처분에 관한 부분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이 유 있으므로 이를 인용하여야 한다. 제1심은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아 들여 제1심판결 중 해당 부분을 취소하고 이 사건 처분 중 29,215,140원을 초과하는 연속급여비용 관련 9,949,080원에 대한 부분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 구회근(재판장) 배상원 최다은

- 1 0 - 각주1: 원고는 소장과 항소장의 청구취지 및 항소취지 기재를 통하여 처분 전부의 취소를 구하고 있기는 하다. 그러나 원고 스스로 제1심에서 피고의 처분사유 중 서비스 일수, 횟수를 늘려 청구한 부분과 배상책임보험 미가 입기간 감산 없이 청구한 부분에 관하여는 다투지 않겠다고 밝힌 바 있고(2021. 11. 23. 준비서면 제18쪽), 이후 에도 위 처분사유에 관하여는 일체 다투지 않고 있으므로, 피고의 처분 중 원고가 실제로 취소를 구하는 부분은 37,367,390원(= 인력추가배치 가산기준 위반에 관한 27,418,310원 + 연속급여제공기준 위반에 관한 9,949,080 원)에 관한 부분에 한정된다. - 1 1 - 각주2: 이 사건 연속급여비용 관련 위반행위가 있은 2019. 1.부터 2020. 7.까지 시행되던 고시는 보건복지부고시 제2018-284호로 개정되어 2019. 1. 1.부터 시행된 것과 보건복지부고시 제2019-309호로 개정되어 2020. 1. 1.부터 시행된 것이 있는데 급여비용 액수 등 세부 내용에 일부 차이가 있기는 하나 산정방법 등 구조에 있어서 큰 차이가 없어 위반행위 종료일을 기준으로 2020. 1. 1.부터 시행된 고시를 기준으로 판단한다. - 1 2 -