장기요양급여비용 환수결청처분 취소

서울행정법원 제 1 부 판결 사건 2024구합52281 장기요양급여비용 환수결청처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 김준래, 박동준, 류태희 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 3. 28. 판결선고 2025. 4. 25.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2021. 5. 10. 원고에 대하여 한 24,835,830원의 장기요양급여비용 환수처분을 처분을 취 소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고: 시흥시에서 장기요양기관(시설급여)인 ‘B요양원’(이하 ‘이 사건 기관’이라 한다)을 개설 ㆍ운영한 사람 나. 피고의 2021. 5. 10.자 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 1) 근거규정: 구 노인장기요양보험법(2020. 3. 31. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것, 이하 같 다) 제43조 2) 처분사유(이하 아래 부당유형 중 원고가 이 사건에서 다투고 있는 ❷ 및 ❸에 관한 사유만을 ‘이 사건 각 처분사유’라 한다) 3) 내용: 장기요양급여비용 24,835,830원 환수결정 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 원고의 주장 요지 이 사건 처분은 아래와 같은 이유로 위법하므로 취소되어야 한다. ❶ 요양보호사 D는 2019년 7월, 8월, 10월, 11월에 월 기준근무시간을 충족하였고, 요양보호사 업무 내용에 포함되는 가사 및 일상생활 지원업무를 수행하였을 뿐이므로, 이 사건 기관은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법을 사용하지 않았다. ❷ 행정기본법 제14조 제3항 단서에 따라 이 사건에는 2023. 12. 29. 보건복지부 고시 제 2023-289호로 개정되어 2024. 1. 1. 시행된 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제54조 제1항(이하 ‘이 사건 개정 고시 규정’이라 한다)이 적용되어야 하는바, 설령 원고가 요양보호사 관련 인력배치기준을 위반하였다고 하더라도 다른 직종의 추가배치 가산액은 인정되 어야 한다. ❸ 설령 이 사건 개정 고시 규정이 이 사건에 직접 적용될 수 없다고 하더라도 그 개정 취지와 부당이득의 환수라는 이 사건 처분의 목적을 고려했을 때, 다른 직종의 추가배치 가산액은 인정되었어 야 함에도, 피고는 이를 고려하지 않은 채 기계적으로 이 사건 처분을 하였는바, 재량권을 일탈ㆍ남 용한 것이다. 4. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 이 사건 각 처분사유의 존부 1) 관련 법리 가) 항고소송에 있어서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장 하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다 할 것이다(대법원 1984. 7. 24. 선고 84누124 판결, 대법원 2011. 9. 8. 선고 2009두15005 판결 등 참조). 나) 법령의 규정이 특정 행정기관에 그 법령 내용의 구체적 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 그 권한 행사의 절차나 방법을 특정하고 있지 아니한 관계로 수임행정기관이 행정규칙인 고시의 형식으로 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정하고 있는 경우에는, 그 고시가 당해 법령의 위임 한계를 벗어나지 아니하는 한 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서 효력을 가 지는 것이다(대법원 2013. 4. 11. 선고 2012두2658 판결 등 참조). 2) 관련 규정 가) 구 노인장기요양보험법 제39조 제3항은 “재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.”라고 규정하고 있고, 그 위임에 따른 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2020. 9. 29. 보건복지부령 제752호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제32조는 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 정하되, 세부적인 산정기준은 보건복지부장관 이 정하여 고시하도록 위임하고 있다. 그 위임에 따른 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2018. 12. 26. 보건복지부고시 제2018-284호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 는 인력배치기준, 인력 추가배치 가산기준 등에 관하여 규정하고 있다. 이 사건 고시는 구 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항, 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조의 위임에 따라 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정한 행정규칙이므로 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다. 따라서 장기요양기관은 이 사건 고시에 따른 기준을 준수하여 장기요양급여비용을 청구하여야 한다. 나) 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호는 노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설은 노인복지법 시행규칙 별표 4에 따른 시설 및 인력을 갖추어야 한다고 정하고 있고, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준 중 ‘6. 직원의 배치기준’에 의하면, 입소자 2.1명당 1명(치매전담실은 2명당 1명)의 요양보호사를 두도록 정하고 있다. 이 사건 고시에 의하면, 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 기관유형별ㆍ직종별 인력배치기준은 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조에 따르고(제48조), 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원 1인당 월 기준 근무시간은 ‘해당 월에 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제 외한 근무가능일수 × 8시간’으로 하며(제49조 제1항), ‘근무인원 1인’으로 계산하기 위해서는 해당 직원은 휴게시간을 제외하고 제49조에 따른 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하 여야 한다(제51조 제1항 본문). 시설급여기관 등이 요양보호사, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리 (작업)치료사 직종에 대해 제48조의 인력배치기준을 초과하여 배치한 경우로서 일정한 기준을 충족한 경우 인력추가배치 가산이 인정되는데(제55조 제1항), 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 하고(제54조 제1항), 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우 인력배치기준 위반 감액이 적용되며(제63조, 제66조 제1항), 인력배치기준 위반 감액 이 적용되는 시설급여기관 등은 해당월에 제55조의 인력추가배치 가산을 적용하지 아니한다(제54조 제3항 본문). 3) 구체적 판단 을 제5 내지 16호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 기관에서 요양보호사로 근 무한 E(2019. 10. 4.부터 2019. 12. 11.까지 근무, 신고 근무기간 기준, 이하 같다), F(2019. 12. 18.부터 2020. 4. 30.까지), G(2019. 6. 5.부터 2020. 2. 29.까지), H(2019. 6. 10.부터 2019. 9. 30.까지), I(2019. 6. 3.부터 2019. 11. 30.까지)은 이 사건 기관에 대한 현지조사를 담당한 조사원에게 ‘원고의 어머니인 D는 직원관리 등을 하였을 뿐, 요양보호사로서의 고유업무(식 사보조, 목욕, 일상생활 보조 등)는 전혀 수행하지 않았다’는 취지로 진술한 사실이 인정된다. 위 요양보호사들의 각 진술이 상호 부합하고, 달리 그 각 진술이 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다고 볼 만한 특별한 사정은 찾아볼 수 없으며, 원고의 주장에 부합하는 듯한 각 사실확인서 (갑 제2 내지 11호증)는 이 사건 기관에 대한 현지조사 이후 원고의 요구에 따라 작성된 것으로, 앞 서 본 요양보호사들의 각 진술의 신빙성을 배척하는 근거로 삼기 부족하다. 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에서 말하는 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’이란 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐한 경우만을 의미하는 것은 아니고, 관련 법령에 의 하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 보아야 한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 취지 참조). D가 2019년 7월, 8월, 10월, 11월에 신고한 직종인 요양보호사로서의 고유업무를 전혀 수행하지 아니 하여 각 해당 월에 기준 근무시간을 충족하지 못하였고(D가 요양보호사로서의 고유업무를 전혀 수 행하지 아니한 이상 이 사건 고시 제51조 제2항이 적용될 여지가 없다), 그 결과 이 사건 기관은 2019년 7월, 8월, 10월의 경우에는 인력배치기준을 충족하지 못하게 되어 인력배치기준 위반 감액 이 적용되고, 인력추가배치 가산 또한 적용받을 수 없으며, 2019년 11월의 경우에는 요양보호사 추가배치 가산을 적용받을 수 없다. 그럼에도 원고는 급여비용을 감액 산정하지 아니하고 청구하여 지급받거나, 인력 추가배치 가산금을 청구하여 지급받았는바, 이 사건 각 처분사유를 인정할 수 있 다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나. 이 사건 개정 고시 규정의 적용 여부 1) 이 사건 개정 고시 규정은 단서에서 “다만, 제55조의 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관이 일부 직종의 인력배치기준을 충족하지 못한 경우 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 인력추가배치 가산은 인정한다.”라고 규정하고 있다. 2) ❶ 행정기본법에서는 ‘처분이란 행정청이 구체적 사실에 관하여 행하는 법 집행으로서 공권력의 행사 또는 그 거부와 이에 준하는 행정작용을 말한다’(제2조 제4호), ‘제재처분이란 법령등에 따른 의무를 위반하거나 이행하지 아니하였음을 이유로 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 말한다’(제2조 제5호 본문)고 하여 ‘처분’과 ‘제재처분’을 구별하여 규정하고 있는 점, ❷ 행정기본법 제14조 제3항 본문에서는 그 적용 대상을 ‘법령등을 위반한 행위의 성립과 이에 대한 제재처분’으로 명확히 규정하고 있는 점, ❸ 행정기본법 부칙<법률 제17979호, 2021. 3. 23.> 제2조에서는 ‘제14조 제3항 단서의 규정은 이 법 시행일 이후 제재처분에 관한 법령등이 변경된 경우 부터 적용한다.’고 하여 같은 법 제14조 제3항 단서에 관한 적용례를 규정하고 있고, 위 부칙 제2조의 표제도 “제재처분에 관한 법령등 변경에 관한 적용례”인 점 등을 고려하면, 행정기본법 제14조 제3항 단서의 적용 대상은 ‘처분’이 아닌 ‘제재처분’에 한정된다고 판단함이 타당하다. 여기에 ‘한 정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모한다’는 구 노인장기요양보험법의 입법 목적(같은 법 제1조 참조) 및 ‘장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’는 같은 법 제43조 제1항의 문언 등까지 아울러 고려하면, 이 사건 처분은 법령등을 위반한 행위에 대하여 가하여지는 제재조치가 아니라 지급요건을 충족하지 못하였음에도 잘못 지급된 돈을 원래대로 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분일 뿐이므로(제재처분에 관하여는 구 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호 등에서 따로 정하고 있다. 대법원 2024. 1. 11.자 2023두53270 판결로 확정된 서울고등법원 2023. 8. 25. 선고 2023누39191 판결 참조), 이 사건 처분에는 행정기본법 제14조 제3항 단서가 적용되지 아니한다고 판단함이 상당하다(대법원 2024. 2. 29.자 2023두59445 판결로 확정된 서울고등법원 2023. 11. 10. 선고 2023누46045 판결 참조). 따라서 달리 그 시행에 관한 경과규정이 없는 이 사건 개정 고시규정은 시행일인 2024. 1. 1.부터 적용된다고 할 것이므로, 이 사건 개정 고시 규정이 이 사건에도 적용되어야 한다는 취지의 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 다. 재량권의 일탈ㆍ남용 여부 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적으로 하는 구 노인장기요양보험법의 입법취지 및 같은 법 제43조 제1항 제4호의 규정 형식 및 내용에다가 이에 따른 부당이득 환수처분이 부당하게 장기요양급여비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복시키려는 취지로 보이는 점 등까지 보태어 보면, 위 규정에 따른 장기요양급여비용 환수처분은 그 징수여부나 범위를 피고가 임의로 결정할 수 없는 기속행위에 해당 한다고 할 것이므로, 이 사건 처분의 법적성격이 재량행위임을 전제로 한 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. 5. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 양상윤(재판장) 정한영 조약돌

- 1 0 - - 1 1 - - 1 2 -