장기요양급여비용환수결정취소

서울행정법원 2020. 1. 16. 선고 2019구합66569 판결 [장기요양급여비용환수결정취소] 서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2019구합66569 장기요양급여비용환수결정 취소 원고 주식회사 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고 국민건강보험공단 변론종결 2019. 11. 7. 판결선고 2020. 1. 16.

1. 피고가 2019. 5. 8. 원고에 대하여 한 7,302,420원의 장기요양급여비용 환수결정 중 2,493,600원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 서울 양천구 B, 5층에서 재가장기요양기관을 설치·운영하는 법인이다. 나. 양천구청장이 주관하고 피고가 조사인력을 지원하여 합동으로 2019. 1. 29.부터 2019. 2. 1.까지 원고의 장기요 양급여내역(2018. 3.부터 2018. 12.까지)에 대한 현지조사가 실시되었다. 다. 피고는 2019. 5. 8. 원고에게 아래와 같은 사유를 들어 노인장기요양보험법 제43조에 따라 과다 지급된 장기요양급여비용 합계 7,302,420원을 환수하는 결정을 하였다(이하 위 처분 중 가정방문 급여원칙 위반으로 인한 4,808,8 20원 부분에 한하여 '이 사건 처분'이라 한다). [인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재(각 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 수급자 D은 1989. 2.경 뇌동맥류 질환으로 뇌수술을 받았고, 그 후유증으로 1989. 11.경 뇌병변장애 1등급 판정을 받 았는바, 65세가 되기 전까지는 장애인활동지원에 관한 법률에 따른 장애인활동지원급여를 받으며 E장애인종합복지 관(이하 '장애인복지관'이라 한다)에서 매일 4~5시간 정도 재활운동을 하였는데, 2018. 1. 10. 65세가 된 후에는 노인장기요양보험법에 따라 장기요양등급 3등급 판정을 받아 매월 80시간 정도의 방문요양만 받을 수 있게 되었다. 그 러자 D은 기왕에 받아 온 재활운동과 재활 프로그램에 참여 하는 시간을 최대로 확보하기 위해 D의 집이 아니라 장애인복지관에서 원고가 제공하는 방문요양 서비스를 시작하고 종료하였다. 이와 같이 원고 소속 요양보호사 C가 장애인 복지관에서 수급자 D의 재활운동을 보조한 것은 가정방문급여의 일반 원칙 적용에서 제외되는 특별한 사유가 인정되는 경우에 해당한다. 따라서 원고가 가정방문 급여원칙과 관련하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 피고에게 급여비용을 청구하여 이를 지급받았다고 볼 수 없는바, 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 수급자 D(F생)은 1989. 2.경 뇌동맥류 질환의 발병으로 수술을 받았고 그 후유증으로 사지마비가 되어 1989. 11. 28. 뇌병변장애 1급 판정을 받은 장애인으로, 배우자인 남편은 73세의 암환자이다. 2) 수급자 D은 65세가 되기 전에는 월 198시간의 장애인 활동지원 서비스를 받아 매일 4~5시간씩 장애인복지관에서 운동을 해왔는데, 2018. 1. 10. 65세가 되자 장기요양등급 3등급의 장기요양보험 수급자로 전환되어 방문요양서 비스를 받게 되었다. 3) 원고 소속의 요양보호사 C는 2018. 3. 2.경부터 수급자 D에게 방문요양급여를 제공하였는데, 통상 오전 9시부터 12시까지는 수급자 D의 집에서 급여를 제공한 다음, 각자 장애인복지관으로 이동하여 다시 오후 2시부터 5시까지는 수급자 D이 장애인복지관에서 재활운동을 하는 것을 도와주는 방식으로 급여를 제공하였다. 4) 수급자 D은 장애인 콜택시를 이용하여 장애인복지관으로 혼자 이동하였고, 수급자 D이 장애인복지관에서 급여를 마친 다음, 원고 소속의 요양보호사가 수급자 D을 직접 귀가시켜 준 적은 없다. 5) 수급자 D은 2018. 4.경부터 2018. 11.경까지 매주 수요일(월 4회) 오전 10시부터 12시까지 요양보호사 C의 도움 하에 장애인복지관에서 가죽공예를 수강하였다. 6) 수급자 D은 2019. 3. 17. "장기요양보험 수급자로 전환됨에 따라 줄어든 요양서비스 시간을 조금 더 유용하게 쓰 고 싶어서 요양보호사에게 장애인복지관으로 출퇴근을 요청하였다. 요양보호사와 함께 이동할 경우 서비스 시간이 줄 어들게 되기에 조금이라도 더 운동하여 신체상태가 악화되는 것을 막고 싶어 최대한 주어진 시간을 잘 활용하려고 서 비스일정을 직접 짜서 원고에게 알려준 것이다."라는 취지의 의견서(갑 제4호증)를 작성·제출하였다. [인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관련 법리 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제23조 제1항 제1호 가목은 ' 방문요양은 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여'로 정의하고 있다. 이때 장기요양급여의 제공 기준·절차·방법·범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하는데(제23조 제1항, 제3항), 노인장기요양보험법 시행규칙 제12조 제1항은 '장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종 류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다'는 점을 장기요양급여 제공기준의 일반원칙으로 규정하면서 제32조 제1호에서 재가급여의 산정방법에 관하여 방문요양 및 방문간호는 방문당 제공시간을 기준으로 산정하되, 세부적인 산정기준은 보건복지부장 관이 정하여 고시하도록 하였다. 구 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(2019. 12. 27. 보건복지부고시 제2019-309호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다)는 급여제공의 일반원칙으로 "장기요양급여는 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선으로 제공한다."고 규정하면서(제2조 제1항), 가정방문급여의 일반원칙으로 "가정방문급여는 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)에서 제공하는 것을 원칙으로 하되, 다만, 수급자의 신체활동, 가사활동 또는 일상생활 지원과 직접적인 관련이 있는 병원동행, 식사준비를 위한 시장보기, 관공서 방문 등 특별한 사유가 있는 경우에는 가정이 아닌 곳에서도 급여를 제공할 수 있으나, 수급자의 여행(수련회, 나 들이 등) 또는 취미활동에 동행하는 것은 그러하지 아니하다."고 규정하고 있다(제15조 제1항). 그리고 이 사건 고시에 의하면, 방문요양급여는 신체활동지원(세면, 목욕, 식사도움, 체위변경 등), 인지활동지원, 정서지원, 가사 및 일상생활지원(취사, 청소, 세탁 등) 등을 포함하되, 가사 및 일상생활지원은 수급자 본인만을 위해 제공하여야 하며, 정서지원은 1회 방문당 최대 60분의 범위 내에서 제공하여야 한다(제17조 제1항, 제2항, 제3항). 한편, 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는 "피고는 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정 한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다." 고 규정하고 있는데, 여기서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란, 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요 하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 2) 구체적인 판단 가) 피고의 이 사건 처분사유는 원고 소속의 요양보호사 C가 이 사건 고시의 재가급여 제공기준의 일반원칙으로서 규정된 가정방문급여 원칙을 위반하였다는 것이다. 나) 살피건대, 앞서 본 바와 같이 이 사건 고시는 가정방문급여에 대하여 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공 간)을 방문하여 제공하여야 함을 원칙으로 규정하고 있는데, 수급자 D에 대하여 급여가 제공된 장애인복지관은 장애를 가진 사람들의 자립생활능력 향상을 위해 장애인인 주역주민 등에게 상시적으로 제공·개방된 장소이므로, 이를 수 급자의 가정집 등 사적인 공간이라고 해석할 수 없음은 분명하다. 다만, 구 노인장기요양보험법은 방문요양을 장기요양요원이 수급자의 '가정' 등'을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원'하는 장기요양급여'로 정의하고 있어, 급여제공'의 장소를 가정으로 한정하고 있지는 않다. 또한 이 사건 고시에서는 재가급여에 관하여 가정방문급여를 원칙으로 규정하면서도, 수급자의 병원동행, 식사준비를 위한 시장보기, 관공서 방문 등 특별한 사유가 있는 경우를 예외로 규정하였다. 이와 같은 관계 법령의 규정을 종합하여 보면, 방문요양급여를 제공하는 장소가 반드시 수급자의 가정으로 한정된다고 볼 수는 없고, 이 사건 고시에 규정된 특별한 사유로 인정되는 경우에는 가정 외의 장소에서도 방문요양급여를 제공할 수 있다고 봄이 상당하다. 물론 이러한 특별한 사정은 원칙에 대한 예외인 만큼 무한정 확장 해석하여 적용하여서는 안 되고, 구 노인장기요양보험법 제3조 제1항이 정한 '장기요양급여는 노인의 심신상태·생활환경과 노 인 및 그 가족의 욕구·선택을 종합적으로 고려하여 필요한 범위 안에서 적정하게 제공하여야 한다'는 장기요양급여 제공의 기본원칙과 이 사건 고시가 정한 '장기요양기관은 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 스스로 일상생활을 유지할 수 있도록 하는데 도움을 주는 방향으로 장기요양급여를 제공하여야 하며, 수급자의 재가급여 월 한도액 범위 내에서 급여제공 계획을 수립하여 비용효과적인 방법으로 제공하여야 한다'는 재가급여 제공기준의 일반원칙 등을 충 분히 고려하여 장기요양급여의 목적과 취지에 부합하는 방향으로 해석 및 적용하여야 할 것이다. 다) 이 사건 경우 앞에서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고 소속의 요양보호사 C가 수급자 D의 집이 아닌 장애인 복지관에서 위 수급자를 만나 물리치료 및 재활운동을 보조하는 방법으로 급여를 제공하게 된 것은 전적으로 위 수급자의 요청에 따른 것이었던 점, ② 위 수급자는 장애인 콜택시를 이용하여 집과 장애인복지관을 왕복하였으므로, 이동 과정에 특별히 어려움이 있었다거나 요양보호사의 도움이 필요하였다 고 보이지는 않는 점, ③ 오히려 요양보호사가 위 수급자의 집을 방문하여 그곳에서 장애인복지관까지 함께 이동하게 되면 급여제공시간에 이동시간이 포함되어 그만큼 위 수급자가 충분한 시간 동안 재활운동을 할 수 없게 되는 점, ④ 위 수급자는 혼자서는 사지를 사용하는 데 큰 어려움을 가지고 있는 장애인으로 가죽공예 등 일상생활 체험을 포함한 꾸준한 물리치료와 재활운동을 할 수 있도록 보조하는 것은 위 수급자의 일상생활 유지를 위해 필수적인 신체활동 지원에 해당한다고 보이는 점, ⑤ 위 요양보호사는 3시간이라는 급여제공시간 범위 내에서 최대한 위 수급자에게 필요한 내용의 급여를 제공한 것으로 보이는 점, ⑥ 더구나 요양보호사 C는 오전에 위 수급자의 가정에서 급여를 제공하고서 다시 같은 날 오후 장애인복지관에서 급여를 제공하게 된 경우에도, 장애인복지관으로 이동하는데 소요된 시간은 급여 시간에 포함시키지 아니하였는바, 위 요양보호사는 위 수급자의 구체적인 상태를 고려하여 수급자의 실질적인 필요에 맞추어 급여를 제공한 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 원고 소속의 요양보호사 C가 위 수급자에게 제공한 급여는 이 사건 고시 제15조 단서에서 특별한 사정으로 예시한 '수급자의 신체활동과 직접적인 관련이 있는 병원동행'에 준 하는 행위로서 위 수급자의 심신상태·생활환경과 위 수급자 및 그 가족의 욕구·선택을 종합적으로 고려하여 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 스스로 일상생활을 유지할 수 있도록 하는데 도움을 주는 방향으로 제공되었다고 봄 이 상당하다(이러한 상황에서 요양보호사가 반드시 활동 전후로 수급자의 가정집 등 수급자의 사적인 공간에 방문해 야만 장기요양급여비용을 지급받을 수 있다고 해석한다면 이는 수급자에게 비효율적이고 무익한 급여 방법을 선택할 수밖에 없게 만드는 것으로 수급자의 선택권을 지나치게 제한하는 것이고, 수급자의 일상생활 유지를 위한 활동을 실질적으로 저해하게 되어 노인장기요양보험법 및 관계 법령의 취지에도 부합하지 않는다). 라) 따라서 수급자 D의 재활운동을 위하여 위 수급자의 요청에 따라 장애인복지관에서 만나 수급자 D의 장애인복지관에서의 활동을 보조하는 방법으로 요양급여를 제공하였다는 사정은 가정방문급여의 일반원칙 적용에서 제외되는 특별한 사유가 인정되는 경우에 해당한다고 판단되는바, 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 피고에게 급여비용을 청구하여 이를 지급받았다고 볼 수 없으므로, 수급자 D에 관한 장기 요양급여비용을 환수하는 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 박양준(재판장) 박종환 추진석