요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2018. 9. 13. 선고 2017구합70786 판결 [요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2017구합70786 요양급여비용 환수 처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 김주성, 홍승표 피고 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 김준래 변론종결 2018. 7. 19. 판결선고 2018. 9. 13.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2017. 4. 21. 원고에게 한 요양급여비용 환수 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위와 내용 가. 원고는 의정부시 B에서 C정신병원(이하 '이 사건 정신병원')을 개설 · 운영하는 의사이다. 나. 피고는 2017. 4. 25. 원고에게 「원고는 [별지 2] 표 '퇴원명령서 수령일'란 기재일에 의정부시장으로부터 '성명'란 기재 환자(이하 '이 사건 환자들')에 관한 퇴원명령서를 받았음에도(이하 '이 사건 퇴원명령'), 이 사건 정신병원에 이 사건 환자들을 계속 입원시키고 피고에게 그들에 관하여 위 표 '보험급여 부정수급 기간'란 기재 기간에 관한 '보험급여 부정수급액'란 기재 요양급여비용을 청구하여 지급받음으로써 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 피고로부터 합계 4 4,791,660원의 요양급여비용을 지급받았다」라는 이유로 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 44,791,660원의 요양급여비용 환수 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 5~7, 22호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 관련 법령 [별지 1] 관련 법령 기재와 같다. 나. 처분사유의 인정 여부 1) 원고 주장의 요지 원고가 [별지 2] 표 '퇴원명령서 수령일'란 기재 일에 의정부시장으로부터 이 사건 환자들에 관한 퇴원명령서를 받았음에도, 이 사건 정신병원에 이 사건 환자들을 계속 입원시키고 피고에게 그들에 관하여 위 표 '보험급여 부정수급 기간' 란 기재 기간에 관한 '보험급여 부정수급액'란 기재 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 사실이다. 그러나 의료인이 원고처럼 환자들에게 필요한 진료를 하였음에도 피고가 관련 요양급여비용을 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 환수하기 위해서는, 의사와 환자 사이의 진료계약이 효력규정 등에 위배되어 무효가 되어야 한다. 그 런데 이 사건 퇴원명령은 원고에게 이 사건 환자들을 퇴원시킬 의무만을 부과할 뿐, 그 자체로 원고와 이 사건 환자들 사이의 진료계약을 무효화 하는 효과가 없다. 또 원고가 이 사건 퇴원명령을 불이행함으로써 구 정신보건법(2016. 5. 29. 법률 제14224호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제24조 제4항을 위반하였으나, 그에 따른 행정상 · 형사상 제재는 별론으로 하고, 그 위반만으로 원고와 이 사건 환자들 사이 진료계약의 효력이 무효로 되지 않는다. 따라서 원고가 위와 같은 방법으로 피고로부터 요양급여비용을 지급받은 것은 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 ' 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우'에 해당하지 않는다. 2) 판단 가) 국민건강보험법 제57조 제1항에서 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'라 함은 요양기 관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포 함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 나) 구 정신보건법은 정신질환의 예방과 정신질환자의 의료 및 사회복귀에 관하여 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 정신건강 증진에 이바지함을 목적으로 마련된 법률로서(제1조) 정신질환자를 신속 · 적정하게 치료하고 정신질환자 본인과 사회의 안전을 지키면서도 정신질환자의 신체의 자유나 거주 · 이전의 자유 등에 대한 제한을 최소화하기 위하여 정신질환자의 정신의료기관 등 입원 경로를 자의입원(제23조), 보호의무자에 의한 입원(제24조), 시장 · 군수 · 구 청장에 의한 입원(제25조), 응급입원(제26조)으로 엄격하게 구분하여 정신질환자의 입원 및 퇴원 요건을 정하고 있다. 그 중 보호의무자에 의한 입원의 경우 정신의료기관의 장은 정신질환자의 보호의무자 2인의 동의가 있고 정신건강의학과 전문의가 입원이 필요하다고 판단한 경우에 한하여 6개월 이내의 기간 당해 정신질환자를 입원시킬 수 있고, 다 만 6개월이 지난 후에도 계속하여 입원 등의 치료가 필요하다는 정신건강의학과 전문의의 진단이 있고 보호의무자가 입원동의서를 제출한 때에는 6개월마다 시장 등에게 계속 입원 등의 치료에 대한 심사를 청구하여야 하며, 그 심사 결과에 따라 퇴원명령을 받은 때에는 당해 환자를 즉시 퇴원시켜야 한다(제24조 제1항, 제3항, 제4항). 다) 구 정신보건법의 입법목적, 정신질환자의 입원 및 퇴원 요건을 엄격하게 규정한 취지, 보호의무자에 의한 입원에 관한 규정 내용 등을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 이유로 '정신의료기관의 장이 시장 등으로부터 퇴원명령을 받았음에도 해당 정신질환자를 계속 입원시키고 피고에게 그들에 관한 요양급여비용을 청구하여 지급받는 행위'는 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받은 것으로서 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당한다고 봄이 타당하다. ① 정신의료기관의 장은 6개월을 초과하여 정신질환자를 입원시킬 경우 최초 입원일로부터 6개월이 경과하기 전에 전문의 진단, 보호의무자 동의, 심사청구 등의 절차를 모두 마쳐야 하고, 6개월이 경과하였음에도 그 절차를 마치지 못 한 경우나 심사 결과 시장 등으로부터 퇴원명령을 받은 경우에는 입원 중인 정신질환자를 즉시 퇴원시켜야 하며, 그를 퇴원시키지 않고 계속 입원시키는 경우에는 해당 정신질환자의 신체의 자유나 거주 · 이전의 자유 등을 심각하게 침해 하는 위법한 감금행위로서 불법행위를 구성한다(대법원 2009. 1. 15. 선고 2006다19832 판결 참조). ② 구 정신보건법은 정신질환자의 정신의료기관 등 입원 경로를 엄격하게 구분하여 그 입원 및 퇴원 요건을 정하고 있 다. 그 입법 취지에 비추어 보면, 정신의료기관의 장은, 입원 진료의 의학적 필요성 유무와 관계없이, 구 정신보건법이 정한 입원 경로별 입원 요건을 갖추지 못한 환자를 임의로 정신의료기관에 입원시켜 진료할 수 없다. ③ 퇴원명령에 반하는 계속입원 진료행위는 정신질환자에 대한 위법한 감금행위이거나 그에 수반하여 이루어진 행위 일 뿐만 아니라, 애초에 입원 진료를 할 수 없는 정신질환자에 대한 입원 진료행위로서 그 자체로 위법하므로, 이를 해당 정신질환자에게 제공된 적법한 요양급여로 볼 수 없다. 라) 따라서 원고의 위 주장은 받아들일 수 없고, 이 사건 처분사유는 정당하다. 다. 이 사건 퇴원명령의 하자 승계 여부 1) 원고 주장의 요지 이 사건 퇴원명령은 당해 정신질환자에 대한 실질적인 의학적 관찰과 판단 없이 형식적인 서류 심사만을 통해 이루어 져 위법하고, 그 하자가 중대 · 명백하여 무효이다. 이 사건 퇴원명령의 위와 같은 하자는 이 사건 처분에 승계되므로, 이 사건 처분은 위법하다. 2) 판단 가) 선행행위와 후행행위가 서로 독립하여 각각 별개의 법률효과를 목적으로 하는 때에는 선행행위의 하자가 중대하 고 명백하여 당연무효인 경우를 제외하고는 선행행위의 하자를 이유로 후행행위의 효력을 다툴 수 없다(대법원 2000. 9. 5. 선고 99두9889 판결). 나) 이 사건 퇴원명령은 의정부시장이 이 사건 환자들의 계속 입원 여부를 심사하여 그의 퇴원을 명하는 것이고, 이 사건 처분은 피고가 이 사건 환자들에 관한 요양급여비용을 환수하는 것이므로, 그 절차, 내용, 효과 등의 면에서 전혀 별개의 독립된 처분이다. 그런데 원고의 주장과 같이 설령 이 사건 퇴원명령이 서류 심사만을 통해 이루어졌다고 하더라도, 이 사건 퇴원명령이 위법하다고 단정할 수 없고 그 하자가 중대하다거나 명백하다고 보기도 어렵다. 다) 따라서 이 사건 퇴원명령이 무효임을 전제로 한 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다. 라. 소결론 이 사건 처분은 원고가 주장하는 위법사유가 없고 적법하다. 3. 결론 이 사건 청구는 받아들일 수 없으므로 기각하여 주문과 같이 판결한다. 판사 김정중(재판장) 김나경 홍승모