요양급여비용환수결정취소청구의소

부산고등법원 2018. 1. 17. 선고 2017누23803 판결 [요양급여비용환수결정취소청구의소] 부산고등법원 제 2 행 정 부 판결 사건 2017누23803 요양급여비용환수결정취소 청구의 소 원고,항소인 1. A조합 2. B 소송대리인 법무법인(유한) 동인 담당변호사 이정호 피고,피항소인 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 임채호 제1심판결 부산지방법원 2017. 9. 21. 선고 2015구합24360 판결 변론종결 2017. 12. 13. 판결선고 2018. 1. 17.

1. 원고들의 항소를 모두 기각한다. 2. 항소비용은 원고들이 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2015. 10. 7. 원고들에게 한 1,657,436,430원의 요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 제1심판결문 제3쪽 제16행의 '의료법'을 '구 의료법(2015. 1. 28. 법률 제13 017호로 개정되기 전의 것, 이하 '의료법'이라 한다)'으로, 제3쪽 제17행의 '국민건강보험법'을 '구 국민건강보험법(20 16. 2. 3. 법률 제14084호로 개정되기 전의 것, 이하 '국민건강보험법'이라 한다)'으로 고쳐 적고, 원고 B가 당심에서 보완하는 주장에 관하여 다음과 같은 판단을 추가하는 이외에는 제1심판결의 이유란 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 추가하는 판단 가. 원고 B 주장의 요지 1) 국민건강보험법 제57조 제1항의 입법취지에 비추어 보면, 위 조항에 따라 보험급여 상당을 징수하기 위하여는 '민법상의 부당이득의 요건'과 함께 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이 모두 갖추어져야 한다. 그런데 원고 조합이 설립한 이 사건 병원에서는 의료인들이 적법한 진료행위를 하였다. 따라서 원고 조합이 지급받은 요양급여비용은 실제 적법하게 진행된 진료행위에 대한 대가로써 법률상 원인 없는 이득이라고 볼 수 없을 뿐만 아니라 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 받았다고 볼 수도 없다. 따라서 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 요양급여비용을 징수할 수 없다. 2) 국민건강보험법 제57조 제2항은 요양기관을 개설한 자에 대하여 징수금 환수의 요건으로 '의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 "대여받아" 의료기간을 개설·운영'할 것으로 한정한다. 그런데 원고 B는 원고 조합을 정상화시키는 과정에서 이 사건 병원을 개설하였을 뿐이지 이 사건 병원을 개설하는 과정에서 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받은 적이 없다. 따라서 원고 B는 국민건강보험법 제57조 제2항에서 정하는 요양기관 개설자에 해당하지 않는다. 3) 원고 B가 원고 조합의 설립에 관여하지 않았고, 조합 설립의 하자가 있는 점을 알지 못한 채 원고 조합을 인수하였 던 점에 비추어 보면, 요양급여비용 전부를 원고 B로부터 징수하는 것은 재량권의 일탈·남용에 해당한다. 나. 판단 1) 먼저, 국민건강보험법 제57조 제1항에서 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조). 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호는 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관 중의 하나인 의료기관을 '의료법에 의하여 개설된 의료기관'으로 한정하고 있다. 따라서 의료법 제33조 제2항을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 환자를 진료하는 등의 요양급여를 실시하였다 면 해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 아니하므로 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없고, 그에 위반하여 요양급여비용을 지급받은 때에는 그 요양급여비용 전부가 환수되 어야 할 부당이득금액에 해당한다(대법원 2012. 1. 27. 선고 2011두21669 판결 참조). 이 사건의 경우, 원고 조합 명의로 설립된 이 사건 병원은 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설된 의료기관으로서 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다. 그럼에도 이 사건 병원이 그에 위반하여 요양급여비용을 청구하여 지급받은 행위는 국민건강보험법 제57조 제1항에서 규정한 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우' 에 해당한다. 따라서 이와 달리 '의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설된 의료기관의 경우'<1>에도 의료인이 적법한 진료행위를 하 였으면, 민법상 부당이득이 성립하지 않는다거나 국민건강보험법 제57조 제1항의 속임수나 그 밖의 부당한 방법이 아니라는 취지의 원고 B의 첫 번째 주장은 받아들이지 않는다. 2) 의료법 제33조 제2항은 의료기관을 설립할 자격을 의사 또는 특별법에 의하여 설립된 비영리법인 등으로 한정하고, 소비자생활협동조합법 제5조는 조합은 조합원의 건강 개선을 위한 보건·의료사업을 할 수 있다고 규정한다. 한편 원고 B가 자신의 계산으로 이 사건 병원을 개설·운영하면서도 원고 조합의 명의를 이용하여 이 사건 병원을 개설한 사실은 앞서 본 바와 같다. 사정이 이러하다면 이 사건 병원은 의료기관을 개설할 수 없는 원고 B가 원고 조합의 명의를 빌려 개설·운영한 의료기관이라고 할 것이고, 따라서 원고 B는 제57조 제2항에서 정한 해당 요양기관을 개설한 자로 서 원고 조합과 연대하여 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 징수금을 납부할 의무가 있다. 원고 B의 이 부분 주장 도 받아들이지 않는다. 3) 앞서 본 사실과 증거들, 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 이 사건 환수처분은 부당하게 지 급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 것이어서 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수하는 것이 원칙인 것으로 보이는 점, 국민건강보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제·관리하여야 할 공익적 필요가 큰 점, 원고 B가 의료인 등 자격이 있는 사람만이 요양기관을 개설할 수 있음을 충 분히 잘 알고 있었을 것으로 보임에도 이 사건 병원을 개설한 점 등을 종합적으로 고려해 보면, 이 사건 환수처분에 재 량을 일탈·남용한 위법이 있다고 볼 수 없다. 이 부분 원고 B의 주장도 받아들이지 않는다. 3. 결론 그렇다면 제1심판결은 정당하므로 원고들의 항소를 모두 기각한다. 판사 손지호(재판장) 김종기 구자헌 1 원고 B가 항소이유로 들고 있는 서울고등법원 사례는 의료법 제33조 제8항의 '의료인은 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다'는 조항을 위반한 경우로 이 사건과 사안이 다르다.