요양급여비용환수결정취소

광주지방법원 판결 사건 2016구합11520 요양급여비용환수결정취소 원고 원고 1 조합 외 3인 (소송대리인 변호사 김동재) 피고 국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 전성주) 변론종결 2017. 6. 1.

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

피고가 2016. 3. 17. 원고들에게 한 각 요양급여비용 환수결정을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고 1 조합의 ○○○○병원 개설 원고 1 조합(이하 ‘원고 조합’이라고 한다)은 의료시설 및 의료기관의 설치 및 약국 운영 사업 등을 목적으로 하여 설립된 소비자생활협동조합으로, 2013. 9. 16. 광주광역시로부터 조합설립인가를 받아 2014. 12. 11. 광주 서구 (주소 생략)에 ○○○○병원을 개설하였다. 나. 원고 2, 원고 3, 원고 4에 대한 인·허가관련범죄 처분통보 광주지방검찰청 검사장은 2015. 12. 28. 피고에게 ‘이 사건 병원의 실제 운영자인 원고 2, 원고 3, 원고 4가 2015. 12. 24. 아래와 같은 의료법위반의 범죄사실로 기소되었다’는 내용의 인·허가관련범죄 처분통보를 하였다(이하 ‘이 사건 처분통보’라고 한다). <표0> 다. 피고의 이 사건 각 처분 피고는 이 사건 처분통보에 따라 ○○○○병원이 의료법 제33조 제2항의 개설기준에 위반하여 개설된 요양기관이라는 이유로, 2016. 2. 15. 원고들에게 ○○○○병원이 개설기간(2014. 12. 11. ~ 2015. 11. 25.까지) 중 지급받은 요양급여비용 1,127,296,770원을 국민건강보험법 제57조에 따라 환수할 예정이라는 통보를 하고, 2016. 3. 17. 원고들에게 위 환수예정통보와 같은 내용으로 요양급여비용 1,127,296,770원을 환수한다는 결정을 각 통보하였다(이하 ‘이 사건 각 처분’이라고 한다) [인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재(가지번호가 있는 것은 가 지번호 포함), 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 1) 원고 조합은 소비자생활협동조합법에 따라 적법하게 설립인가를 받은 소비자생활협동조합으로 서 ○○○○병원을 개설하였으므로, 의료법을 위반한 사실이 없다. 2) 행정절차법 제27조의2에서 ‘행정청은 처분을 할 때 당사자 등이 제출한 의견이 상당한 이유가 있다고 인정하는 경우에는 이를 반영하여야 한다.’고 규정하고 있으므로, 행정청은 당사자 등이 의견을 제출한 경우 이에 대하여 충분한 심의와 검토를 거쳐야 한다. 그런데 피고는 2016. 3. 14. 원고들이 제출한 ‘의견 제출서’를 우편으로 송달받고 30분도 지나지 않아 이에 대한 회신 결정을 전 자 발송하는 등 원고들의 의견에 대하여 충분한 심의와 검토를 거치지 않았고, 원고들에게 의견청취 및 청문 기회를 제공하지 않았다. 3) 피고는 본건과 유사한 사건에서 의료법위반죄가 확정된 이후에 비로소 요양급여비용환수처분을 한 선례가 있는 바, 이러한 선례에 비추어보면 이 사건 각 처분은 절차에 있어서 평등원칙, 자기구 속의 원칙을 위반하여 위법하다. 나. 관련 규정 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 광주지방검찰청 검사는 ‘원고 2, 원고 3, 원고 4가 이 사건 처분통보와 같이 의료법을 위반하였다’는 공소사실로 원고 2, 원고 3, 원고 4를 기소하였고(광주지방법원 2015고합458호), 광주지방법원은 위 공소사실을 유죄로 인정하여 2016. 8. 12. 원고 2, 원고 3, 원고 4에게 징역형 등을 선 고하였다. 2) 위 유죄판결은 광주고등법원 2016노342호로 항소되었으나, 2017. 1. 19. 항소가 기각되었고, 대법원 2017도2244호로 상고되었으나, 2017. 5. 17. 상고가 기각되어 그대로 확정되었다. [인정근거] 다툼이 없는 사실, 을 제6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 처분사유의 존재 여부 국민건강보험법 제57조 제1항에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임 에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두 3975 판결 참조). 그리고 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호는 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관 중의 하나인 의료기관을 ‘의료법에 의하여 개설된 의료기관’으로 한정하고 있다. 따라서 의료법 제33조 제2항을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 환자를 진료하는 등의 요양급여를 실시하였다면 해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관 에 해당되지 아니하므로 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없고, 그에 위반하여 요양급여비용을 지급받은 때에는 그 요양급여비용 전부가 환수되어야 할 부당이득금액에 해당한다(대법원 2012. 1. 27. 선고 2011두21669 판결 참조). 앞서 본 유죄 확정판결의 내용을 비롯하여 앞서 든 증거를 종합하면, 비의료인인 원고 2, 원고 3, 원고 4가 ○○○○병원을 실질적으로 개설하고 운영하였음에도 이를 합법적인 것으로 가장하기 위 해 형식적으로 원고 조합을 설립해 그 명의로 ○○○○병원을 개설하였음을 인정할 수 있다. 이처 럼 의료기관을 개설할 수 없는 원고 2, 원고 3, 원고 4가 형식적으로 원고 조합을 설립하여 그 명의로 개설한 ○○○○병원에서 요양급여비용을 청구하여 지급받는 행위는 국민건강보험법 제57조 제1항의 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우에 해당한다고 할 것이고, 피고는 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항에 따라 원고들에게 요양급여비용에 상당하는 금액을 납 부하게 할 수 있다고 보는 것이 타당하다. 따라서 이 사건 각 처분에는 국민건강보험법 제57조에서 정한 처분사유가 존재하므로, 처분사유가 존재하지 않는다는 원고의 주장은 받아들이지 않는다. 2) 행정절차법 위반 여부 살피건대, 원고들의 주장과 같은 사유만으로는 피고가 이 사건 처분을 하면서 충분한 심의와 검토를 거치지 않았다거나 원고들에게 의견청취와 청문 기회를 제공하지 않았다고 단정할 수 없고 피고는 ‘요양급여비용 환수처분은 수사기관의 수사결과에 따라 국민건강보험법 및 의료법 위반 등의 해당 규정에 의거 환수결정을 하고 있으므로, 환수 보류 요청을 받아들일 수 없다’고 답변하였는데 위 와 같은 피고의 답변은 원고들의 의견에 대하여 적정한 것으로 보이는 점 등에 비추어보면, 피고는 원고들이 제출한 의견에 대하여 충분히 검토를 거친 후에 적정한 답변을 한 것으로 보이므로, 이와 다른 전제에 선 원고들의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. 3) 평등원칙 및 행정의 자기구속원칙 위반 여부 행정의 자기구속원칙이란 행정관행이 성립된 경우 행정청은 특별한 사정이 없는 한 같은 사안에서 그 행정관행과 같은 결정을 해야 한다는 원칙을 말하므로, 이와 같은 원칙이 적용되기 위해서 행정청의 행정관행이 존재하여야 한다. 그런데 원고들의 주장과 같이 피고가 의료법위반으로 유죄 판결 이 확정된 이후에 요양급여비용환수처분을 한 사례가 있다는 것만으로 이와 같은 행정관행이 성립 되었다고 보기 부족하고(오히려 대부분의 사례들은 이 사건과 같이 형사판결이 확정되기 전에 요양급여비용환수처분이 이루어지는 것으로 보이고, 더구나 이 사건 변론종결 당시 원고 2, 원고 3, 원고 4에 대한 형사판결이 확정되었다), 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 위와 같은 행정관행이 존재하는 것을 전제로 하는 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. 3. 결론 원고들의 주장은 옳지 않아 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. [별지 생략] 판사 이정훈(재판장) 박병곤 허준기