장기요양급여비용환수결정처분취소

서울행정법원 2022. 5. 12. 선고 2021구합57377 판결 [장기요양급여비용환수결정처분취소] 서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2021구합57377 장기요양급여비용 환수결정처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 김준래, 안윤선 피고 국민건강보험공단 변론종결 2022. 2. 10. 판결선고 2022. 5. 12.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2021. 1. 5. 원고에게 한 16,606,000원의 장기요양급여비용 환수결정처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2009. 6. 4. 수원시 권선구 B에 있는 ‘C노인복지센터’(이하 ‘이 사건 기관’이라 한다)를 노인장기요양보험법 제31조에 따른 재가급여를 제공할 수 있는 장기요양기관으로 지정받은 후 현재까지 이 사건 기관을 운영하는 대표 자이다. 나. 피고는 2020. 10. 19.부터 같은 달 22.까지 이 사건 기관의 2020. 1.부터 같은 해 8.까지의 장기요양급여내역에 대한 현지조사를 실시하였다(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다). 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과를 바탕으로, 2020. 12. 30. 원고에게, ‘이 사건 기관 소속 사회복지사가 2020. 1.부터 같은 해 8.까지(2020. 5. 제외) 수급자 D의 급여제 공시간에 가정방문을 하지 않았음에도 방문한 것처럼 인력배치 가산 금액을 청구하여 지급받은 것은 인력 추가배치 가산기준을 위반한 청구이다’(이하 ‘이 사건 처분사유’라 한다)라는 이유로, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 따라 16,606,000원의 장기요양급여비용을 환수하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 처분사유의 부존재 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2020. 7. 7. 개정되기 전의 것, 보건복지부 고시 제2 019-309호, 그 외 조사대상기간에는 제2020-143호도 적용되나 이하 ‘이 사건 고시’라고만 한다) 제57조 제2항 제 1호(이하 ‘이 사건 예외규정’이라 한다)에서는 사회복지사등이 불가피한 사유로 수급자의 가정을 방문하지 못한 경우 가정방문급여 업무를 수행한 것으로 간주하는 규정을 두면서 ‘수급자의 사망, 입원 등의 사유로 가정 방문이 불가능한 경우(가.목)’와 ‘월 중에 급여제공을 종료한 경우(나.목)’를 들고 있는데, 이는 그 사유를 예시적으로 규정한 것이다. 20 20. 1.경은 위중한 코로나19 상황이었고, 1929년생으로서 매우 고령인 수급자 D이 외부인의 방문을 거부한 것은 이 사건 예외규정 가.목에 해당하거나 위 조항 각 목에 준하는 사유로서 이 사건 예외규정이 적용되는 ‘불가피한 사유로 수급자의 가정을 방문하지 못한 경우’에 해당한다. 피고가 이 사건 처분사유가 이 사건 예외규정이 적용되지 않는 경우 라고 판단한 것은 비례의 원칙에 반하여 재량권을 일탈·남용한 것이다. 2) 신뢰보호 원칙 위반 원고는 피고 측으로부터 수급자가 사회복지사의 방문을 거부하는 경우 ‘사회복지사 업무수행일지’를 상세히 기재해두 면 방문하지 않아도 된다는 답변을 듣고 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(피고 공고 제2019-2호) 제 17조 제1항에 따른 별지 제24호 서식을 이용하여 ‘방문불가 사유’를 기재하는 방식으로 업무를 처리 한 후 수급자 D에 대한 장기요양급여비용을 청구하였는바, 이는 피고의 공적인 견해 표명을 신뢰하여 이루어진 것이므로, 이 사건 처분은 신뢰보호 원칙에 반하여 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고는 2020. 10. 22. 이 사건 현지조사 당시 다음과 같은 내용이 기재된 확인서에 “확인 이상의 내용은 이상 없으 나 이에 관한 의견을 추후 제출하겠습니다.”라고 자필로 기재한 후 서명하였다. 2) 원고와 사회복지사 E은 이 사건 현지 조사 과정에서 피고 조사원에게 다음과 같이 답변하였다. 3) 피고 소속 직원으로 경인본부에서 근무한 H는 2019. 5.경 이 사건 기관에 장기 요양 모니터링 업무수행을 위해 방 문하였다가 원고로부터 ‘방문을 거절하는 수급자가 있는 경우 어떻게 해야 하냐’는 질문을 받았고, ‘방문불가사유를 기재하라’고 답변하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제2호증의 기재, 증인 H의 증언, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 처분사유의 존부 가) 관련 법리 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호는, 피고는 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으 로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하고 있다. 여기서 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’이란 장기요양기관이 급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거 나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 취지 참조). 나) 구체적 판단 노인장기요양보험법 제31조 제2항은 “장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다.”고 규정하고, 제23조 제3항은 “장기요양급여의 제공 기준·절차·방법·범위, 그 밖에 필 요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.”고 규정하고 있다. 제39조 제3항은 “재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.”고 규정하고, 그 위임에 따른 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조는 방문요양 및 방문간호의 경우 방문당 제공시간을 기준으로 급여비용을 산정하도록 정하면서 그 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하고 있다. 그 위임에 따른 이 사건 고시 제57조는 장기요양급여비용의 인력추가배치 가산을 위한 요건에 관하여, 방문요양급여를 포함하여 1가지 이상 가정방문급여를 제공하는 기관의 수급자수가 15명 이상이고, 사회복지사가 ‘가산을 적용받고자 하는 급여 종류의 모든 수 급자의 가정을 매월 1회 이상 급여제공 시간 중에 모든 수급자의 가정을 방문하여 적정 서비스 제공 여부를 확인하고 기록함’(제1호), ‘매월 수급자 욕구사정 및 수급자별 급여제공계획을 수립하고 기록함’(제2호)이라는 업무를 모두 수행 한 경우 가산한다는 내용을 원칙으로 규정하면서(이하 ‘이 사건 가산기준’이라 한다), ‘수급자의 사망, 입원 등의 사유로 가정 방문이 불가능한 경우(가.목)’, ‘월 중에 급여제공을 종료한 경우(나.목)’의 불가피한 사유로 수급자의 가정을 방문하지 못한 경우에는 이 사건 가산기준에서 정한 업무를 수행한 것으로 간주하는 이 사건 예외규정을 두고 있다. 이 사건 기관 소속 사회복지사가 이 사건 처분사유와 같이 수급자 D의 가정에 실제로 방문하지 아니하고도 피고에게 이 사건 가산규정을 적용한 장기요양급여비용을 청구하여 지급받은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 이 사건 고시는 노인장기요양보험법, 같은 법 시행규칙의 순차적 위임에 따라 그 내용이 될 사항을 구체적으로 정한 행정규칙으 로서 상위 법령과 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가지므로, 이 사건 처분사유의 경우 이 사건 예외규정이 적용될 수 없다면 원고가 이 사건 가산기준을 적용하여 청구·지급받은 장기요양급여비용은 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’으로 인하여 지급받은 것에 해당한다. 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정을 종합하면, 이 사건 처분사유에는 이 사건 예외규정이 적용될 수 없으므로, 원고는 이 사건 고시 제57조 제1항 제1호의 요건을 충족하지 못하여 인력 추가배치 가산을 적용받을 수 없다. 이 부분 원고의 주장은 이유 없다. ① 이 사건 고시에서 인력배치기준을 정한 것은 각 업무 분야에 필요한 전문종사자를 배치함으로써 수급자에게 적정하 고 적합한 양질의 서비스가 제공되도록 하기 위한 취지이다. 이 사건 가산기준을 비롯하여 특정 종사자 인력을 추가 배 치하였을 때 급여비용을 가산하는 제도는, 해당 시설에 추가 배치 인력을 고용할 유인을 제공하여 수급자들에게 보다 향상된 장기요양급여가 제공될 것을 도모하기 위한 것이므로, 이 사건 가산기준에서 정한 요건을 충족한 경우에만 가 산청구를 할 수 있다고 보아야 하고, 같은 취지에서 이 사건 예외규정에서 정하고 있는 각 목의 사유는 수급자의 가정 방문이 불가능한 경우를 한정적으로 열거한 것이라고 봄이 타당하다. ‘코로나19로 인한 수급자 D의 거부’를 이 사건 고시 제57조 제2항 제1호 각 목의 사유에 준하는 ‘불가피한 사유로 수급자의 가정을 방문하지 못한 경우’라는 취지의 원고 주장은 이와 달리 위 각 목의 사유가 예시적 규정이라는 것을 전제로 하고 있으므로, 받아들일 수 없다. ② 이 사건 고시 제57조 제2항 제1호 가.목에서는 ‘수급자의 사망, 입원 등의 사유로 가정 방문이 불가능한 경우’ 이 사건 가산기준을 충족한 것으로 볼 수 있다고 규정하고 있다. 이 사건 가산기준 및 예외규정의 취지에 비추어 볼 때, 여기에서 ‘수급자의 사망, 입원 등의 사유’는 수급자의 부재로 인하여 사회복지사등이 수급자의 가정에 방문하는 것이 객관적·물리적으로 불가능한 경우로 엄격하게 제한 해석하는 것이 타당하다. 살피건대,사회복지사 E은 이 사건 처분사유 기간인 2020. 1.부터 2020. 8.까지 기간 중인 2020. 5. 6. 수급자 D의 급여제공시간에 가정 방문을 한 사실이 있 고, 위 시기와 이 사건 처분사유 기간 중 실제로 수급자 D의 가정에 방문하지 아니한 다른 기간과 사이에 객관적 사정 변경이 존재하지 않는 것으로 보여 이 사건 처분사유 기간에 수급자의 가정 방문이 불가능하였다고 보기 어려운 점, 위 항목의 경우 원칙적으로 갑작스러운 수급자의 사망 또는 입원이 발생한 해당 월에만 예외적으로 가산기준의 적용을 허용하고 그 이후에는 재가급여가 종료되는 등의 방식으로 처리되어 실제 가정을 방문하지 아니하고 가산기준을 적용받는 것은 1월에 그치게 되는 반면, 이 사건 처분사유 기간은 약 8개월에 달하여(제외되는 2020. 5.을 제외하더라도 7개월이다) 장기간인데, 이 사건 예외규정에서 이와 같은 장기간의 수급자 가정 미방문에도 불구하고 이 사건 가산기준에 따른 장기요양급여비용 산정을 허용한다고 보기 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분사유가 이 사건 고시 제57조 제2항 제1호 가. 목에서 정한 경우에 해당한다고 볼 수도 없다. 또한 이 사건 처분사유가 이 사건 예외규정의 적용 대상인지 여부를 판단하는 것은 노인장기요양보험법, 같은 법 시행규칙, 이 사건 고시의 제반 규정 등에 따라 결정되는 것일 뿐 피고의 재량 행사 여부에 따라 적용 여부가 달라지지 않 으므로, 이 사건 처분사유에 이 사건 예외규정을 적용하지 않은 것이 비례의 원칙에 반하거나 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 볼 수 없다. 다) 소결론 이 사건 처분사유가 부존재한다는 취지의 원고 주장은 이유 없다. 2) 신뢰보호의 원칙 위반 가) 관련 법리 일반적으로 행정상의 법률관계에 있어서 행정청의 행위에 대하여 신뢰보호의 원칙이 적용되기 위하여는, 첫째 행정청 이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 하여야 하고, 둘째 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데에 대하여 그 개인에게 귀책사유가 없어야 하며, 셋째 그 개인이 그 견해표명을 신뢰하고 이에 어떠한 행위를 하였어 야 하고, 넷째 행정청이 위 견해표명에 반하는 처분을 함으로써 그 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과가 초래되어야 하며, 이러한 요건을 충족할 때에는 행정청의 처분은 신뢰보호의 원칙에 반하는 행위로서 위법하게 된다고 할 것이고, 또한 위 요건의 하나인 행정청의 공적 견해표명이 있었는지의 여부를 판단하는 데 있어 반드시 행정조직상의 형식적인 권한분장에 구애될 것은 아니고 담당자의 조직상의 지위와 임무, 당해 언동을 하게 된 구체적인 경위 및 그에 대한 상대방의 신뢰가능성에 비추어 실질에 의하여 판단하여야 한다(대법원 1997. 9. 12. 선고 96누18380 판결 참조). 나) 구체적 판단 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정을 위 법리에 비추어 살피건대, 피고 소속 직원으로 경인본부에서 근무한 H가 이 사건 기관에 대한 모니터링 과정에서 원고로부터 ‘방문을 거부하는 수급자’의 처리 방안에 대한 질문을 받고 ‘방문불가사유를 기재하라’는 취지의 답변을 한 것만으로는 ‘방문불가사유를 기재하면 실제로 수급자의 가정에 방문하지 않아도 이 사건 가산기준상의 수급자 가정 방문 요건을 충족한 것으로 본다’는 공적 견해표명이 있었다고 인정하기 어렵고, 달리 이에 관하여 피고가 공적 견해표명을 하였다고 인정할 자료가 없다. 이 부분 원고의 주장은 더 나아가 판단할 필요 없이 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이상훈(재판장) 김정웅 이아영