요양급여 감액 조정 처분 취소

2019.06.20 판결문 서 울 행 정 법 원 제 판 1 3 부 결 사 건 2016구합8517 요양급여감액조정처분 취소 원 고 A 소송대리인 담당변호사 피 고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변 론 종 결 2019. 5. 9. 판 결 선 고 2019. 6. 20.

피고가 원고에게 한 별지 목록 제2항, 제7항 기재 각 요양급여비용에 관한 감액조정 처분을 취소한다. 원고의 각 나머지 청구를 기각한다. 소송비용 중 3/4은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

피고가 원고에게 한 별지 목록 기재 요양급여비용에 관한 감액조정처분을 각 취소한다.

이 사건 각 처분의 경위 가. 원고는 에서 B 을 운영하는 자이고, 피고 는 국민건강보험법상의 요양급여를 심사하고 적정성을 평가하는 법인이다. 나. ①1) C , ② D , ⑤ E , ⑥ F , ⑨ G 은 ‘신경뿌리병증을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 등’( D 외 환자) 또는 ‘추간판전위 등’( D ) 상병으 로 B 에 입원하였고, 원고는 위 환자들에게 요추간판제거술 등을 실시하 였다. ③ H , ④ I , ⑦ J , ⑧ K 은 ‘척추전방전위증 등’ 상병으로 B 에 입원하였고, 원고는 위 환자들에게 요추후방고정술 등을 실시하였다. 이하 위 9명의 환자를 가리켜 ‘이 사건 환자들’이라 하고, 이 사건 환자들이 받은 수술 을 가리켜 ‘이 사건 수술들’이라 한다. 이 사건 환자들의 초진일, 입원일, 수술일은 다음 표 기재와 같다. 별지 목록 기재 번호 (이하 ‘번호’라 한다) 성명 초진일 입원일 수술일 ① C 2012. 10. 29. 2012. 10. 30. ② D 2013. 4. 8. 2013. 4. 10. ⑤ E 2013. 3. 27. 2013. 4. 8. 2013. 4. 9. ⑥ F 2012. 12. 10. 2012. 12. 11. 1) 별지 목록 기재 번호를 의미한다. 이 판결문에서 개별 환자들을 특정하기 위한 원문자 번호는 별지 목록 기재 번호를 의미한다. 별지 목록 기재 번호 (이하 ‘번호’라 한다) 성명 초진일 입원일 수술일 ⑨ G 2013. 10. 7. 2013. 10. 8. ③ H 2012. 11. 12. 2012. 11. 14. ④ I 2013. 4. 2. 2013. 4. 9. 2013. 4. 10. ⑦ J 2013. 4. 17. 2013. 7. 2. 2013. 7. 3. ⑧ K 2013. 7. 8. 2013. 7. 10. 2013. 7. 11. 번호 성명 청구내역 ① C 관혈적 추간판제거술(척추후궁절제술 포함)-요추(N1493) 1×1×1 척추 및 척수수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류(N0051006) 1×1×1 마취료 ② D 상동 ⑤ E 상동 ⑥ F 상동 ⑨ G 상동 ③ H 관혈적 추간판제거술(척추후궁절제술 포함)-요추(N1493) 1×1×1 척추고정술[기기·기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를 이용한 추체간 유합술(N2470) 1×0.5×1 R90 SPACER 전규격(F0101072) 1×2×1 CD HORIZON M8(M10) SCREW SET 전규격(F0018202) 1×4×1 CD HORIZON SMOOTH RODS 전규격(F0016172) 1×2×1 척추 및 척수수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류(N0051006) 1×1×1 마취료 등 ④ I 상동 ⑦ J 관혈적 추간판제거술(척추후궁절제술 포함)-요추(N1493) 1×1×1 척추고정술[기기·기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를 이용한 추체간 유합술(N2470) 1×0.5×1 MOSS-MIAMI ROD 전규격(F0016708) 1×2×1 MOSS-MIAMI SCREW SET 전규격(F0018008) 1×4×1 R90 SPACER 전규격(F0101072) 1×2×1 POLYBONE 10CC(C0418039) 1×1×1 척추 및 척수수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류(N0051006) 1×1×1 마취료 등 다. 원고는 피고에게 이 사건 수술들에 대한 요양급여비용의 심사청구를 하였으나, 피고는 ‘수술 전 적극적인 보존적 치료내역이 없다’는 이유로 별지 목록 기재 각 일자에 다음 표 기재 청구내역에 대한 별지 목록 기재 각 요양급여비용을 감액하는 처분을 하 였다(이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). 번호 성명 청구내역 ⑧ K 관혈적 추간판제거술(척추후궁절제술 포함)-요추(N1493) 1×1×1 척추고정술[기기·기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를 이용한 추체간 유합술(N2470) 1×0.5×1 PEEK CAGE 전규격(F0101001) 1×3×1 XIA SCREW SET 전규격(F0018032) 1×5×1 XIA ROD 전규격(F0016101) 1×2×1 척추 및 척수수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류(N0051006) 1×1×1 마취료 등 라. 이에 원고는 피고에게 이의신청을 하였으나 모두 기각되었고, 건강보험분쟁조정 위원회에 한 심판청구도 2016. 8. 2. 모두 기각되었다. [인정 근거] 갑 제1 내지 9호증, 을 제1호증(가지번호 포함, 이하 다른 서증에서도 가지번호를 특정하지 아니하는 한 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 당사자들의 주장 요지 원고의 주장 요지 원고는 다음과 같은 합리적인 이유로 수술 전 보존적 치료를 하지 아니한 것임 에도, 이를 이유로 요양급여비용을 감액한 이 사건 각 처분은 부당하다. 번호 이름 주장 내용 ① C 조기 수술이 필요했다. ② D 추간판절제술 등 과거력이 있는 자이다. 재발성 디스크 탈출로 인하여 신경차 단술을 시행하였음에도 주사 후 30시간 후에 통증이 증가하는 등 일상생활이 어려울 정도의 증상이 있었다. ⑤ E 관련 상병으로 2012. 5.경 3회, 2013. 3.경 2회 등 진료를 받은 내역이 있는 자로서, 2013. 3. 28. 신경차단술 등을 받기도 하였다. 우측 엉덩이 및 허벅지 등의 통증으로 인해 절뚝이면서 걷는 등 일상생활에 어려움을 겪었다. ⑥ F 허리통증 및 신경 압박으로 인한 방사통 소견으로 응급수술을 시행하였다. 무 거운 물건을 드는 직업에 종사하면서 계속하여 약국을 통한 약물치료 및 자 가치료를 해오던 자로서 1분 정도만 걸을 수 있었다. 번호 이름 주장 내용 ⑦ G 2008년경 L 에서 요추 3, 4번을 수술한 전력이 있다. 이 사건 병원에 입원하기 수개월 전부터 허리통증 등의 증상으로 인하여 물리치료를 받았으 나 증상이 오히려 악화되어 L 에서 MRI, CT 촬영을 하였고, 수술을 권유받았으나, 약물치료를 하다가 증상이 계속 악화돼 누워서 잠을 자는 것 조차 힘들고 10분을 걷기가 힘들어 이 사건 수술을 하였다. ③ H 2010년 전방전위증을 진단받고 2011년 진행되던 환자이다. 운동 등으로 통증 을 견뎌보려 했으나 신경 압박으로 인한 허리통증 등으로 일상생활이 어려울 정도의 극심한 통증이 있었다. ④ I 내원 당시 허리가 묵직하고 좌측 엉덩이 등에 마비감이 있었으며 발 및 발가 락 통증으로 인하여 보행이 불편하였다. 이미 다른 병원에 입원하여 보존요법을 시행하였었으나 오히려 통증이 악화되어 이 사건 수술에 이르렀다. ⑦ J 2013. 4. 17. 다른 병원에서 경추부 신경차단술 등, 2013. 5. 1. 하지 증상에 대한 요추부 신경차단술 등을 시행하였고, 2013. 5. 13. 파킨슨 증상으로 인하 여 M 신경과에서 경과 관찰을 하기도 하였다. 계속된 수술 및 치료 등 으로 인하여 일상생활이 곤란하였던 자이다. ⑧ K 2013. 1.경부터 왼쪽 발뒤꿈치 통증 등으로 인하여 30분 정도를 걷거나 서 있 기도 힘들어했다. 2013. 7.경 10분을 걷기도 힘들어했다. N 및 자애 외과 등에서 지속적인 물리치료 및 약물치료를 받았음에도 증상이 여전하여 수술에 이르게 되었다. 피고 주장의 요지 진료심사평가위원회가 심의를 거쳐 제시한 2009. 7. 27.자 결정 및 2008. 10. 6. 자 결정, 보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 따르면 이 사건 환자들에게는 이 사건 수술들 전 보존적 치료가 필요하였다. 그럼에도 원고는 타당한 이유 없이 수술 전 충분한 보존적 치료를 하지 아니하였는바, 요양급여비용을 감액한 이 사건 각 처분은 적법하다. 나. 관계 법령 등 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제 2항의 위임에 따라 보건복지부령인 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항은 “요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ”고 규정하고, 그 [별표 1]의 제1호 (다)목은 “요양급여는 경제적으로 비용효 과적인 방법으로 행하여야 한다.”라고 규정함으로써 요양급여 적용의 기본 원칙으로 정하면서, 같은 규칙 제5조 제2항은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 보건복지부장관이 고시하도록 규정하고 있다. ■ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 (이하 생략) 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개 정되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하 여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하 여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 그에 따라 제정된 ‘구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지 부고시 제2012-39호로 개정되고 보건복지부 고시 제2015-139호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여 세부사항’이라 한다)은 ‘척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기 준’에 대하여 다음과 같이 정하고 있다(을 제2호증). 1. 고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유합술은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상 증상의 호전이 없는 다음의 경우에 인정함. 가. 적응증 (1) 척추전방전위증 [ ( 2 ) - ( 3 ) 생 략 ] (4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 ① MRI 상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되 고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우 ② 분절 간 불안정성이 확인된 경우 국민건강보험법 제47조 제7항의 위임에 따라 구 국민건강보험법 시행규칙(2016. 7. 27. 보건복지부령 제421호로 개정되기 전의 것) 제20조 제4항은 심사ㆍ지급에 관한 사항을 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 규정하였고, 그 위임을 받은 구 요양급여 비용 심사ㆍ지급업무 처리기준(2015. 8. 11. 보건복지부고시 제2015-143호로 개정되기 전의 것) 제4조 제1항은, 피고가 요양급여비용 심사청구를 받으면 그 심사청구 내역에 대하여, 피고의 장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 규정하였다. ■ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양 급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사 청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다. ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. (이하 생략) ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차 에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ■ 구 국민건강보험법 시행규칙(2016. 7. 27. 보건복지부령 제421호로 개정되기 전의 것) 제20조(요양급여비용의 심사·지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조제2 항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시 한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다. (이하 생략) ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심 사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 구 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준(2015. 8. 11. 보건복지부고시 제2015-143호로 개정되기 전의 것) 제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원*은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 3. 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 기타 심사평가원의 원장이 법* 제59조*의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등 * 심사평가원: 건강보험심사평가원 * 법: 국민건강보험법 * 국민건강보험법은 2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되었는데, 개정 전 제59조는 ‘진료심 사평가위원회’ 관련 규정이고, 개정 후 제59조는 ‘수급권 보호’ 관련 규정이다. 이 부분 “법 제 59조”는 이를 반영하지 못한 것으로 보인다. 이 부분 “법 제59조”는 2015. 8. 11. “법 제66조”로 개정되었다. ■ 구 국민건강보험법(2011. 11. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 第59條(診療審査評價委員會) ① 審査評價院의 業務를 효율적으로 수행하기 위하여 審査評價院에 診療審査評價委員會(이 하 "審査委員會"라 한다)를 둔다. 그에 따라 피고의 장은 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 ‘척추수술 관련 급 여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위에 대하여’라는 심사기준을 2008. 10. 6. 제정하여 2011. 1. 31. 외부에 공개하였고, ‘관혈적 추간판제거술 시행시기에 대 하여’라는 심사기준을 2009. 7. 27. 제정하여 2011. 1. 31. 외부에 공개하였는데, 그 구 체적인 내용은 다음과 같다(을 제3호증). [척추수술 관련 급여기준 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위에 대하여] ■ 심의배경 척추수술과 관련된 급여기준상 일정 기간의 「적극적 보존적 치료」에 대해 명시하고 있 어, 적극적 보존적 치료의 범위 및 구체적 심사 방법 등에 대하여 심의함. ■ 심의내용 척추 시술에 관련된 인정기준에 명시된 일정 기간의 적극적인 보존적 치료에 대한 구체적 적용방법에 대하여 검토한바, 다음과 같이 적용토록 함. - 다 음 - 1) 적극적인 보존적 치료의 범위 - 의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료, 한방치료를 의미하며, 환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료 등은 적극적인 보존적 치료의 범주로 보지 아니함. - 다만, 골절 상병인 경우 골절에 대한 객관적인 진단 없이 시행된 보존적 치료 및 한방치 료는 인정하지 아니함. 적극적인 보존적 치료에 대한 기간의 시작 시점 증상이 시작된 시점과 악화된 시점이 다른 경우, 적극적인 보존적 치료의 시작 시점은 증상이 악화된 시점으로 보는 것이 타당함. 수술 후 재발로 인한 수술시 적극적인 보존적 치료 확인 여부 수술 후 수일 내에 발생하는 증상으로 인한 재수술시에는 문제가 해결되지 않은 것으로 보아 적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상이 호전되고 일정 기간 후 새 로 발생된 증상에 대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요함. 척추질환의 보존적 치료 기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선적으로 참조하며, 필요한 경우 종합전산망의 진료정보조회 등을 통해 확인함. [관혈적 추간판제거술 시행시기에 대하여] 추간판탈출증에서 수술적 요법은 통상 6-12주 동안 보존적 치료를 하여도 효과가 없는 참 기 힘든 동통이 있는 경우 시행하는 것이 원칙이다. 다만 하지마비가 초래되어 호전되지 않거나 진행되는 경우, 대·소변 장애가 초래되는 경우 또는 동통이 자주 재발하여 일상생 활이 어려운 경우 등에는 조기 수술이 가능하다. 다. 인정 사실 이 법원의 O , 대한의사협회장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과 요지는 다음과 같다[이 법원의 O 에 대한 진료기록감정촉 탁 결과에는 비문(非文)이 많아 그 내용을 이해하기 쉽도록 일부 수정하였으나, 의미가 모호한 부분은 문구를 그대로 두었다]. 일반 사항 [ P 신경외과 Q ] 환자가 통증을 호소하는 것만으로 조기 수술이 필요하다고 볼 수는 없다. 원칙적으로, 보존적 치료 등을 시행하고 정밀 검사를 진행하였음에도 조절되지 아니하는 통증이 있 고, 수술적인 치료의 적응증이 되는 경우에 수술적 치료를 진행한다. 단, 신경학적인 이 상 소견이 있다면 수술을 조속하게 시행한다. 추간판제거술, 척추 후방고정술 등 척추에 대한 조기 수술은, ① 조절되지 않는 극심한 통증과 인과관계가 뚜렷한 경우, ② 신경학적인 증상이 동반된 경우, ③ 보존적 치료를 시행함에도 호전되지 않는 경우, ④ 마미증후군이 발생할 위험이 높은 경우 등에 필요하다. 수술적 요법은 통상 지속적인 보존적 요법을 6-12주간 하여도 효과가 없는 경우에 시행 하지만, 주치의 판단하에 필요한 경우에는 조속하게 수술을 진행할 수 있다. ① 신경학 적으로 이상 소견이 있거나, ② 마비가 진행되거나 발생할 위험이 있는 경우, ③ 기준을 따르기에는 위험성이 높은 경우에는 조기 시행할 수 있다. 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애의 상병에 따른 요통 및 방사통은 수술 을 하지 아니하고 보존적 요법을 통해 호전되는 경우도 있다. 통증의 조절은 일차적으로 비침습적인 보존적 치료만을 통해서도 호전이 된다. 그러나 곧 재발할 수 있고, 그 정도나 빈도가 늘어날 수 있는바, 그것이 퇴행성 질환의 진행이다. 어떤 것이 맞다 할 수 없다. 정확한 진단 전에 진단이 불명확한 상태에서 환자가 시행한 자기 치료는 적절성이 떨어 지는 치료이지만, 환자가 가장 좋은 통증 조절의 방법으로 판단하고 시행한 뒤 효과가 있었다면, 보존적 치료의 범주에 포함할 수 있다. 그러나 부적절한 진단에 대해 환자 스 스로 결정한 치료방법은 적극적인 보존적 치료의 범주에 해당하지 아니한다. 약물 처방이나 물리치료 등 의사의 처방에 따라 시행된 치료 행위는 모두 보존적 치료 다. 침상 안정, 경과 관찰도 보존 치료의 한 방법이다. 단, 정확한 전문가의 검사 및 진 단을 받은 뒤부터의 보존적 치료의 범위에 포함된다. 협착증의 경우, 진료 이후 방사선 사진만 촬영하고 추정적 진단을 한 뒤 시행하는 치료는 제외하고, 객관적인 검사를 시행 한 뒤 정확한 병변 부위를 확인한 후 시행하는 치료가 보존적 치료다. 흔히 신경학적 검사 및 진료 후 시행한 단순 방사선 검사로 추간판탈출증을 추정한 뒤 약물치료 및 물리치료를 하는 것도 보존적 치료일 수는 있다. 나중에 진단이 명확히 되 더라도, 일단 부분 진단을 한 것으로 보아야 한다. 과거 다른 척추 부위를 수술했던 환자라고 하더라도, 새로운 부위에 진단명을 받았다면, 수술적 치료의 적응증에 해당하지 아니할 경우 반드시 보존적 치료가 선행되어야 한다. 보존적인 치료를 통해서 호전 가능한 부분을 확인하기 위해서이다. 수술 부위에 주증상이 발현되었어도 긴급을 요하는 상태가 아니라면 우선은 보존적 치료 를 시행한다. 원인확인과 보존적 치료가 선행되어야 하고, 그 효과를 판단한 뒤 적극적인 치료를 시행하는 것이 치료의 흐름이다. 수술 결정 여부는 임상에서 계속 접하는 새로운 증례에 따라 모두 다를 수 있다. 보험 심사 및 피고의 기준, 주치의 견해 모두 고려해야 한다. 수술 결정에는 신경학적 문제가 제일 첫 번째다. 수술 이전에 환자가 다른 의료기관에서 진료를 받았는데, 적극적인 보존적 치료가 시행 되었다고 보려면, 수술 부위와 같은 진단명을 받고, 그 부위에 대한 자료가 있어야 한다. 진단 과정에서 시행한 부분도 보존적 치료의 일부이다. 수술 이전에 환자가 다른 의료기관에서 1번의 치료만을 받는 것을 수술 이전에 필요한 적극적인 보존적 치료라고 할 수는 없다. 그러나 너무나 당연한 진단, 확인된 치료방법 이 있어 보존적 치료가 의미 없을 경우에는 수술 준비를 하는 경우가 많다. 지나친 조기 - - 수술적 치료도 문제가 있고, 피고 기준에 너무 따르는 것도 진료의 질을 낮출 수 있다. ------------------------------------------------------------------------------------ [대한의사협회장] 정형외과학 교과서는 ‘수술적 요법은 보존적 치료를 6-12주 하여도 효과가 없는 참기 힘든 통증이 있거나, 하지 마비가 초래되어 호전되지 않거나, 진행되는 경우, 소변 장애 가 초래되는 경우, 통증이 자주 재발하여 일상생활이 어렵고 여가 선용에 지장이 있는 경우 시행한다’고 기재되어 있고, 척추외과학 교과서는 ‘추간판탈출증에 의한 요통 및 방사통은 대부분 시간이 경과함에 따라 치료의 방법과는 상관없이 저절로 호전되며 ... 대부분 환자에서는 특별한 경우를 제외하고는 일차적으로 보존적 치료를 하는 것이 좋 다’고 기재되어 있다. 외국 학술지에 따르면, 수술을 한 환자와 보존적 치료를 한 환자 의 호전도가 비슷한 결과를 보인다. 일부 사례에서는 보존적 치료가 더 효과적이다. 척추 수술 여부를 결정할 때에는, 통증 등의 증상도 중요하지만, 근력 약화, 감각저하 및 대·소변 장애 등 신경학적 상태가 매우 중요하다. 수술 전에 신경학적 검사를 포함한 이학적 검사를 시행한다. 통증 호소만으로는 조기 수술이 필요하다고 할 수 없다. 단순히 요통만 호소하고, 임상 증상과 관련된 신체검사내용이 전혀 없으며, 보존적 치료 도 시행하지 아니하고 바로 수술을 시행하는 경우, 적절한 치료로 볼 수 없다. 추간판탈출증으로 인해 뚜렷한 근력 약화가 동반되거나, 근력 약화가 진행하거나, 대·소 변 장애가 발생할 경우, 보존적 치료를 선행하지 아니하고 조기 수술을 진행하여야 한다. 뚜렷한 근력 약화가 동반되거나, 근력 약화가 진행되거나, 대·소변 장애가 발생한 경우 를 제외하고는, 일반적으로 척추 수술 전에 적극적인 보존적 치료를 시행한다. 보존적 치료를 충분한 기간 시행하여도 통증이 심하거나 증상이 자주 재발하여 일상생활에 지 장이 있다면, 수술적 치료를 시행한다. 대부분의 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애의 상병에 따른 요통 및 방사 통은 수술적 치료를 하지 아니하고 보존적 치료로 호전된다고 알려져 있다. 환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료는 적극적인 보존적 치료로 볼 수 없다. 의료기관에서 의사에 의해 진단과 치료를 받는 경우를 적극적 보존적 치료로 본다. 과거 척추 수술을 한 경우라도 새로운 부위에 증상이 발현하였다면, 다시 보존적 치료를 시행한 후 ① 증상 호전이 없거나 ② 신경학적 이상 소견이 뚜렷하거나 ③ 악화되면 수 술을 계획하는 것이 일반적인 치료방법이다. 따라서 보존적 치료가 필요하다. 수술 이전에 환자가 다른 의료기관에서 적극적인 보존적 치료를 받았다고 보기 위해서는, 수술 부위에 대해 같은 진단명을 받은 후 시행한 보존적 치료가 있어야 함이 원칙이다. 적극적인 보존적 치료의 범위에는 진통제, 소염제 등 통증 조절을 위한 약재, 증상 부위 에 대한 물리치료, 운동치료, 주사치료 등이 포함된다. 고령자의 경우 관절염과 통증을 유발하는 질환이 척추질환과 함께 있는 경우가 흔하다. 척추질환 관련 증상 발현 이후 관절염이나 다른 질환의 통증 조절을 위하여 투약을 시행한 경우는 척추질환에 대한 정밀 검사를 통한 진단을 받기 전이라도 적극적인 보존적 치료를 시행하였다고 보는 것이 타당하다. 수술 이전에 환자가 다른 의료기관에서 신경차단술을 1번 또는 근육 주사 처치를 1번 받은 것을 두고 충분한 보존적 치료를 하였다고 보기는 어렵다. ① C [ P 신경외과 Q ] 초진기록지의 내용 내용이 부실하여 질환명을 알기 어렵고, 신경학적 검사 내용, 다른 의료기관에서 시행 받은 보존적 치료의 내용은 기재되어 있지 아니하다. 보존적 치료 계획과 관련하여‘요추 5- 천 추 1번간 좌측 통증 시술을 고려하겠다’는 내용이 있는 것으로 보인다. 2일 전부터 통증을 호소하고, 임상 증상과 관련된 신체검사 내용이 전혀 없으며, 보존적 치료도 시행하지 않고 내원하자마자 바로 입원하여 수술을 한 것이 적절한 치료인지 다소 조급한 진행이다. 신경학적인 문제가 있다면 빠르게 진행하는 것이 타당하나, 기왕증 으로 수술을 받은 기록이 있고, 기왕의 부위 하방의 병변으로 일단 급성기 통증 조절 등을 시행한 뒤 경과 관찰 후 증상 호전이 없을 경우 수술적인 치료를 할 수 있겠다. 그러나 영상 소견상 좌측하방으로 돌출된 파열 추간판에 의한 증상은 단순 시술로는 해결되기 어렵다. 수술 전 다른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료 여부: 부정 다른 의료 기관에서 시행한 내용이 첨부되어야 한다. 현재 제출된 자료로는 증상 발생 이후 외래 진료 통증 시술 이후 입원, 다음 날 수술을 진행한 것으로 확인된다. 입원 기록지에 의하면, 환자는 병원 내원 직전에 장시간 운전과 골프를 하였는데, 근력 검사 소견 등을 고려하였을 때 조기 수술이 필요한 환자라고 할 수 있는지: 부정 조기 수술은 가능하되, 응급을 요하는지가 문제된다. 근력 등급은 거의 정상 소견이라 조기 수술이 필요할 만큼 환자의 상태가 심각한 것은 아니다. 환자의 통증 호소는 심각한 것으로 보아 조기 수술을 한 것으로 확인된다. 이 사건 수술은 환자의 통증 호전이 없어 증상 확인 및 검사 결과를 토대로 이루어진 적 절한 치료였는지: 긍정 통증 호전 없고, 증상 확인한 뒤 검사 결과를 토대로 시행한 것은 적절성이 있다. 다른 적절한 치료기법이 존재하였는지: 부정 일단 약물 추가사용 및 물리치료 진행을 하고 적절한 시술 등을 적용한 뒤 시간 간격을 두 고 효과가 없으면 치료를 진행하는 것도 하나의 방법이다. 그러나 영상소견상 좌측하방으로 돌출된 파열 추간판에 의한 증상은 단순 시술로는 해결되기 어려운 수준이다. 종합의견: 수술적인 치료가 타당함 수술적인 치료가 타당하다. 감정의가 보존적 치료 기간의 기준을 정할 수는 없다. ② D [ P 신경외과 Q ] 초진기록지 신경학적 검사 내용이 있다. 다른 의료기관에서 받은 보존적 치료의 내용은 없으나, 동일 부위 수술치료 기록이 확인된다. ‘요추5-천추1 사이의 우측 통증 시술을 고려하겠다’는 내용이 있고, 실제로 선택적 신경차단술을 시행하였다. 우측 엄지발가락 근력이 3 정도의 수준으로 감소된 소견이 기재되어 있는데, 조기 수술적 치료를 할 정도의 근력 수준이다. 단순히 요통만 호소하고, 임상 증상과 관련된 신체검사 내용이 전혀 없으며, 보존적 치 료도 시행하지 아니하고 바로 수술을 시행하는 경우 이러한 수술이 적절한 치료인지: 이 사건 수술은 적절한 치료임 단순 요통이 아니라 근력 저하 소견이 동반된 경우이다. 영상소견을 보면 마비가 진행될 것 으로 보이고, 수술 이후에도 근력 회복이 더딜 것으로 판단된다. 수술적 치료는 적절하였던 것으로 판단된다. 그러나 보존적 치료의 기간이 거의 없었던 부분이 있다. 이는 주치의의 판단에 더는 지체할 수 없었던 병변 소견이 확인되었기 때문이다. 입원기록지에 대하여 (2013. 4. 8. 의사의 입원기록지) 우측 요추 5번에 선택적 신경근 차단술을 시행한 것으로 보 이고, 이는 효과가 있었다. 진단적·치료적 확인을 할 수 있었던 시술이다. 효과가 있다면 추 가로 시술을 더 하기도 한다. 한 번의 시술로 충분한 보존적 치료를 하였다고 보기는 어렵다. (2013. 4. 8. 의사의 입원기록지) 근력 검사 소견에 비추어 보면, 심각한 수준은 아니었던 것 으로 보이나, 영상소견 등에서 보면 재발한 추간판 탈출이 측방으로 발생한 경우라 수술적 인 치료가 필요하다. (2013. 4. 9. 의사의 입원기록지) 근력 저하 소견이 확인되어 수술적인 치료, 특히 조기 수술 을 요할 수 있는 상태이다. 신경차단술 등 비수술적인 요법으로 효과를 보았음에도 바로 응급수술이 필요한 경우에 해당하는지: 경우에 따라 다름 경우에 따라 다르다. 현재의 치료패턴은 시술 이후 효과가 없으면 바로 다음 날 수술을 진 행하는 방식이다. 이 환자의 경우 시술의 효과가 있었고, 영상소견에서는 매우 심한 병변을 가지고 있었다. 시술을 한 번 더 시행해 보는 것도 나쁘지 않았을 것이다. 조금 더 경과를 보고 수술적 치료를 진행해도 늦지 않았을 것인데, 병변을 보아서는 조속히 시행하는 편이 좋았을 것이라는 추가 해석이 필요하다. 결론적으로, 시술을 해도 효과가 잠시뿐이라는 것 이고, 이 사건의 경우 수술적 치료가 반드시 필요한 부분이 있다. - 이틀 후에 수술을 시행하는 것이 적절한 치료인지: 이 사건의 경우는 그러함 이 사건의 경우 근력 저하가 동반된 상태이다. 영상소견에서 측방으로 추간판의 탈출 소견이 저명하고, 신경근 압박이 심한 경우이다. 시술은 일시적인 효과를 보일 뿐, 치료 에 도움을 줄 수 있는 부분이 없다. 조기 수술의 타당성이 있다. 조금이라도 조속히 시 행하여 마비의 회복에 기여하는 것이 타당한 치료방법이라 판단된다. 최근에는 수술적 치료의 적응증이 되는 경우에도 고가의 시술을 많이 시행하는데, 이는 치료의 개념보다 증상의 완화 및 숨기기의 효과이다. 수술적 치료를 원하지 아니하는 많은 환자들에게 적용되고 있으나, 오히려 악화를 더 진행하거나 구조의 변화를 가져와 향후 치료에 회복을 더디게 하는 경우가 많다. 피고의 기준에 보존적 치료를 해야 한다 는 통념에서 나온 의료비의 과도한 지출일 수 있다. 비급여 시술에 대한 견제는 없고, 현재와 같은 수술적 치료가 필요한 환자에게도 시술 등이 더 시행되고, 의료비용 소모 를 더 한 뒤 결국 수술을 하게 되는 경우가 될 수 있다. 수술 전 다른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료 여부: 부정 다른 의료기관에서 시행한 내용이 첨부되어야 한다. 현재 제출된 자료로는 증상 발생 이후 외래 진료 통증 시술 이후 입원, 다음 날 수술을 진행한 것으로 확인된다. 이 사건 수술은 환자의 통증 호전이 없어 증상 확인 및 검사 결과를 토대로 이루어진 적 절한 치료였는지: 긍정 증상 확인 후 검사 결과를 토대로 시행한 것은 적절성 있다. 다른 적절한 치료기법이 존재하였는지: 부정 단순 통증 시술 이전에 일단 약물 추가사용 및 물리치료 진행을 하고 적절한 시술 등을 적 용한 뒤 시간 간격을 두고 효과가 없으면 치료를 진행하는 것도 하나의 방법이다. 그러나 영상소견상 우측 측방으로 돌출된 파열 추간판에 의한 증상은 단순 시술로는 해결되기 어려 운 수준이다. 종합의견: 수술적인 치료가 타당함 수술적인 치료가 타당할 수밖에 없었다. 보존 치료 기간의 문제가 쟁점으로 보인다. ------------------------------------------------------------------------------------ [대한의사협회장] 진단명은 요추 5번-천추 1번에 재발된 추간판탈출증이다. 초진기록지에 신경학적 검사 내용이 기재되어 있으나, 같은 증상으로 다른 의료기관에서 시행받은 보존적 치료의 내용은 기재되어 있지 아니하다. 이 환자가 2012. 4. 혈액검사, 요 추 방사선 촬영 1회를 받은 내역만으로는 충분하고 적극적인 보존적 치료라고 볼 수 없다. 2013. 4. 8.자 입원기록지에, 당일 우측 요추 5번 신경근차단술을 시행한 후 통증이 50퍼센트 정도로 감소되었다고 기재되어 있으나, 2013. 4. 9. 입원기록지에는 통증이 60-70퍼센트 남았 고, 다시 아파오고, 이렇게 아프면 생활할 수 없다고 기재되어 있다. 따라서 2013. 4. 8.에 시행한 SSNB Rt L5는 효과가 별로 없었다고 보인다. 또한, 일상생활이 어렵다고 호소하고 SSNB Rt L5와 같이 적극적인 보존적 치료를 시행하였음에도 증상 호전이 뚜렷하지 않은 경우에 근력 약화까지 뚜렷하게 동반되어 있었기 때문에 조기 수술을 고려할 수도 있다. 이 사건 환자가 2013. 4. 8.부터 2013. 4. 10.까지 사이에 입원 후 안정을 취하고, 선택적 신경차단술을 취하였으나 근력 관련 증상의 호전이 있었다고 보기는 어렵다. 2013. 4. 8. 및 2013. 4. 9. 간호사 입원기록지에 의하더라도, 주사치료의 효과가 있다거나 증상이 호 전추세라고 해석하기는 어렵다. 통상적으로 신경차단술과 같은 주사치료는 수주에서 수개월 정도의 증상 호전을 기대하 고 시행하는데, 시술 하루만에 다시 증상이 생기면서 30-40퍼센트 정도의 통증개선만 있고 일상생활하기 힘들 것 같다는 표현을 한다면 비수술적 요법으로 충분한 효과를 보았다고 보기 어렵다. 만약, 근력 약화가 동반되지 않았다면 추후 적극적이고 충분한 보존적 치 료를 해본 후 수술을 결정하는 것이 일반적인 치료원칙이지만, Grade 3 이하의 뚜렷한 근력 약화가 동반된 경우에는 수술적 치료를 조기에 고려하는 것이 잘못된 치료원칙은 아니다. 따라서 조기 수술을 해야 할 응급한 상황은 아니나, 조기 수술을 시행한 것이 잘 못된 치료방법이라고 볼 수 없다. 충분히 시행할 수 있는 치료방법이다. 통증 면에서만 보면 입원 후 일부 통증의 호전을 보이는 환자에게 충분한 보존적 치료를 시행하지 아니하고 이틀 후에 수술을 시행한 것은 적절한 치료라고 볼 수 없다. 그러나 의무기록의 의사 초진기록지, 입원기록지, 간호기록지 등에 우측 엄지발가락 근력이 Gr 3 정도로 뚜렷한 근력 약화가 있다고 기재되어 있다. 뚜렷한 근력 약화가 동반된 환자에 게 조기에 수술적 치료를 시행한 것이 잘못되었다고 볼 근거도 없다. 보존적 치료로 증상이 호전되고 있고, 우측 엄지발가락 근력이 Grade 4+였고, 영상소견 에서 우측 측방으로 돌출된 파열 추간판의 경우라면 적극적인 보존적 치료 없이 조기 수 술을 시행할 타당한 근거는 없다. 그러나 이 환자는 신경차단술과 같은 주사치료를 시행 하였음에도 하루도 되지 않아 증상이 다시 생기면서 일상생활하기 힘들다고 호소하고 있 다. 우측 엄지발가락 근력이 Grade 3로 대부분 기재된 점 등을 고려할 때, 앞서 기술된 내용의 환자와 다르다. 추간판탈출증의 수술 적응증 중 근력 약화가 진행하거나 뚜렷한 근력 약화가 동반된 경우가 포함된다. Grade 4 이상의 근력 약화는 뚜렷한 근력 약화로 보기 어렵지만, 근력이 Grade 3 이하인 경우는 뚜렷한 근력 약화로 평가하는 것이 일반 적이다. 즉, 의무기록에 기재된 근력 검사 결과를 고려할 때, Grade 3의 근력 약화가 동 반된 추간판탈출증에 대해 조기 수술을 시행한 것은 추간판탈출증의 수술 적응증에 맞게 치료한 것으로 판단된다. 잘못된 치료방법이라고 볼 근거가 없다. ⑤ E [ P 신경외과 Q ] 초진기록지 신경학적 검사 내용, 다른 의료기관에서 받은 보존적 치료의 내용, 보존적 치료에 대한 치 료 계획이 기재되어 있지 아니하다. 임상 증상과 관련한 신체검사 내용이 전혀 없고, 보존적 치료도 시행하지 아니하고 바로 수술을 시행하는 경우 이러한 수술이 적절한 치료인지 외래 초진 이후 다음날 입원 시술 후 수술을 시행하였다. 시술 이후 증상이 완화된 부분도 있었고, 아스피린 복용이 중단되지 않은 상태여서 수술을 시술 다음 날 시행하지 못하고 일 주일 경과 관찰 뒤 시행하였다. 입원기록지에 기재되어 있는 ‘환자가 호소하는 통증의 정도’를 보고, 조기 수술이 필 요할 정도로 일상생활이 불가능한 상태라고 판단할 수 있는지: 부정 20년 전 진료 기왕력에 대한 진술, 2개월 전에 증상이 발생하였고 악화와 호전이 반복되는 양상에 비추어 보면, 초진 상태로 일상생활이 불편할 정도의 호소는 없는 것으로 보인다. 입원기록지에 신경학적인 이상 소견이 있는지 등 신경학적으로 근력 저하 소견은 없다. 우측 하지 저린 증상만 있었던 것으로 보인다. 당시 환자가 충분한 보존적 치료 없이 수술을 해야 할 정도의 상태인지는 애매하다. 2013. 3. 28. 입원기록지에는 우측 천추 1번 신경근 선택적 차단술이 기재되어 있는데, 다음 날 입원기록지에는 증상 호전의 내용이 기재되어 있다. 그러나 이는 일시적 증상 호전일 수 있어 경과 관찰이 필요하다. 일반적으로 전문 병원에서는 시술 한차례 시행 이후 다음날 수 술을 하는 경우가 많다. 이 환자의 경우 아스피린을 복용하여 수술이 지연되었다. 이 환자는 2013. 3. 28. 퇴원한 뒤 2018. 4. 8. 다시 입원할 때까지 약 처방을 받았고, 다시 입원했을 때, 양쪽 엄지발가락의 후굴 근력이 4로 감소되었다는 기록이 있다. 수술 부위와 는 무관한 좌측에도 증상이 존재하였다. - 이 경우 환자에게 충분한 보존적 치료를 시행하지 아니하고, 다른 치료로 통증의 호전을 보이는 환자에게 수술을 시행하는 것이 적절한 치료인지? 조금 조속한 치료라고 판단된다. 진료기록의 내용이 그렇고, 2개월 전 증상 발생 외래 초진 이후 시술 다음 날 수술예정이었으나 아스피린 복용으로 지연되었던 것인 점, 입 원후 바로 수술적인 치료를 진행한 점에 비추어 보더라도, 보존적 치료 계획은 특별히 시술 이외에는 없었던 것으로 보인다. 수술 전 다른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료 여부: 부정 다른 의료 기관에서 시행한 내용이 첨부되어야 한다. 수술을 진행하려고 하였으나 항혈전제 사용으로 인하여 수술이 지연된 경우인데, 단순 보존적 치료 개념의 경과 관찰보다는, 약물 사용을 이유로 수술을 지연한 것으로 보인다. 적극적으로 보존적 치료를 하였다는 부분은 확인이 어렵다. 이 사건 수술은 환자의 통증 호전이 없어 증상 확인 및 검사 결과를 토대로 이루어진 적 절한 치료였는지: 부적절한 치료라고 볼 수는 없으나, 아쉬움이 남음 과거 이미 보존적 치료를 한 경험이 있는 자로서, 최근 증상이 악화되었다. 최근에 어떠한 시술이나 보존적 치료를 시행한 기록은 없다. 또한, 통증 이외에 신경학적인 문제가 수반되 지 아니하였다. 중심에서 우측으로 관절 이하 부에 추간판의 돌출에 의한 신경공 협착증 및 축괴 협착 소견 이 확인되는데, 전반적인 척추체 퇴행 변화 진행의 부산물로 확인된다. 증상 호전 여부를 보 면 수술 적응증이 타당한지 확인할 수 있는데, 환자분의 경우 수술 이후에도 동일한 증상이 지속된 것으로 보인다. 선택적 신경차단술을 추가로 시행한 뒤 조금 증상이 나아졌다. 검사 결과에 타당한 부위의 수술적인 치료이므로 부적절한 치료라고 판단할 수는 없다. 그러나 보존적 치료 등으로 증상 완화를 시도해본 뒤 수술적인 치료를 시행하는 것도 나쁘지는 않았을 것으로 보인다. 나이 등을 고려하였을 때, 수술 방법 선택의 신중함이 아쉽다. 다른 적절한 치료기법이 존재하였는지: 부정 단순 통증 시술 이전에 일단 약물 추가사용 및 물리치료(견인치료 포함) 진행을 하고 적절 한 시술 등을 사용한 뒤 시간 간격을 두고 효과가 없으면 치료를 진행하는 것도 하나의 방 법이다. 그러나 영상소견상 측괴 부분 협착의 경우 단순 시술로 증상 호전이 잘 안 되는 경 우가 많다. 종합의견: 수술적인 치료가 타당함 수술적인 치료가 타당할 수밖에 없었다. 감정의가 보존적 치료 기간의 기준을 정할 수는 없다. ⑥ F [ P 신경외과 Q ] 초진기록지 근력에 대한 언급은 없지만, 영상소견을 보아서는 당연히 조속한 수술적 치료가 필요한 소 견이다. 다른 의료기관에서 시행 받은 보존적 치료가 기재되어 있지는 않다. 초진기록지에 15일 전부터 허리가 아팠다고 기재되어 있는데, 의무기록을 보면 허리에 대한 주증상이 나 타난 것은 15일 전부터이다. 초진기록지에 보존적 치료에 대한 계획으로, 요추 4-5번 간의 요추 5번 신경근(증상 발생 부위)에 블록을 하자고 기재되어 있다. 임상증상과 관련한 신체검사 내용이 전혀 없고, 보존적 치료도 시행하지 아니하고 바로 수술을 시행하는 경우 이러한 수술이 적절한 치료인지: 이 사건 수술은 적절한 치료임 보존적 치료의 효과가 미흡할 것으로 판단했다 보인다. 조속하게 치료하지 아니할 경우 마 미증후군이 발생해 후유증이 더 커졌을 수 있다. 바로 수술을 하는 것이 타당할 수 있다. 효과 없는 시술 및 약물 사용은 증상을 감추기에는 좋으나, 근본적인 치료가 될 수 없다. 추 간판의 파열 돌출 소견이 매우 심한 경우로, 조기 수술이 형평성에서도 더 타당할 수 있다. 한 달이 채 지나기도 전에 수술치료를 동일 부위에 또 진행한 것을 보면, 이는 추간판의 퇴 행성 변화의 가속화 현상으로 보인다. 2012. 12. 10.자 의사 입원 기록지에 비추어, 보존적 치료 없이 1일 만에 급하게 수술을 해야 할 상태인지 내용을 보아서는 급한 수술을 요하는 소견이 없다. 그러나 영상소견을 보아서는 급한 진행 이 타당할 수 있다. 주치의는 충분히 환자의 상태를 확인하였고, 영상 분석을 통하여 치료 계획을 수립한 것으로 보인다. 다만, 의무 기록상의 기재가 미흡하였을 뿐이다. 수술 전 다른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료 여부: 부정 다른 의료 기관에서 시행한 내용이 첨부되어야 한다. 증상 발생 후 한의원에서 침 치료가 한 차례 있었고, 이후 약물치료만 유지되어 오다가 2012. 12. 10. 침대차를 타고 내원하였다. 15일 전부터 아팠다가 하루 전 양다리 허벅지가 시큰거려 내원하였다. 이 사건 수술은 환자의 통증 호전이 없어 증상 확인 및 검사 결과를 토대로 이루어진 적절한 치료였는지: 긍정 증상 확인 후 검사 결과를 토대로 시행한 것은 적절성 있다. 보존적 치료를 하기에는 추간 판 탈출 소견이 매우 명확하고, 시간을 두고 지켜보기에는 마미증후군 등의 위험이 있었다. 다른 적절한 치료기법이 존재하였는지: 부정 단순 통증 시술 이전에 일단 약물 추가사용 및 물리치료 진행을 하고 적절한 시술 등을 적 용한 뒤 시간 간격을 두고 효과가 없으면 치료를 진행하는 것도 하나의 방법이다. 그러나 영상소견상 좌측후방으로 돌출된 파열 추간판에 의한 증상은 단순 시술로는 해결되기 어려 운 수준이다. 매우 심한 추간판 탈출 소견이 확인되고, 수술로 제거가 잘 되었다. 그러나 한 달이 채 지나기 전에 재발하여 추가적인 수술이 필요할 수밖에 없었다. 종합의견: 수술적인 치료가 타당함 수술적인 치료가 타당할 수밖에 없었다. 감정의가 보존적 치료 기간의 기준을 정할 수는 없다. ------------------------------------------------------------------------------------ [대한의사협회장] 진단명은 요추 4-5번 추간판탈출증 및 요추 5번-천추 1번 척추전방전위증이다. 수술 전에 행한 block 1회, 경구약 3일 처방은 적극적인 보존적 치료에 해당하기는 하나, 그 횟수나 기간이 다소 부족하다. 초진기록지에 임상증상과 관련한 신체검사 및 신경학적 검사 내용, 다른 의료기관에서 시행한 보존적 치료의 내용은 기재되어 있지 아니하다. 좌측 요추 5번에 대하여 신경차 단술을 하자는 보존적 치료 계획이 기재되어 있기는 하나, 시행되지는 아니하였다. 2012. 12. 10. 의사 입원기록지, 2012. 12. 11. 경과기록지에 기재된 F 의 통증 정도는 중증도 통증이다. 일상생활에 지장을 주지만, 극심한 통증은 아니다. 증상만으로 볼 때 조기 수술이 필요한 정도의 통증으로 볼 수는 없다. 근력검사 등 신경학적 검사 기록이 확인되지 않고, 자기공명 영상 검사상 신경 압박도 심하지 아니하며, 대·소변 장애도 확인되지 아니한다. 신체검사 소견에 비추어 보더라 도 적극적인 보존적 치료 없이 급하게 수술할 정도의 상태로 볼 수는 없다. 2012. 12. 10.자 간호사 입원기록지만으로 통증이 호전되고 있다고 보기에는 부족하다. 영상자료 및 진료기록부에 의하면, 요추 4-5번 추간판탈출증이 확인된다. 그러나 신경 압박이 마미증후군을 유발할 정도로 심한 상태는 아니다. 뚜렷한 근력 약화나 대·소변 장애 등 조기 수술을 요할 정도의 상태는 아니다. 적극적인 보존적 치료를 하지 아니하 고 조기 수술을 시행하여야 할 정도의 상태로 보기 어렵다. 이 환자처럼 원추간판 하방으로 전위된 경우에 보존적 치료 요법을 시행하면 임상증상이 나 예후가 양호하다고 알려져 있다. 충분한 시간 동안 보존적 치료를 시행하는 것이 일 반적인 치료원칙이다. 좌측후방으로 돌출된 추간판에 의한 증상이 단순 시술로 해결이 어렵다는 근거는 명확하지 아니하다. 보존적 치료 없이 조기 수술을 시행하여야 하는 것 은 아니다. 이 환자는 뚜렷한 근력 약화나 대·소변 장애가 없는 상태에서 적극적인 보존적 치료를 전혀 하지 아니한 채 조기에 수술을 시행하였는바, 적절한 치료로 볼 수 없다. 추간판 탈출 소견이 매우 명확하더라도 증상이 경미한 경우도 있고, 보존적 치료로 호전 되는 경우도 많이 있기 때문에, 항문주위 감각저하나 대·소변 장애와 같은 마미증후군의 증상이 없는 경우에 마미증후군의 위험이 있다는 사유로 보존적 치료를 하지 아니한 채 조기 수술을 시행하여야 한다는 의학적 근거는 불분명하다. ⑨ G [ P 신경외과 Q ] 초진기록지 초진기록지에 ① 신경학적 소견을 기록한 신경학적 검사 내용, ② 다른 의료기관에서 시행 받은 보존적 치료의 내용(입원 기록지에는 있다), ③ 보존적 치료에 대한 치료 계획은 없다. 수술 전 적극적인 보존적 치료 여부: 부정 환자는 수개월 전부터 자고 일어나면 허리가 아파 연고지 병원에서 수개월간 물리치료를 받 으면서 지내다가, 내원 1-2개월 전에 악화되어 연고지 병원에서 물리치료, 대학 병원에서 자기공명영상검사 및 단층 촬영 이후 수술을 권유받은 후 약물치료를 하였으나, 호전되지 아니하고 좌측 발목에 마비감이 생겨 내원한 자이다. 다른 병원에서는 지속적인 보존적 치 료만을 유지한 것으로 보여 적극적인 보존적 치료를 시행하지 않은 것으로 보인다. 임상 증상과 관련된 신체검사의 내용이 전혀 없고, 보존적 치료도 시행하지 아니한 채 바 로 수술을 시행하는 경우, 이러한 수술이 적절한 치료인지: 주치의 판단은 문제가 없음 영상소견상 보존적 치료가 의미 없을 정도의 추간판 하방 탈출 소견이 확인된다. 이미 다른 병원에서 보존적 치료는 지속되어 왔던 것으로 입원 기록지에 기재되어 있고, 적극적인 보 존적 치료의 개념으로 반복적인 시술 등을 시행하지 아니한 부분을 제외하면, 현재 상태를 보았을 때 ‘보존적 치료는 의미가 없다’고 판단한 주치의 판단은 문제가 없는 것으로 보 인다. 인접부 추간판질환에 대한 치료방법의 가이드가 없다는 점 때문에 더욱 그러하다. 이 사건 수술은 환자의 통증 호전이 없어 증상 확인 및 검사 결과를 토대로 이루어진 적 절한 치료였는지: 긍정 수술 당일인 2013. 10. 8. 간호사 입원기록지에 의하여 인정되는 근력·신경학적인 검사 소 견에 비추어 보면, 응급수술의 대상은 아니다. 그러나 기왕의 상태 및 증상 지속 등을 고려 하여, 시술 효과가 없을 것이 명백한 것으로 보아 수술적인 치료를 곧바로 진행한 것으로 보인다. 통증 호전 없고, 증상 확인한 뒤 검사 결과를 토대로 시행한 것은 적절성이 있다. 다른 적절한 치료기법이 존재하였는지: 부정 단순 통증 시술 이전에 일단 약물 추가사용 및 물리치료 진행을 하고 적절한 시술 등을 적 용한 뒤 시간 간격을 두고 효과가 없으면 치료를 진행하는 것도 하나의 방법이다. 그러나 이는 이미 다른 병원에서 시행하였다. 적극적인 보존적 치료인 시술 등은 효과가 없을 것을 확인한 상태다. 특히 인접부 추간판질환에서는 시술 등의 효과가 매우 미미하다. 영상소견상 우측하방으로 돌출된 파열 추간판에 의한 증상은 단순 시술로는 해결되기 어려운 수준이다. 종합의견: 수술적인 치료가 타당함 수술적인 치료가 타당할 수밖에 없었다. 감정의가 보존적 치료 기간의 기준을 정할 수는 없다. 기왕의 고정술 후 이로 인한 인접부 추간판질환이 발생하였고, 증상 발생이 수술 부위와 동 일한 상태이니 수술적인 치료가 수반되어야 함은 명백하다. 적극적인 보존적 치료는 큰 의 미가 없을 것이고, 특히 고정 장치가 있는 상방으로 수술을 할 경우 유착 등으로 어려움이 있었을 것이다. ------------------------------------------------------------------------------------ [대한의사협회장] 진단명은 요추 3-4번 추간판탈출증이다. 일반적인 치료방법은 투약, 물리치료, 주사치료 및 신경근차단술 등 보존적 치료를 약 6주 이상 시행해 보고 증상 호전이 미미하거나 근 력 약화가 진행할 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다. 초진기록지에는 증상, 진단명만 기재되어 있을 뿐, 신경학적 검사 내용, 다른 의료기관에 서 시행한 보존적 치료의 내용, 보존적 치료에 대한 계획은 없다. 경도의 근력 약화 등의 신경학적 이상 소견이 확인되지만, 이는 보존적 치료를 시행해 볼 정도의 증상이다. 보존적 치료 없이 입원 후 바로 다음 날 수술할 정도의 증상은 아니다. 부골화된 추간판 탈출의 경우, 초기에는 극심한 통증이 발생하지만, 시간이 경과함에 따 라 탈출된 추간판이 흡수되거나 부피가 감소하면서 통증이 완화되는 경우가 흔하다. 신 경학적 증상이 뚜렷하지 않은 경우 보존적 추간판탈출증보다 보존적 치료의 경과가 양호 하다. 설령 거대 추간판탈출증이 확인되더라도 대·소변 장애나 뚜렷한 신경학적 이상이 없는 경우 보존적 치료의 대상이고, 보존적 치료로 효과가 있는 경우가 상당히 있다. 수술 15일 전부터 경구약, 주사 및 물리치료를 시행한 것이 확인되고, 이는 적극적인 보 존적 치료에 해당하지만, 그 치료 기간이 충분하지 아니하다. 진료기록부상 (환자의 진술 외에) 이 환자에 대하여 타 병원에서 적극적인 보존적 치료 를 시행한 사실은 확인되지 아니한다. 이 환자의 CD 영상 및 진료기록부에 의한 증상 및 영상소견상, 보존적 치료를 하지 아니하고 입원 다음 날 바로 조기 수술을 시행하여야 할 정도의 상태로 볼 수 없다. ③ H [ P 신경외과 Q ] 초진기록지의 내용 신경학적인 검사 소견, 다른 의료기관에서 받은 보존적 치료의 내용, 보존적 치료에 대한 치료 계획이 기재되어 있지 아니하다. 수술적 치료 내용만 기재되어 있다. 수술 전 다른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료 여부: 보존적 치료 부적절 다른 의료 기관에서 시행한 내용이 첨부되어야 한다. 다른 기관이나 해당 병원에서 보존적 치료를 한 기록이 없다. 최근 증상 악화로 내원 후 수술적인 치료를 위하여 입원한 것으로 확인된다. 수술 전 다른 의료기관에서의 치료가 적극적이지는 않았다. 그 간격이 매우 길었 - - 던 것으로 확인된다. 그러나 2010. 3. 1. R 에서 촬영한 MR상 45번의 인접마비 변성으로 인한 전방 전위가 이미 보인다. 2011. 6. 9. 촬영한 사진에서는 진행이 더 되었다. 이에 버티고 버티다 가 내원한 환자이다. 이런 환자를 보존 기간을 이유로 삭감하는 것은 부당 삭감이다. 2013. 9. 27. 자 경과 기록지에는 2011. 6. 9. 촬영한 CT가 있고, 당시 수술을 권유하였지만, 환자는 2012. 11.경 증상이 악화돼 내원하였다. 2010년, 2011년, 2012년 점차 진행하는 병변 과 근력 악화가 동반되는 심한 통증에 검사조차도 진통제 주사를 맞아야 받을 수 있는 환자 도 꼭 경막외 차단술이나 신경이 마비되건 말건 견인치료, 간섭파 치료 등의 물리치료 등이 선행되어야 하는 것이 피고의 보존적 요법 선행의 원칙인가? 만약 그렇다면 이는 간단히 수 술로 추가적인 비용 없이 회복될 수 있는 환자를 장기간의 재활 요법 등이 필요한 상태로 만드는 비의료적이고, 막대한 보험 재정의 낭비를 권장하는 규정이기에 바꿔야 한다. 특히 나 이 환자의 경우는 분명하다. 입원 당시의 간호 기록지를 보면, 엄지발가락의 후굴이 좌측이 떨어지는 양상이다. 허리 전 체가 쑤시고 욱신거리는 증상, 양 엉치와 양 허벅지부터 무릎 전체까지 저리고 무딘감이 있 는 상태다. 입원 이후 밤에는 통증이 심하지 않고 괜찮다는 기록이 또한 존재한다. 통증이 매우 심하다고 되어 있기는 하나, 입원 후 수술 전 VAS* 5 이상은 나오지 않았다. * VAS(Visual Analogue Scale): 환자의 통증 정도를 파악하는 방법의 하나다. 입원기록지에 대하여 “P/E"상 기재되어 있는 내용 자체로 보아서는 조기 수술 곧 응급수술과 유사한 치료를 진 행할 정도라고 보기에 조금 부족하다. 과거 앓고 있던 병변이고, 장시간 변화가 뚜렷하다고 판단하기에는 조금 부족한 소견이다. 3주보다 더 이전부터 증상이 있었고, 최근 더욱 악화된 것으로 판단된다. 근력 검사 소견상, 조기 수술적 치료를 할 정도라고 보기에는 조금 부족하다. 보존적 치료 없이 2일 후 조속히 수술을 한 것은 적절하다고 볼 수 있고, 다른 각도에서 보 면 부적절하다고 볼 수도 있다. 이 사건 수술은 환자의 통증 호전이 없어 증상 확인 및 검사 결과를 토대로 이루어진 적 절한 치료였는지: 긍정 보존적 치료를 해도 효과가 없다는 판단을 한 것으로 보인다. 엄지발가락의 근력 저하 소견 이 동반되어 수술적 치료를 고려함이 타당하다. 인접부 디스크 질환의 재발 등에 대해 고려 도 하고 있었던 것으로 보인다. 단, 전위증이 1단계에 머물렀다는 점에서 수술 적응증에 다다르지 못한 부분도 있기는 하 다. 최근 인접부 디스크 질환에 대한 보고가 많이 이루어지고 있는데, 정확한 치료 가이드 가 아직은 나오지 않고 있고, 수술적 치료를 추가적으로 시행하는 추세다. 의사 입장에서는 환자가 아프다고 하면 치료를 해야 하는데, 질환에 따라 다양한 접근과 치료방법이 공존한 다. 현재의 기준 등에 미흡한 부분이 있을 수 있다. 더 포괄적인 기준 적용이 필요하다. 다른 적절한 치료기법이 존재하였는지: 부정 단순 통증 시술 이전에 일단 약물 추가사용 및 물리치료 진행을 하고 적절한 시술 등을 적 용한 뒤 시간 간격을 두고 효과가 없으면 치료를 진행하는 것도 하나의 방법이다. 그러나 전문 병원의 통증 치료 과정에 매우 큰 비용 소모가 있었을 것으로 보이는바, 오히려 수술 적인 치료를 조속히 시행하여 증상 완화를 고려한 것으로 판단된다. 종합의견: 수술적인 치료가 타당함 수술적인 치료가 타당할 수밖에 없었다. 감정의가 보존적 치료 기간의 기준을 정할 수는 없다. ------------------------------------------------------------------------------------ [대한의사협회장] 진단명은 요추 4-5번 전방전위증 및 척추관 협착증이다. 이전에 요추 3-4번에 대해 후방 기기고정술이 되어 있는 상태이다. 초진기록지에 증상에 대한 기록 및 진단에 대한 기록은 기재되어 있으나, 신경학적 검사 내용, 다른 의료기관에서 시행한 보존적 치료의 내용, 보존적 치료 계획은 기재되어 있 지 아니하다. 일반적으로 적극적인 보존적 치료를 충분히 시행해 보고 증상 호전이 미미하거나 근력 약화, 대·소변 장애가 발생할 경우 수술적 치료를 시행한다. 따라서 요통만 호소하는 환 자에 대해 보존적 치료 없이 바로 수술을 시행하는 것은 적절한 치료라고 보기 어렵다. 그러나 2012. 11. 12.자 입원기록지에 의하면, 허리통증과 양 허벅지 앞옆에서 무릎까지 통증이 있고, 보행시 마비감이 있다고 기재되어 있어 요통만 호소하는 환자로는 볼 수 없다. 또한, 바로 누워도, 옆으로 누워도 잠을 못 자게 아프고 5분 이상 앉아 있지 못하 고 10분 이상 서 있기 불편하고, 100ｍ 정도 걸으면 허리가 아프고 다리가 아파서 앉았 다 간다고 기재되어 있으며, 통증의 정도는 VAS 8점으로 중증도의 통증을 호소하고 있 다. 따라서 단순한 요통만 호소하는 것이 아니고, 하지 방사통과 파행을 심하게 호소하 고, 그 정도는 수술적 치료를 고려할 정도로 심하다. 그리고, 이학적 검사상 기재에 의하 면, 신체검사 내용은 자세하게 기재되어 있다. 또한 2000년에 요추 3-4번에 대한 후방기 기고정술을 시행한 병력이 있고, 약 1년 반 전부터 허리통증이 있어서 다른 병원에서 수 술적 치료를 권유받은 기록이 있으며, 영상자료상 점차 신경 압박이 진행되는 것이 확인 된다. 따라서 전혀 치료를 받지 아니한 환자에게 보존적 치료 없이 바로 수술을 시행하 는 경우가 아니나, 적극적인 보존적 치료를 충분히 받지 못하고 증상이 악화된 경우에 경우로 판단된다. 따라서 적극적인 보존적 치료 기간이 부족한 점이 조기 수술을 하는 데 문제가 된 경우이다. 2012. 11. 12.자 의사 입원기록지에 관하여 보면, 심각한 근력감소가 있다고 볼 수 있다. 의무기록에 기술된 신경학적 이상이 척추질환에 기인하였다면 보존적 치료 없이 조기 수 술이 필요한 만큼의 상태라고 할 수 있다. 그러나 현재의 신경학적 이상이 척추질환에 기인한 것이 아니라면 신경학적 이상소견만으로 조기 수술의 적응증에 해당하는 것은 아니다. 위 증상이 요추4-5번 병변에 의한 증상일 가능성은 떨어진다. 2012. 11. 12. 및 2012. 11. 13. 간호사 입원기록지에 관하여 보면, 진통제를 맞은 후 통증 이 심하지 아니하고, 아프지만 견딜 만하다고 기록되어 있다. 수술 여부는 입원 전날의 통증 정도만 가지고 결정하는 것이 아니고, 그동안의 치료 경과 및 결과, 병증의 정도, 예후 등을 종합적으로 고려하여 결정한다. 이 환자는 양하지 마비가 Grade 4/4로 있고, 이전에 윗분절에 수술을 시행한 후 1년 반 전에 증상이 있어서 다른 병원에서 수술을 권 유받았고, 영상검사상 신경 압박이 점차 증가하는 추세이며, 입원 당시의 증상이 심한 환자이다. 그러나 추가적인 보존적 치료를 시행해 볼 수 있는 환자이고, 급하게 수술을 시행하여야 하는 적응증의 환자는 아니다. 진료기록 및 영상검사, 이전의 수술병력, 증상, 신경학적 상태 등을 고려하여 판단하여 본다. 2000년 요추 4-5번에 후방기기고정술을 시행한 후, 인접분절 퇴행성 변화 및 전방 전위증으로 1년 반 전부터 다른 병원에서 수술적 치료를 권유받았던 환자이다. 인접 분 절 퇴행성 변화 및 전방전위증은 시간이 경과하면서 악화될 가능성이 높고, 신경 압박 정도가 저절로 호전되지 않는다는 점, 근력 약화가 Grade 4/4 정도로 뚜렷하다고 볼 수 는 없지만, 급성 추간판탈출증에 의한 근력 약화처럼 시간이 경과하면서 호전되기를 기 대하기 어려운 환자인 점, 증상이 100m 보행도 어렵고 VAS 8점으로 심한 점 등을 고려 할 때, 증상의 빠른 호전을 위해 수술적 치료가 효과적일 것으로 추정된다. 그러나 적극 적인 보존적 치료로도 호전될 가능성이 있기 때문에 보존적 치료를 우선 시행한 후 증상 호전이 미미한 경우에 수술을 결정하는 것이 더 일반적인 치료이다. ④ I [ P 신경외과 Q ] 초진기록지의 내용 신경학적인 검사 소견은 기록되어 있지 아니하다. ‘2주 전 계단에서 주저앉은 후 진주 바 른 병원에서 8일 입원하며 물리치료, 약물치료, 침 치료(1회)하였다’는 내용이 보존적 치료 의 내용 전부이다. 보존적 치료에 대한 치료 계획은 기재되어 있지 아니하다. 임상증상과 관련한 신체검사 내용이 전혀 없고, 보존적 치료도 시행하지 아니하고 바로 수술을 시행하는 경우 이러한 수술이 적절한 치료인지 대부분의 전문 병원에서는 동일한 행태로 수술적인 치료를 진행하고 있다. 이 환자도 전방 전위증 및 협착증의 정도가 후방 고정술 등 케이지 삽입의 적응증에는 해당하지 않는 부분 이 있고, 보존적 치료의 기간이 매우 짧아 증상 발생 및 수술치료까지의 시간이 매우 짧은 것으로 판단된다. 입원 기록지에 대하여 주 증상은 2주 전에 나타난 것으로 보아야 한다. - 근력 검사 소견상 입원 다음 날 보존적 치료 없이 조기 수술이 필요할 정도의 상태인지 의사 입원기록지에 기재된 “[P. E] big toe Gr IV+/IV Lt. hip flex Gr IV” 기재에 비추어 보건대, 추간공 협착에 의한 증상이라면 조기 치료의 적응증으로 보기는 어렵고, 퇴행 성 질환의 진행 상태로 보아야 한다. 기왕의 질환이고, 증상 발현이 짧았기에 보존적 치 료의 효과가 없더라도 조금 더 시행할 수 있다. 간호사 입원기록지에 기재된 “Motor: GTDF 4+/4+” 기재에 비추어 보건대, 근력이 정 상보다 아주 미미하게 조금 감소된 소견이다. 추간판탈출증이나 협착증에 의한 신경근 증상으로 보존적인 치료가 우선 시행된 뒤 호전이 없을 경우 여러 수술적인 치료방법에 대해 재고하여야 한다. 입원 후 하루 뒤에 조기 수술이 필요할 만큼의 상태는 아니었다. - 이 경우 환자에게 충분한 보존적 치료를 시행하지 않고 바로 다음 날 수술을 시행하는 적이 적절한 치료인지 주치의 판단이다. 제도나 심사 부분에 대한 문제도 환자에게 충분히 설명되어야 한다. 응급상황이 아니라면 적절한 치료를 우선 해보는 것이 좋을 수 있으나, 환자의 증상이 극에 달하여 조절할 수 없다면 조기 수술적 치료를 할 수 있다. 수술 전 다른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료 여부: 부정 다른 의료 기관에서 시행한 내용이 첨부되어야 한다. 간호경과기록지에, 2주 전 계단에서 주저앉은 후 증상 발현하여 S 에서 8일 입원하여 물리치료 및 약물치료, 침 치 료(1회)하여도 호전이 없어 금일 내원하였다고 기록되어 있다. 보존적 치료를 하기는 하였으 나 그 기간이 짧은 것으로 보인다. 물론 그 치료 기간에 시행할 것을 모두 하였다고 하더라 도 조금 더 경과 관찰이 필요한 부분이 있다. 다시 말해서, 현재 수술적인 치료 전에 보존적 치료 기간이 짧은 부분이 문제인 것으로 보이는데, 임상에서 피감정인의 증상이 너무 심할 경우 보존적 치료 기간을 모두 채울 수 없는 부분이 있다. 단, 수술적인 치료방법에서 단계 적인 방법이 좋은 것인가, 아니면 한 번에 상위 수술적인 기법을 사용할 것인가 등에 대한 고민을 심각하게 하여야 한다. 이 사건 수술은 환자의 통증 호전이 없어 증상 확인 및 검사 결과를 토대로 이루어진 적 절한 치료였는지: 긍정 통증 호전 없고, 증상 확인한 뒤 검사 결과를 토대로 시행한 것은 적절성이 있다. 다른 적절한 치료기법이 존재하였는지: 부정 단순 통증 시술 이전에 일단 약물 추가사용 및 물리치료 진행을 하고 적절한 시술 등을 적 용한 뒤 시간 간격을 두고 효과가 없으면 치료를 진행하는 것도 하나의 방법이다. 신경공 감압술만을 할 수도 있고, 고정술을 하지 아니하여도 될 수 있는 정도의 영상으로 판단된다. 전위증 등급이 1단계이면 일단 보존적 치료의 경과 관찰이 우선되어야 하는 부분 이 있으므로, 조급한 수술 진행의 한 부분이라고도 볼 수 있다. 종합의견: 수술적인 치료가 타당함 수술적인 치료가 타당할 수밖에 없었다. 감정의가 보존적 치료 기간의 기준을 정할 수는 없다. ⑦ J [ P 신경외과 Q ] 초진기록지의 내용 신경학적인 검사 소견은 기록되어 있지 아니하다. 다른 기관의 보존적 치료 내용은 제출되 지 않았으나 기록상 확인되는 부분(류머티즘으로 20년 치료, 진통제 복용)이 있다. 보존적 치료 계획으로 경추 경막외 신경차단술 시행, 약물 처방 내용이 기재되어 있다. 수술 전 적극적인 보존적 치료 여부: 인정 환자는 2013. 4. 17. 초진하여 증상을 호소하였고, 2015. 5. 1. 허리 부분에 대하여 경막외 신경차단술을 요추4-5번간에 시행하였으며(신경차단술은 효과가 있었다), 2013. 5. 9. 주사의 효과가 별로지만 도수치료와 약물치료를 유지하고, 2013. 7. 2. 요추 4-5번 오른쪽 디스크에 대한 수술적인 치료 계획을 세웠다. 다른 병원보다, B 에서 지속적인 외래 추 적 경과 관찰을 한 것으로 확인된다. 이 사건 수술은 환자의 통증 호전이 없어 증상 확인 및 검사 결과를 토대로 이루어진 적 절한 치료였는지: 긍정 통증 호전 없고, 증상 확인한 뒤 검사 결과를 토대로 시행한 것은 적절성이 있다. 탁구를 할 정도의 상태의 환자를 보존적 치료 없이 조기 수술이 필요한 환자로 볼 수 있 는지: 부정 탁구를 할 정도라면 조기 수술의 적응증이 되기는 어렵다. 퇴행성 구조 변형이 이미 존재하 였고, 이로 인한 보존적 치료를 유지중이었다는 것으로 보아 초응급의 수술적인 치료가 필 요할 정도는 아니다. 근력 검사 소견상 조기 수술이 필요한 상태였는지: 긍정 일단 신경학적으로 근력 저하 등이 동반된 상태이기에, 조기 수술적 치료가 필요한 상태다. 일부 근력 검사 소견은 수술대상인 병변과 관련성이 없을 수 있으나, 통증이 너무 심해 근 력이 저하된 것으로 검사될 수 있다. 다른 적절한 치료기법이 존재하였는지: (수술 외의 치료기법은 없다는 의미의) 부정 단순 통증 시술 이전에 일단 약물 추가사용 및 물리치료 진행을 하고 적절한 시술 등을 적 용한 뒤 시간 간격을 두고 효과가 없으면 치료를 진행하는 것도 하나의 방법이다. 그러나 이는 모두 효과가 없었고, 추가 시술 의미가 없는 것으로 판단하고 수술적인 치료를 진행한 것으로 확인된다. 종합의견: 수술적인 치료가 타당함 수술적인 치료가 타당할 수밖에 없었다. 적절한 보존적 치료를 한 것으로 기록되어 있다. 그 것이 이 병원이든 다른 병원이든, 진료기록이 지속적으로 존재하고 있다. 환자의 경우, 수술적인 치료 이외에는 전반적인 교정이 어려웠을 것으로 보인다. ------------------------------------------------------------------------------------ [대한의사협회장] 진단명은 요추 4-5번 전방전위증 및 척추관 협착증 및 추간공 협착증, 양측후관절염이다. 초진기록지에 신경학적 검사 내용, 다른 의료기관에서 시행한 보존적 치료의 내용 및 보 존적 치료에 대한 계획은 기재되어 있지 아니하다. 2013. 4. 경구약 14일 처방, 2013. 5. 요추부에 신경차단술 1회, 114 주사 1회, 경구약 15 일 처방, 2013. 6. 29. 물리치료 1회 내역이 확인되므로, 적극적인 보존적 치료를 시행하 지 아니하였다고 볼 수는 없다. 또한 2013. 7. 2. 입원기록지상 신경학적 이학적 검사 소 견이 포함되어 있고, 근력이 뚜렷하게 약화되었다고 기술되어 있다. 따라서 수술이 적절 한 치료라고 판단된다. 통상적으로 신경차단술을 시행한 후 효과가 있는 경우에는 증상의 상당 부분이 호전된 다. 2013. 5. 13. 외래진료기록지에 ‘조금 호전’으로 기재되어 있는 부분은, 2013. 5. 1. 자 신경차단술 시행 이후 뚜렷한 상태 호전이 있었다고 보기 어렵다. 이 사건 2013. 6. 27. 탁구를 할 정도였기에, 어느 정도 증상이 호전되었다고 볼 수 있다. 2013. 4. 17. 초진기록상 허리 등 양 종아리가 아프다는 주증상이 내원 4-5년 전부터 발 현한 것으로 기록되어 있다. 주 증상은 2008년 또는 2009년부터 발현된 것으로 판단된다. 2013. 6. 27.은 주 증상이 새롭게 최근에 발현한 것이다. 이 환자의 요추 4-5번에 퇴행성 전방전위증이 확인된다. 이는 구조상의 변형이다. 이 상 병은 외래 전부터 가지고 있었던 상병이고, 2013. 6. 27. 발생한 상병은 아니다. 요추 4-5번 전방전위증이라는 구조적 변형이 있더라도 보존적 치료로 증상이 호전되어 일상생활을 영위할 수 있다면 수술 전 적극적인 보존적 치료 없이 수술을 조기에 시행할 환자로 볼 수는 없다. 그러나 근력 약화가 뚜렷한 경우라면 수술을 조기에 시행할 수 있 으며, 2013. 7. 2. 입원기록지상 신경학적 이학적 검사 소견에 따르면, 적극적인 보존적 치 료 기간이 짧더라도 수술을 시행할 수 있는 환자이다. 우측 엄지발가락 근력이 뚜렷하게 감소된 소견이기에, 보존적 치료기간을 엄격히 지키지 않더라도 조기 수술이 필요한 경우라고 볼 수 있다. 영상검사상 요추 4-5번에 척추전방전위증 및 척추관협착증이 있고, 2013. 7. 2. 입원기록 지상 우측 하지 통증, 좌측 하지 통증 및 위약감이 있고, 통증이 심할 때는 서기, 걷기를 하지 못하며, 통증척도검사 수치가 8점으로 중증 통증이 있기 때문에 수술적 치료의 적 응증이 된다. 통상적으로 요추 4-5번 전방전위증 및 척추관협착증이 있고 통증이 심하더 라도 적극적인 보존적 치료를 시행하며, 이에는 투약, 물리치료, 운동치료, 주사요법 등 이 있다. 이 환자의 경우 투약, 물리치료, 주사요법(신경차단술) 등 보존적 치료를 적극적 으로 시행한 것이 확인되나, 그 횟수나 기간이 충분하지 않기 때문에 신경학적 이상이 뚜렷하지 않을 경우 좀 더 보존적 치료를 해볼 수도 있다. 그러나 입원기록지에 뚜렷한 신경학적 이상이 있다고 판단되므로, 적극적인 보존적 치료 기간이 짧더라도 수술을 시 행할 수 있는 환자이다. ⑧ K [ P 신경외과 Q ] 초진기록지 신경학적인 검사 부분에 ‘소개로 내원’이라고 기재되어 있는바, 신경학적 검사 내용은 부 재한 상태이지만, 주치의는 전반적인 내용을 이미 들어 알고 있었을 것으로 판단된다. 다른 의료기관에서 받은 보존적 치료의 내용은 기록되어 있지 아니하나, 입원 기록지에 기재되어 있다. 보존적 치료에 대한 계획은 기재되어 있지 아니하고, 수술적인 치료를 할 계획이었다. 임상증상과 관련한 신체검사 내용이 전혀 없고, 보존적 치료도 시행하지 아니하고 바로 수술을 시행하는 경우 이러한 수술이 적절한 치료인지: 이 사건 수술은 적절한 치료임 신경학적인 문제가 있었다면 적절하다. 구조적인 변형이나 퇴행이 단순 시술이나 보존적 치 료로 교정이 어려우며 그 증상이 악화될 경우에는 수술적인 치료가 수반되어야 한다. 이 사 건 수술의 경우, 다른 병원에서 지속적으로 보존 치료를 하였음에도 증상이 호전되지 아니 한 경우로서, 보존적 치료가 있었던 것으로 보아 적절한 치료로 보아도 무방하다. 수술 전 적극적인 보존적 치료 여부: 인정 해당연도 1월 초부터 허리 오른 엉치 허벅지 앞, 외측 종아리 뒤, 내축에 통증과 저린 증상 동반되었고, 오른쪽 발바닥 화끈거림과 불나는 느낌이 동반되었으며, 10분만 걸어도 힘이 드는 증상으로 인해 N 에서 자기공명영상검사 및 통증 치료를 1회(이를 적극적인 치료라고 보기는 어렵지만, 이렇다 할 치료방법 또한 없는 병변이다) 받았으나 효과가 전혀 없었고 물리치료 및 약물치료를 또 다른 병원에서 받았으나 효과 없어서 수술적인 치료를 권유받아 내원한 환자이다. 2016. 7. 8. 초진 당시 허리와 우측 다리가 아프다는 등의 주 증 상으로 초진을 하였고, 당시 기록에 올해 초부터 아프기 시작하였다는 기록이 있다. 통증 치료 모두 효과 없다는 내용을 살펴본바, 기왕의 보존적 치료 기간은 충분하였다. 수술적인 치료가 필요한 상태이다. 이 사건 수술은 환자의 통증 호전이 없어 증상 확인 및 검사 결과를 토대로 이루어진 적 절한 치료였는지: 긍정 통증 호전 없고, 증상 확인한 뒤 검사 결과를 토대로 시행한 것은 적절성이 있다. 아침에 자고 일어났을 때 왼쪽 발뒤꿈치의 통증은 관절염 증상일 수도 있는지 관절염 증상일 수 있으나, 환자의 경우 요추부 및 요천추부의 문제가 동반되어서 증상이 나 타는 것으로 판단함이 타당하다. 입원한 지 하루 만에 수술할 정도의 신경학적 증상이 있었는지: 보존적 치료가 의미 없 는 상태임 근력으로 보아서는 응급으로 수술적인 치료를 진행할 정도는 아니다. 그러나 지속적인 통증과 일상생활 불편을 초래하며 다음에는 마비도 초래될 수 있는 것으로 보아, 입원 하루만이지만 이미 다른 병원에서 조사 및 보존적 치료가 의미 없는 것을 아는 상태로 봄이 타당하다. 다른 적절한 치료기법이 존재하였는지: (수술 외의 치료기법은 없다는 의미의) 부정 다른 수술적인 치료는 정중선 절개를 하여 고식적으로 수술을 하는 방법이 있다. 그러나 보 존적 치료 개념의 시술은 효과가 없었을 것이다. 구조상의 전위증과 이로 인한 협착증의 경 우 구조의 교정을 하지 않을 경우 단순 감압 등은 큰 의미가 없을 것이다. 추후 부가적인 수술을 더 시행해야 하는 단점이 있으니 수술적인 치료를 진행한 것으로 판단한다. 종합의견: 수술적인 치료가 타당함 수술적인 치료가 타당하다(다만, 요추 4-5번과 천추 1번 고정 및 케이지 삽입이 적절한 치 료방법으로 판단되나, 천추 1번 좌측에 고정술을 하지 아니한 부분은, 고정이 잘 되지 아니 한 것인지, 아니면 고정을 하지 아니하여도 안정성을 충분히 유지할 것으로 판단한 것인지 설명되어 있지 아니하다). 적극적인 치료라고 보기는 어렵지만, 영상소견 상 보존적 치료 범 위가 매우 좁고, 시행해 보아야 효과가 미약할 것으로 판단된다. 구조적인 변형으로 인한 증상 유발이기 때문에, 시술은 매우 일시적일 수 있다. 반복된 시술을 하고 수술을 할 경우, 구조가 변화되어 접근이 어려워질 수 있고, 통증이 악화될 수도 있으며, 염증이 생겨 다른 위험이 생길 수도 있다. 효과 없는 시술을 알면서 시행하지 아니한 부분이 삭감의 원인이 되어서는 아니 된다. ------------------------------------------------------------------------------------ [대한의사협회장] 진단명은 요추 4-5번 추간판탈출증 및 전방전위증, 요추 5번-천추 1번 추간판탈출증 및 척추분리증이다. 일반적인 치료방법은 투약, 물리치료, 주사치료 및 신경근차단술 등 보 존적 치료를 약 6주 이상 시행해 보고 증상 호전이 미미하거나 근력 약화가 진행할 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다. 초진기록지에는 증상, 진단명, 치료계획, 치료력만 기재되어 있을 뿐, 신경학적 검사 내 용, 보존적 치료에 대한 계획은 없다. 다른 의료기관에서 시행한 보존적 치료는 그 구체 적인 내용이 확인되지 아니한다(“허리통증 치료함. 효과 없다.”라는 기재뿐이다). 이 사건 환자에 대하여 이루어진 신경차단술은 수술 전의 적절하고 적극적인 보존적 치 료로 볼 수 있으나, 1회만 시행하였다면 충분하다고 볼 수 없다. 발목 아래 근력에 경도의 근력 약화가 동반되어 있는데, 이 정도의 근력 약화는 보존적 치료 없이 입원한 지 하루 만에 수술할 정도의 심한 신경학적 증상이라고 볼 수 없다. 이 사건 환자는 2013년 1월부터 주 증상이 발현한 것으로 추정된다. 이후 이 사건 수술 까지 이 사건 환자에게 2회 이루어진 주사치료가 단순한 진통제 주사라면 적극적인 보존 적 치료로 보기 어렵다. 신경차단술을 2회 받은 것이라면 적극적인 보존적 치료로 볼 수 있으나, 충분한 기간 적극적인 보존적 치료를 받았다고 볼 수는 없다. 진료기록부상 환자의 진술 외에 이 환자에 대하여 타 병원에서 적극적인 보존적 치료를 시행한 사실은 확인되지 아니한다. 이 환자의 영상기록판독지 및 진료기록부에 의하면, 뚜렷한 근력 약화가 있다고 보기 어 렵고, 대·소변 장애도 확인되지 아니하며, 근력 약화가 악화된다는 소견도 없다. 적극적 인 보존적 치료를 하지 아니하고 입원 다음 날 바로 조기 수술을 시행하여야 할 정도의 상태로 볼 수 없다. 척추분리증 및 전위로 인한 신경공 협착이 있는 경우라도 보존적 치료로 효과를 보는 경 우가 많이 있기 때문에, 기본적으로 보존적 치료를 시행하는 것이 보편적인 치료법이다. 그러나 증상이 심하거나 착이 심하고 보존적 치료로 잘 호전되지 아니하는 경우, 수술적 치료로 인한 구조적 교정이 보존적 치료보다 효과적이다. 따라서 척추분리증 및 전위로 인한 신경공 착의 경우 구조적 교정이 필요한 경우일 때 보존적 치료는 필요하다. ○ 척추분리증 및 전방전위증이 있는 경우라도 증상이 없는 환자부터 단순 요통만 간헐적으 로 있는 경우도 있고, 만성요통만 있는 경우도 있으며, 하지 방사통과 파행만 있는 경우 도 있고, 요통과 하지 방사통 및 파행이 심해 보행이 불가능한 경우도 있다. ○ 전방전위 또는 신경근 압박이 동반되지 아니한 척추분리증 환자에게 모두 고정술을 시행 할 필요는 없다. 대부분 수술을 시행하지 아니하고 보존적 치료로 증상을 호전시킨다. ○ 비교적 심한 추간판탈출증의 경우 충분하고 적극적인 보존적 치료를 통해 임상증상이 호 전되거나 예후가 양호해질 수 있다. 대·소변 기능 저하나 심한 근력 약화, 진행하는 근 력 약화인 경우에는 심한 추간판탈출증에서 보존적 치료를 하지 아니하고 수술적 치료를 해야 한다. 그러나 위의 증상이 동반되지 아니하고 단순히 추간판탈출증이 심하다고 하여 보존적 치료를 할 필요가 없다는 근거는 희박하다 라. 관련 법리 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정기준에 맞는 경우에 한정되고, 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하 더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 것 이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인․확정하는 의미를 가지는 것일 뿐이다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단(보험자)에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하 여 피고에게 심사청구를 하는 경우 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다. 한편, 피고의 원장이 보건복지부장관의 고시인 요양급여비용 심사․지급업무 처 리기준에 따라 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 또는 심사지침은 피고가 법령에서 정한 요양급여의 인정기준을 구체적 진료행위에 적용하기 위하여 마련한 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙에 불과하므로, 그 기준에 맞지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 것은 아니다. 다만 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리 성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작한다고 하여 하등 문제 될 것은 없다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 등 참조). 마. 판단 쟁점의 정리 앞서 본 관계 법령의 내용에 비추어 보건대, 고정기기를 이용한 “척추유합술”은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 경우에 요양급여비용이 지 급될 수 있고, “추간판탈출증”에서의 수술적 요법은 ① 하지마비가 초래되어 호전되지 않거나 진행되는 경우, ② 대·소변 장애가 초래되는 경우 또는 ③ 동통이 자주 재발하 여 일상생활이 어려운 경우 등에 가능하고, 그 외의 경우에는 통상 6-12주 동안 보존 적 치료를 하여도 효과가 없는 참기 힘든 동통이 있는 경우 시행하는 것이 원칙이다. 이때 ‘보존적 치료’는, 의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소 주사 등의 치료, 한방치료를 의미하고, 환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료 등은 포함되지 아니한다. 수술 후 수일 내에 발생한 증상으로 인한 재수술시에는 문제 가 해결되지 않은 것으로 보아 적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상 이 호전되고 일정 기간 후 새로 발생된 증상에 대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요하다. 그러나 건강보험심사평가원이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사기준 - - 은 행정청 내부의 업무처리 기준에 불과하므로 일응 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작할 수는 있으나, 그 기준에 엄격히 들어맞지 않는다고 하여 법령 상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 볼 것은 아니다. 따라서 심사기준 에서 추간판탈출증에 대한 관혈적 추간판제거술의 필요성에 관하여 ‘충분한 보존적 치 료를 거쳤음에도 효과가 없는 참기 힘든 동통이 있는 경우’ 등을 원칙적인 기준으로 제시하고 있더라도, ‘보존적 치료의 충분성’을 반드시 ‘수술 요양기관이 수술 직전 6-12주 동안 연속하여 보존적 치료를 한 경우’만으로 한정하여 볼 것은 아니다. 이에 이상의 요건은 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작하기 로 하는바, 원고는 자신이 주장하는 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점을 증명할 책임을 진다. 별지 목록 제1항( C ), 제3항( H ), 제4항( I ), 제5항( E ), 제6항 ( F ), 제8항( K ), 제9항( G ) 기재 각 요양급여비용에 관한 감액조정처분 앞서 본 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 관련 법리의 내 용에 비추어 보건대, 별지 목록 제1항, 제3항, 제4항, 제5항, 제6항, 제8항, 제9항 기재 각 요양급여비용은 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점 에 대한 증명이 부족하거나 합치하지 아니한다고 할 것이므로 피고가 위 각 요양급여 비용을 감액한 처분은 적법하다. 위 각 처분이 부당하다는 원고의 주장은 이유 없다. ① 별지 목록 제1항( C ) 기재 요양급여비용에 대하여 이 법원의 O 에 대한 진료기록감정촉탁 결과 요지(이하 ‘ O 에 대한 감정촉탁 결과’라 한다)에 의하면, ㉮ C 은 근력 등급이 거의 정상 소견이라 조기 수술이 필요한 상태가 아니었고, 수술 전 다른 의료기관에서 적극 적인 보존적 치료를 충분히 받지도 아니하였으며, ㉯ 원고는 C 에 대하여 약물 추가사용 및 물리치료 진행을 하고 적절한 시술 등을 사용한 뒤 시간 간격을 두고 효과 가 없으면 수술적인 치료를 할 수 있었을 것이어서 수술 진행이 다소 조급했다고 보이 는바, 단순 시술로는 해결되기 어려운 추간판에 의한 증상이 인정된다는 점을 고려하 더라도, C 에 대해서는 수술 전 보존적 치료가 필요하였다고 할 것이다. 그럼에도 원고는 이를 이행하지 아니하였다. ② 별지 목록 제3항( H ) 기재 요양급여비용에 대하여 앞서 본 O 에 대한 감정촉탁 결과 및 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 요지(이하 ‘대한의사협회장에 대한 감정촉탁 결과’라 한 다)에 의하면, ㉮ 수술 전 다른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료가 충분히 이루어 지지 아니하였고, ㉯ O 은 ‘2010. 3. 1. R 에서 촬영한 MR상 45번의 인접마비 변성으로 인한 전방전위가 이미 보인다. 2011. 6. 9. 촬영한 사진에서 는 진행이 더 되었다. 이에 버티고 버티다가 내원한 환자이다. 이런 환자를 보존 기간 을 이유로 삭감하는 것은 부당 삭감이다.’, ‘2010년, 2011년, 2012년 점차 진행하는 병 변과 근력 악화가 동반되는 심한 통증에 검사조차도 진통제 주사를 맞아야 받을 수 있 는 환자도 꼭 경막외 차단술이나 신경이 마비되건 말건 견인치료, 간섭파 치료 등의 물리치료 등이 선행되어야 하는 것은 아니다.’, ‘전문 병원의 통증 치료 과정에 매우 큰 비용 소모가 있었을 것으로 보이는바, 오히려 수술적인 치료를 조속히 시행하여 증상 완화를 고려한 것으로 판단된다.’고 보았으나, 이에 반하여 대한의사협회장은 ‘이 환자 는 양하지 마비가 Grade 4/4로 있고, 이전에 윗분절에 수술을 시행한 후 1년 반 전에 증상이 있어서 다른 병원에서 수술을 권유받았고, 영상검사상 신경 압박이 점차 증가하는 추세이며, 입원 당시의 증상이 심한 환자이다. 그러나 추가적인 보존적 치료를 시행해 볼 수 있는 환자이고, 급하게 수술을 시행하여야 하는 적응증의 환자는 아니다. ’, ‘증상의 빠른 호전을 위해 수술적 치료가 효과적일 것으로 추정된다. 그러나 적극적인 보존적 치료로도 호전될 가능성이 있기 때문에 보존적 치료를 우선 시행한 후 증상 호 전이 미미한 경우에 수술을 결정하는 것이 더 일반적인 치료이다.’고 보았는바, H 에 대한 수술 전 보존적 치료가 필요하지 아니하였다고 단정하기 어렵고, 입증책임은 원고에게 있으므로, H 에 대해서는 수술 전 보존적 치료가 필요하였다고 할 것이 다. 그럼에도 원고는 이를 충분히 이행하지 아니하였다. ③ 별지 목록 제4항( I ) 기재 요양급여비용에 대하여 O 에 대한 감정촉탁 결과에 의하면, ㉮ I 의 근력 약화가 아주 미미한 수준이므로 입원 후 하루 뒤에 조기 수술이 필요할 만큼의 상태는 아니었고, 기왕 질환인데다가 증상 발현이 짧았기에 보존적 치료를 좀 더 시행할 수 있었으며, 전위증 등급에 비추어 보존적 치료의 경과 관찰이 우선되어야 했던 점, ㉯ 수술 전 다 른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료가 충분히 이루어지지 아니하였던 점 등을 알 수 있는바, I 에 대해서는 수술 전 보존적 치료가 필요하였다고 할 것이다. 그럼에 도 원고는 이를 이행하지 아니하였다. ④ 별지 목록 제5항( E ) 기재 요양급여비용에 대하여 O 에 대한 감정촉탁 결과에 의하면, ㉮ E 이 초진 상태에서 일 상생활이 불편할 정도로 통증을 호소하지는 아니하였고, 근력 저하 등 신경학적인 문 제가 수반되지 아니하였으며, 충분한 보존적 치료 없이 수술을 해야 할 상태라는 점을 인정할 만한 사정이 보이지 아니하는 점, ㉯ 수술 전 다른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료가 충분히 이루어지지 아니하였던 점, ㉰ 약물 추가사용 및 물리치료(견인치료 포함) 진행을 하고 적절한 시술 등을 사용한 뒤 시간 간격을 두고 효과가 없으면 치료를 진행할 수 있었던 점 등을 알 수 있는바, 단순 시술로는 증상이 호전되기 어려 운 측괴 부분 협착이 영상 소견상 인정되는 점을 고려하더라도, E 에 대해서는 수 술 전 보존적 치료가 필요하였다고 할 것이다. 그럼에도 원고는 이를 이행하지 아니하 였다. ⑤ 별지 목록 제6항( F ) 기재 요양급여비용에 대하여 앞서 본 O , 대한의사협회장에 대한 각 감정촉탁 결과에 의하면, ㉮ F 에 대하여 수술 전 다른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료가 충분히 이루어 지지 아니하였고, ㉯ O 은 ‘영상소견을 보아서는 당연히 조속한 수술적 치료 가 필요한 소견이다.’, ‘조속하게 치료하지 아니할 경우 마미증후군이 발생해 후유증이 더 커졌을 수 있다. 바로 수술을 하는 것이 타당할 수 있다. ’, ‘보존적 치료를 하기에는 추간판 탈출 소견이 매우 명확하고, 시간을 두고 지켜보기에는 마미증후군 등의 위험 이 있다.’, ‘영상소견상 좌측후방으로 돌출된 파열 추간판에 의한 증상은 단순 시술로는 해결되기 어려운 수준이다. 매우 심한 추간판 탈출 소견이 확인된다.’고 보았으나, 이에 반하여 대한의사협회장은 ‘조기수술이 필요한 정도의 통증이라고 볼 수 없다.’, ‘신체검 사 소견에 비추어 보더라도 적극적인 보존적 치료 없이 급하게 수술할 정도의 상태로 볼 수 없다.’, ‘신경 압박이 마미증후군을 유발할 정도로 심한 상태는 아니다. 뚜렷한 근력 약화나 대ㆍ소변 장애 등 조기 수술을 요할 정도의 상태는 아니다. 적극적인 보 존적 치료를 하지 아니하고 조기 수술을 시행하여야 할 정도의 상태로 보기 어렵다.’, ' 좌측후방으로 돌출된 추간판에 의한 증상이 단순 시술로 해결이 어렵다는 근거는 명확하지 아니하다. 보존적 치료 없이 조기 수술을 시행하여야 하는 것은 아니다.', '뚜렷한 근력 약화나 대ㆍ소변 장애가 없는 상태에서 적극적인 보존적 치료를 전혀 하지 아니 한 채 조기에 수술을 시행하였는바, 적절한 치료로 볼 수 없다.', '항문주위 감각저하나 대ㆍ소변 장애와 같은 마미증후군의 증상이 없는 경우에 마미증후군의 위험이 있다는 사유로 보존적 치료를 하지 아니한 채 조기 수술을 시행하여야 한다는 의학적 근거는 불분명하다.'고 보았는바, F 에 대한 수술 전 보존적 치료가 필요하지 아니하였다 고 단정하기 어렵고, 입증책임은 원고에게 있으므로, F 에 대해서는 수술 전 보존 적 치료가 필요하였다고 할 것이다. 그럼에도 원고는 이를 충분히 이행하지 아니하였 다. ⑥ 별지 목록 제8항( K ) 기재 요양급여비용에 대하여 앞서 본 O , 대한의사협회장에 대한 각 감정촉탁 결과에 의하면, O 은 ‘다른 병원에서 지속적으로 보존 치료를 하였음에도 증상이 호전되지 아 니한 경우로서, 보존적 치료가 있었던 것으로 보아 적절한 치료로 보아도 무방하다. ’, ‘기왕의 보존적 치료 기간은 충분하였다. 수술적인 치료가 필요한 상태이다.’, ‘보존적 치료 개념의 시술은 효과가 없었을 것이다. 구조상의 전위증과 이로 인한 협착증의 경 우 구조의 교정을 하지 않을 경우 단순 감압 등은 큰 의미가 없을 것이다.’, ‘구조적인 변형으로 인한 증상 유발이기 때문에, 시술은 매우 일시적일 수 있다. 반복된 시술을 하고 수술을 할 경우, 구조가 변화되어 접근이 어려워질 수 있고, 통증이 악화될 수도 있으며, 염증이 생겨 다른 위험이 생길 수도 있다.’고 보았으나, 이에 반하여 대한의사 협회장은 ‘다른 의료기관에서 시행한 보존적 치료는 그 구체적인 내용이 확인되지 아 니한다(“허리통증 치료함. 효과 없다.”라는 기재뿐이다).’, ‘뚜렷한 근력 약화가 있다고 보기 어렵고, 대ㆍ소변 장애도 확인되지 아니하며, 근력 약화가 악화된다는 소견도 없다. 적극적인 보존적 치료를 하지 아니하고 입원 다음 날 바로 조기 수술을 시행하여 야 할 정도의 상태로 볼 수 없다.’, ‘척추분리증 및 전위로 인한 신경공 협착이 있는 경 우라도 보존적 치료로 효과를 보는 경우가 많이 있기 때문에, 기본적으로 보존적 치료 를 시행하는 것이 보편적인 치료법이다. 그러나 증상이 심하거나 협착이 심하고 보존 적 치료로 잘 호전되지 아니하는 경우, 수술적 치료로 인한 구조적 교정이 보존적 치 료보다 효과적이다. 따라서 척추분리증 및 전위로 인한 신경공 협착의 경우 구조적 교 정이 필요한 경우일 때 보존적 치료는 필요하다.’고 보았는바, K 에 대한 수술 전 보존적 치료가 필요하지 아니하였다고 단정하기 어렵고, 입증책임은 원고에게 있으므 로, K 에 대해서는 수술 전 보존적 치료가 필요하였다고 할 것이다. 그럼에도 원고 는 이를 충분히 이행하지 아니하였다. ⑦ 별지 목록 제9항( G ) 기재 요양급여비용에 대하여 앞서 본 O , 대한의사협회장에 대한 각 감정촉탁 결과에 의하면, ㉮ 수술 전 다른 의료기관에서의 적극적인 보존적 치료가 충분히 이루어지지 아니하였고, ㉯ O 은 ‘영상소견상 보존적 치료가 의미 없을 정도의 추간판 하방 탈출 소 견이 확인된다.’, ‘보존적 치료가 의미 없다고 판단한 주치의 판단은 문제없다.’, ‘영상소 견상 우측하방으로 돌출된 파열 추간판에 의한 증상은 단순 시술로 해결되기 어렵다.’ 고 보았으나, 이에 반하여 대한의사협회장은 ‘영상소견상, 보존적 치료를 하지 아니하 고 입원 다음 날 바로 조기 수술을 시행하여야 할 정도의 상태로 볼 수 없다.’, ‘경도의 근력 약화 등 신경학적 이상 소견이 확인되지만, 보존적 치료를 시행해 볼 정도의 증 상이다.’ ‘보존적 치료 없이 입원 후 바로 다음 날 수술할 정도의 증상은 아니다.’고 보 았고, ‘근력ㆍ신경학적인 검사 소견에 비추어 보면 응급수술의 대상이 아닌 점’에 대해서는 O 도 인정하고 있는바, G 에 대한 수술 전 보존적 치료가 필요하 지 아니하였다고 단정하기 어렵고, 입증책임은 원고에게 있으므로, G 에 대해서는 수술 전 보존적 치료가 필요하였다고 할 것이다. 그럼에도 원고는 이를 충분히 이행하 지 아니하였다. 별지 목록 제2항( D ), 제7항( J ) 기재 각 요양급여비용에 관한 감액조정처분 앞서 본 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 관련 법리의 내 용에 비추어 보건대, 별지 목록 제2항, 제7항 기재 각 요양급여비용은 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 요양급여비용을 감액한 처분은 위법하다. 원고의 주장은 이유 있다. ① 별지 목록 제2항( D ) 기재 요양급여비용에 대하여 앞서 본 O , 대한의사협회장에 대한 각 감정촉탁 결과에 의하면, D 에게 이루어졌던 보존적 치료인 신경근차단술의 효과가 뚜렷하였다고 보기 어렵 고, D 은 우측 엄지발가락 근력이 감소되어 조기 수술이 필요한 상황이었는바, ‘관 혈적 추간판제거술 시행시기에 대하여’ 심사기준의 내용에도 불구하고, D 에 대한 보존적 치료는 필요하지 아니하였다고 보인다. ② 별지 목록 제7항( J ) 기재 요양급여비용에 대하여 앞서 본 O , 대한의사협회장에 대한 각 감정촉탁 결과에 의하면, 이 정우에 대하여 적극적인 보존적 치료가 시행된 바 있고, 중증 고통 및 뚜렷한 근력 약 화가 확인된 바 있어, J 는 보존적 치료기간을 엄격히 지키지 않더라도 조기 수술 이 필요한 상황이었다고 할 것인바, 구 요양급여 세부사항의 내용에도 불구하고, J 에 대한 보존적 치료는 필요하지 아니하였다고 보인다. 소결론 피고가 원고에게 한 별지 목록 제2항, 제7항 기재 각 요양급여비용에 관한 감액 조정처분은 위법하여 취소되어야 할 것이나, 나머지 각 처분은 적법하므로 그 취소를 구하는 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 각 나머지 청구 는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

1. 2013. 3. 28. C 에 대한 요양급여비용 810,654원 2. 2013. 5. 30. D 에 대한 요양급여비용 827,484원 3. 2013. 3. 19. H 에 대한 요양급여비용 2,915,447원 4. 2013. 5. 30. I 에 대한 요양급여비용 2,928,495원 5. 2013. 5. 30. E 에 대한 요양급여비용 805,847원 6. 2013. 3. 19. F 에 대한 요양급여비용 783,634원 7. 2013. 8. 22. J 에 대한 요양급여비용 3,471,056원 8. 2013. 8. 20. K 에 대한 요양급여비용 3,931,485원 9. 2013. 11. 20. 2020.02.07 판결문