요양급여 감액 조정 처분 취소

서울고등법원 제 1 0 행 정 부 판결 사 건 2019누51699 요양급여감액조정처분 취소 원고, 피항소인 A 겸 항소인 소송대리인 담당변호사 피고, 항소인 건강보험심사평가원 겸 피항소인 대표자 소송대리인 제 1 심 판 결 서울행정법원 2019. 6. 20. 선고 2016구합8517 판결 변 론 종 결 2019. 12. 20. 판 결 선 고 2020. 2. 7.

원고와 피고의 항소를 모두 기각한다. 항소비용은 각자 부담한다. - -

피고가 원고에 대하여 한 별지 목록 기재 요양급여비용에 관한 감액조정처분을 각 취소한다.

가. 원고 제1심판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 한 별지 목록 제 1, 3 내지 6, 8, 9항 기재 각 요양급여비용에 관한 감액조정처분을 취소한다. 나. 피고 제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소한다. 피고 패소 부분에 해당하는 원고의 청 구를 기각한다.

제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 판결의 이유는, 아래와 같이 고쳐 쓰거나 추가 하는 부분 이외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민 사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다(그 밖에 원고와 피고가 당심에서 각 주장하는 내용은 원고와 피고가 제1심에서 각 주장한 내용과 크게 다르지 아니하 고, 제1심 및 당심에 제출된 증거들을 모두 살펴보더라도 원고와 피고의 이러한 주장 을 배척한 제1심법원의 사실인정과 판단은 정당하다). [고쳐 쓰거나 추가하는 부분] 제1심판결 5면의 표 중 두 번째 줄 첫 번째 칸의 ‘⑦’을 ‘⑨’로 고친다. 제1심판결 6면 글상자 내 6행의 ‘(이하 생략)’을 삭제한다. 제1심판결 6면 아래로부터 4 내지 2행의 ‘(보건복지부고시 제2012-39호로 개정되 고 보건복지부 고시 제2015-139호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여 세부사항’이 라 한다)‘를 ‘(2015. 7. 30. 보건복지부 고시 제2015-139호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여 세부사항’이라 한다)‘로 고친다. 제1심판결 7면 상단의 글상자 아래 2행의 ‘심사․지급에’ 앞에 ‘요양급여비용의’를 추가한다. 제1심판결 8면 상단의 글상자 내 17행의 ‘2011. 11. 31.’을 ‘2011. 12. 31.’로 고친 다. 제1심판결 9면 상단의 글상자 아래 2행, 3행, 31면 19행, 32면 8행의 각 ‘이 법 원’을 각 ‘제1심법원’으로 고친다. 제1심판결 10면 글상자 내 10행의 ‘자기’를 ‘자가’로 고친다. 제1심판결 10면 글상자 내 16행의 ‘뒤부터의’ 뒤에 ‘보존 치료가’를 추가한다. 제1심판결 10면 글상자 내 31행의 ‘자료가’를 ‘치료가’로 고친다. 제1심판결 16면 글상자 내 11행의 ‘2013. 3. 28.’을 ‘2013. 3. 29.’로 고친다. 제1심판결 16면 글상자 내 17∼18행의 ‘입원후’를 ‘재입원 후’로 고친다. 제1심판결 16면 글상자 내 30행의 ‘축괴’를 ‘측괴’로 고친다. 제1심판결 21면 글상자 내 17행의 ‘VAS(Visual Analogue Scale): 환자의 통증 정 도를 파악하는 방법의 하나다.’를 ‘VAS(Visual Analogue Scale): 환자가 느끼는 통증의 정도의 위치를 통증이 없는 0부터 상상할 수 있는 최대의 통증이 있는 100 ㎜ 까지의 구간 중에서 환자가 직접 표시하여 파악하는 통증평가척도의 하나로, 통증의 정도를 0 부터 10까지 숫자로 표기하는 NRS(Numerical Rating Scale)와 혼용해서 사용된다.’로 고친다. 제1심판결 25면 글상자 내 6행의 ‘2015. 5. 1. ’을 ‘2013. 5. 1.’로 고친다. 제1심판결 26면 글상자 내 25행의 ‘수치가’를 ‘VAS 수치가’로 고친다. 제1심판결 28면 글상자 내 15행부터 17행까지의 ‘일반적인 치료방법은 투약, 물 리치료, 주사치료 및 신경근차단술 등 보존적 치료를 약 6주 이상 시행해 보고 증상 호전이 미미하거나 근력 약화가 진행할 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다.’를 삭제한 다. 제1심판결 30면 아래로부터 1행의 ‘건강보험심사평가원이’를 ‘피고가’로 고친다. 제1심판결 31면 16행의 ‘증명이 부족하거나’ 다음에 아래와 같은 내용의 각주 2) 를 추가한다. 2) 당심 법원은 원고에게 사실조회 신청을 통한 추가 입증 기회를 부여하였으나, 원고 소송대리인은 아무런 증거신청절차를 취하지 않은 채 당심 제2회 변론기일에서 더 이상 주장하거나 입증할 사항이 없다고 진술하였을 뿐이고, 당심에서 새로운 증거 를 제출하지도 않았다. 제1심판결 제2의 마. 3)항(37면 6행부터 38면 1행까지)을 다음과 같이 고친다. 3) 별지 목록 제2항( D ) 기재 요양급여비용에 관한 감액조정처분에 관한 판단 앞서 인정한 사실 및 O , 대한의사협회장에 대한 각 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 관련 법리에 비추어 보면, 별지 목록 제2항 기재 요양급여비용은 앞서 본 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이 부분 요양급여비용을 감액한 처분은 위법하다. 즉, ① 앞서 본 바와 같이 P 신경외과 Q 는 ‘ D 의 초진 기록지에는 우측 엄지발가락 근력이 Gr1) 3 정도로 감소된 소견이 기재되어 있는 데, 이는 조기 수술적 치료를 할 정도의 근력 수준이다. ’, ‘ D 의 경우 근력 저하가 동반된 상태이고, 영상 소견에서 측방으로 추간판의 탈출 소견이 저명하고 신경근 압 박이 심한 경우이며, 시술은 일시적인 효과를 보일 뿐 치료에 도움을 줄 수 없는 부분 이 있기에 조기 수술의 타당성이 있다. 조금이라도 조속히 시행하여 마비의 회복에 기 여하는 것이 타당한 치료방법이라고 판단된다.’라는 취지의 의학적 소견을 제시하였고, 대한의사협회장 역시 ‘ D 의 의무기록에 기재된 근력검사결과를 고려할 때 Gr 3의 근력 약화가 동반된 추간판 탈출증에 대해서 조기에 수술을 시행한 것은 추간판 탈출 증의 수술 적응증에 맞게 치료한 것으로 판단되며, 잘못된 치료방법이라고 볼 근거가 없다.’라는 취지의 의학적 소견을 제시하였는바, D 은 우측 엄지발가락의 뚜렷한 근력 감소를 동반한 추간판 탈출증으로 인하여 조기 수술이 필요한 상황이었던 것으로 봄이 상당하다. ② 또한 이 사건 수술 전 D 은 적극적인 보존적 치료인 신경근차단술을 시 행 받았음에도 불구하고 하루도 되지 않아 증상이 다시 나타나면서 일상생활을 하기 힘들다고 호소한 바 있으므로 위와 같은 보존적 치료의 효과가 뚜렷하였다고 볼 수 없 고, 여기에 앞서 본 바와 같은 조기 수술의 필요성을 더하여 보면, D 에 대한 이 사건 수술 당시 더 이상의 적극적인 보존적 치료가 필요하였다고 단정하기 어렵다. 1) Grade. 이때 Grade는 근력을 나타내는 수치인데, 근력이 Grade 3 이하로 측정될 경우 이를 뚜렷한 근력 약화에 해당한다고 평가하는 것이 일반적이다. ③ 한편 대한의사협회장은 ’근력이 Gr 4 이상인 경우 뚜렷한 근력 약화로 보기 어렵지만, 근력이 Gr 3 이하인 경우는 뚜렷한 근력 약화로 평가하는 것이 일반적이다.‘ 라는 취지의 의학적 소견을 제시한 바 있고, 을 제5호증의 기재에 의하면, D 에 대 한 2013. 4. 8. 자 의사 초진기록지에는 ’right big toe Gr Ⅲ'라고 기재되어 있으나 2013. 4. 8.자 의사 입원기록지에는 ’Rt. big toe GR Ⅳ+‘, 2013. 4. 9.자 의사 입원기록 지에는 ’Rt. big toe Gr Ⅳ‘라고 각 기재되어 있는 사실이 인정되기는 한다. 그러나 P 신경외과 Q 는 위와 같은 진료기록부의 기재를 확인하고서도 ’근력 저하 소견이 확인되므로 조기 수술을 요할 수 있는 상태라고 판단된다.‘라는 취 지의 의견을 밝힌 것으로 보이는 점, 대한의사협회장 역시 위와 같은 진료기록부의 기 재를 충분히 고려한 것으로 보임에도 ’결국 우측 엄지발가락의 근력은 Gr 3∼4 사이에 서 약간씩 변동이 있지만 이를 증상의 호전으로 보기는 어렵다.‘, ’ D 에 대한 의무 기록의 의사 초진기록지, 입원기록지, 간호기록지 등에 우측 엄지발가락의 근력이 Gr 3 정도로 뚜렷한 근력 약화가 있다고 기재되어 있고, 뚜렷한 근력 약화가 동반된 환자 에게 조기에 수술적 치료를 시행한 것이 잘못되었다고 볼 근거가 없다.‘라는 취지의 의 견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실만으로는 피고 주장과 같이 D 에 대한 조기 수술의 필요성이 없었다고 보기 어렵다. 4) 별지 목록 제7항( J ) 기재 요양급여비용에 관한 감액조정처분에 관한 판단 앞서 인정한 사실 및 O , 대한의사협회장에 대한 각 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 관련 법리에 비추어 보면, 별지 목록 제7항 기재 요양급여비용은 앞서 본 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이 부분 요양급여비용을 감액한 처분 역시 위법하다. 즉, ① J 는 2013. 5. 경 B 에서 이 사건 수술 관련 부위에 관하여 신경차단술 1회, 114 주사 1회, 경구약 15일 처방을 받았고, 2013. 6. 29. 다른 의 료기관에서 물리치료를 받는 등 이 사건 수술에 앞서 적극적인 보존적 치료를 수차례 받은 것으로 보인다. ② 앞서 본 바와 같이 P 신경외과 Q 는 ‘신경학적으로 근력 저하 등이 동반된 상태이므로 이는 조기 수술적인 치료가 필요한 상태이다.’라는 취지의 의학적 소견을 제시하였고, 대한의사협회장 역시 ‘영상검사상 요추 4∼5번에 척 추전방전위증 및 척추관협착증이 있고, 2013. 7. 2. 입원기록지상 우측 하지 통증, 좌측 하지 통증 및 위약감이 있으며, 통증이 심할 때에는 서기, 걷기를 하지 못하는 등 중증 통증이 있기 때문에 수술적 치료의 적응증이 된다.', '입원기록지상 기재에 비추어 뚜렷 한 신경학적 이상이 있다고 판단되므로, 적극적인 보존적 치료 기간이 짧더라도 수술 을 시행할 수 있는 환자에 해당한다. ’라는 취지의 의학적 소견을 제시하였는바, 이 사 건 수술 당시 J 는 중증 고통 및 뚜렷한 근력 약화를 겪고 있었던 것으로 보이고, 이는 앞서 본 피고의 심사기준에서 정하고 있는 보존적 치료의 기간을 엄격히 지키지 않더라도 조기 수술이 필요한 상황에 해당한다고 봄이 상당하다. ③ 이에 대하여 피고는, J 의 상태가 2013. 6. 27. 탁구를 칠 수 있을 정도 로 호전되었다가 다시 악화된 것으로 보이므로, 그 악화 시점부터 다시 6∼12주 동안 적극적인 보존적 치료를 한 후에 수술을 하였어야 한다는 취지로도 주장하므로 살피건 대, 앞서 본 바와 같이 피고의 심사기준에서 ‘증상이 호전되고 일정 기간 후 새로 발생 된 증상에 대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요하다.’라고 정하고 있는 사실이 인정되기는 하나, 한편 P 신경외과 Q 와 대한의사협회장은 ‘ J 가 2013. 6. 27. 탁구를 치던 중 발현된 주 증상은 2008 년 또는 2009년부터 있었던 것으로서 위 활동 이후 더욱 악화된 것이다.’라는 취지의 일치된 견해를 제시하고 있으므로, 이를 위 기준에서 정하고 있는 ‘증상이 호전되고 일 정 기간 후 새로 발생된 증상’에 해당한다고 단정하기 어렵고, 여기에 J 에 대한 보존적 치료 경과 및 이 사건 수술 당시 J 의 상태 등 앞서 본 사정들까지 더하여 보면, J 에 대한 이 사건 수술 당시 더 이상의 보존적 치료가 필요하였다고 볼 수 도 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 위 주장은 이유 없다. 제1심판결 38면 2행의 ‘4)’를 ‘5)’로 고친다.

그렇다면 원고의 이 사건 청구 중 별지 목록 제2, 7항 기재 각 요양급여비용에 관한 감액조정처분에 대한 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 별지 목록 제1, 3 내지 6, 8, 9 항 기재 각 요양급여비용에 관한 감액조정처분에 대한 부분은 이유 없어 이를 기각하 여야 하는데, 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 원고와 피고의 항소는 모두 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** - -

목록 1. 2013. 3. 28. C 에 대한 요양급여비용 810,654원 2. 2013. 5. 30. D 에 대한 요양급여비용 827,484원 3. 2013. 3. 19. H 에 대한 요양급여비용 2,915,447원 4. 2013. 5. 30. I 에 대한 요양급여비용 2,928,495원 5. 2013. 5. 30. E 에 대한 요양급여비용 805,847원 6. 2013. 3. 19. F 에 대한 요양급여비용 783,634원 7. 2013. 8. 22. J 에 대한 요양급여비용 3,471,056원 8. 2013. 8. 20. K 에 대한 요양급여비용 3,931,485원 9. 2013. 11. 20. G 에 대한 요양급여비용 838,861원. 끝.