과징금부과처분취소·요양급여비용환수처분취소

서울고등법원 2019. 11. 21. 선고 2019누47980, 2019누47997, 2019누 48006 판결 [과징금부과처분취소·요양급여비용환수처분취소] 서울고등법원 제 7 행 정 부 판결 사건 2019누47980 과징금부과처분취소 2019누47997(병합) 과징금부과처분취소 2019누48006(병합) 요양급여비용환수처분취소 원고,항소인겸부 의료법인 A 대피항소인 소송대리인 법무법인(유한) 금성 담당변호사 김윤선 피고,피항소인겸 보건복지부장관 부대항소인 소송대리인 정부법무공단 담당변호사 이산해 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2019. 5. 23. 선고 2018구합74617, 2018구합76668(병합), 2018구합 77500(병합) 판결 변론종결 2019. 10. 17. 판결선고 2019. 11. 21.

1. 제1심판결 중 피고 보건복지부장관 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다. 2. 원고의 항소를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

1. 청구취지 피고 보건복지부장관이 2018. 6. 27. 원고에 대하여 한 2,034,263,560원의 과징금 부과처분 및 2018. 8. 17. 원고 에 대하여 한 67,277,760원의 과징금 부과처분, 피고 국민건강보험공단이 2018. 8. 31. 원고에 대하여 한 508,179 ,280원의 요양급여비용 환수처분을 모두 취소한다. 2. 항소취지 제1심판결 중 원고 패소부분을 취소한다. 피고 보건복지부장관이 2018. 6. 27. 원고에 대하여 한 2,034,263,560원의 과징금 부과처분, 피고 국민건강보험 공단이 2018. 8. 31. 원고에 대하여 한 508,179,280원의 요양급여비용 환수처분을 각 취소한다. 3. 부대항소취지 주문 제1항 기재와 같다.

1. 제1심 판결의 인용 이 법원의 판결 이유는 피고 보건복지부장관이 부대항소한 '2차 과징금 부과처분' 부분을 아래와 같이 고쳐 쓰는 것을 제외하고는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로(다만 '5, 결론' 부분은 제외한다) 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다(그 밖에 원고가 항소하면서 이 법원에서 주장하는 사유는 제1심에서 원고가 주 장한 내용과 크게 다르지 아니하고, 제1심과 이 법원에서 제출된 증거들을 모두 살펴보더라도 원고의 주장을 배척한 제1심의 사실인정과 판단은 정당하다). 2. 고쳐 쓰는 부분 ○ 제1심판결문 17쪽 13행부터 18쪽 10행까지를 아래와 같이 고쳐 쓴다. 『 3) 2차 과징금 부과처분 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 아래 사정들을 종합하면, 2차 과징금 부과처분이 재량권을 일탈・ 남용하여 위법하다고 볼 수 없다. 가) 이 사건 현지조사 결과에 따르면 의료급여비용의 경우 총 부당금액(감경적용)은 22,425,920원, 월평균 부당금액은 800,925원, 부당비율은 0.93%이고, 구 의료급여법 시행령(2016. 6. 28. 대통령령 제27275호로 개정되기 전 의 것, 이하 '구 의료급여법 시행령'이라 한다)<1> 제16조의2 [별표 2] 1.나.1)에 따른 업무정지기간의 최고한도는 20일, 제16조의3 [별표 3] 1.에 의한 과징금 금액의 최고한도는 67,277,760원(= 22,425,920원 × 3배)이다. 따라서 2 차 과징금 부과처분은 구 의료급여법 시행령의 위 기준에 따른 최고한도에 해당하는 과징금 금액을 정한 것으로 그 기준에 부합한다. 구 의료급여법 시행령의 위 기준은 의료급여기관이 속임수나 그 밖에 부당한 방법으로 청구한 급여비용의 월 평균 청 구액, 조사대상기간의 전체 급여청구액에 대비한 허위・부당청구금액의 비율 및 의료기관 등의 종류 등을 기준으로 제재처분의 경중을 정하도록 하고 있는데, 허위・부당청구자들 사이의 형평 외에도 행위에 대한 비난가능성, 제재 및 예방적 효과 등 관련 사항을 종합적으로 고려하여 정책적으로 결정한 기준이라고 보아야 하므로, 위 처분기준이 그 자 체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니한다고 보기 어렵다. 나) 조사대상기간에 적용되는 구 의료급여법 시행령 [별표 2] 1.가.1)의 단서와 제16조의3 [별표 3] 3.의 단서는 업무정지처분과 과징금 부과기준에 관한 감경배제사유를 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 부담하게 한 경우 '라고 규정하여, 구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5] 4.의 단서와 달리 속임수뿐만 아니라'그 밖의 부당 한 방법'으로 급여비용을 부담하게 한 경우에도 일률적으로 감경을 배제하였다. 그런데 구 의료급여법 시행규칙(2013. 12. 13. 보건복지부령 제226호로 개정되기 전의 것) 제33조 [별표 3] 3.가.의 단서는 업무정지처분 및 과징금 부과기준에 관한 감경배제사유를 '관련 서류를 위조・변조하여 거짓으로 의료급여비용을 부담하게 한 때'로 한정적으로 규정하고 있고, 2018. 10. 30. 대통령령 제29265호로 개정된 의료급여법 시행령 제16조의2 [별표 2] 1.가.1)의 단서와 [별표 3]의 3.의 단서도 '속임수를 사용하여 수급권자 및 부양의무자 또는 시장・군수・구청장에게 급여비용을 부담하게 하였을 때'만을 감경배제사유로 규정하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 위 감경배제 조항은 모든 부당청구의 경우 일률적으로 감경을 배제하는 것이 아니고, '속임수'에 이를 정도의 부당청구일 경우에 한하여 감경을 배제하는 것으로 해석함이 타당하다. 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 병원이 의료법상 종합병원의 요건을 충족하지 못하였음에도 종합병원급 종별가산율 로 의료급여비용을 청구하여 지급받았으나, 이는 진단검사의학과 전문의 C이 2014. 1.부터 2016. 1. 31.까지 주 1 내 지 3회 출근하여 하루 약 4시간씩 근무한 것이 이 사건 병원에 전속하여 근무한 것으로 인정되지 않았기 때문으로, 원고가 급여비용청구 원인이 되는 사실관계가 존재하지 않음에도 적극적으로 허위의 자료를 제출하는 등으로 기망수단을 사용한 것은 아니어서 '속임수'에 이를 정도에 부당청구에 해당한다고 보기는 어렵다. 따라서 원고에게 의료급여비용과 관련한 감경 배제사유가 인정되지 아니하므로, 피고는 구 의료급여법 시행령의 위 기준에 따라 원고의 위반행위의 동기・목적・정도 및 위반횟수 등을 고려하여 과징금 금액을 2분의 1 범위에서 감경할지 여부에 관한 재량을 행사 할 수 있다. 다) 그런데 ① 의료급여비용의 부당청구는 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키기 위하여 국고보조금 등을 재 원으로 조성된 의료급여기금으로 운영되는 의료급여 체계의 근간을 흔드는 행위로서 이를 방지하여 수급권자들의 수 급권을 보장하여야 할 공익적 필요가 큰 점, ② 원고의 의료급여비용 부당청구 기간은 2년 4개월로서 짧지 않고 총 부당금액도 22,425,920원으로서 적지 않으며, 위반행위의 동기・목적・정도 및 위반횟수 등에 참작할 사정이 있다고 보기 어려운 점, ③ 피고는 원고에게 유리하도록 업무정지처분 대신에 과징금을 부과한 점 등의 사정을 인정할 수 있다. 피고는 이러한 사정을 고려하여 구 의료급여법 시행령의 위 기준의 최고한도에서 감경하지 않은 금액으로 과징금을 부과한 것으로 보이고, 과징금을 감경할 만한 사유가 있음에도 재량권을 행사하지 않고 기계적으로 구 의료급여법 시행령의 위 기준의 최고한도로 처분하였다고 단정하기는 어렵다.』 ○ 제1심판결문 18쪽 아래에서 3행부터 마지막 행까지를 아래와 같이 고쳐 쓴다. 『다. 소결 따라서 이 사건 각 처분은 모두 적법하다.』 3. 결론 그렇다면 원고들의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 달리 원고의 피고 보건복지부장관 에 대한 청구를 일부 인용하였으므로, 그에 상응하는 피고 보건복지부장관 패소부분은 부당하다. 이에 피고 보건복지부장관의 부대항소를 받아들여 피고 보건복지부장관 패소부분을 취소하고, 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각한 다. 판사 노태악(재판장) 이정환 진상훈 1 2013. 12. 13.부터 2016. 6. 29.까지 시행