업무정지처분취소

1 2020.01.09 판결문 서 울 행 정 법 원 제 1 2 부 판 결 사 건 2017구합90186 업무정지처분취소 2018구합54200(병합) 부당이득금징수처분취소 원 고 __A__ 피 고 1. 보건복지부장관 2. 국민건강보험공단 변 론 종 결 2019. 10. 31. 판 결 선 고 2020. 1. 9.

1. 피고 보건복지부장관이 2017. 10. 23. 원고에게 한 40일의 업무정지처분 및 피고 국 민건강보험공단이 2017. 12. 8. 원고에게 한 22,340,620원의 부당이득금 환수처분을 2 모두 취소한다. 2. 소송비용은 피고들이 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 대구 북구 _____________________에서 __B__피부과의원(이하 ‘이 사건 의원’)을 개설하여 운영하고 있는 의사이다. 나. 피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’)은 2015. 10.경 이 사건 의원에 대하여 조사대상기간을 2012. 9.부터 2015. 8.까지 총 36개월로 정하여 현지조사를 실시하였다 (이하 ‘이 사건 현지조사’). 다. 이 사건 현지조사 결과, 피고 장관은 2017. 10. 23. 원고에게 아래와 같은 처분사유로 ‘국민건강보험법 제98조 제1항 제1호’에 근거하여 40일(업무정지기간: 2018. 5. 14.부터 2018. 6. 22.까지)의 요양기관 업무정지처분을 하였다(이하 ‘이 사건 업무정지처분’). ○ 부당금액: 33,531,900원 ○ 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 및 약제비 부당청구: 33,533,738원 - 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2]에 따라 비급여대상 3 조사대상기간 심사결정 요양급여비용 총액 (2012. 9.~2015. 8., 36개월) 총 부당금액 월 평균 부당금액 부당 비율 업무정지 기간 1,148,349,050원 33,531,900원 931,441원 2.92퍼센트 40일 인 미용목적의 피부관리 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(22,340,655원) - 또한, 원외처방전을 요양급여대상으로 발행하여 약국약제비를 청구하게 함(11,193,083 원) 라. 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’)은 2017. 12. 8. 원고에게 ‘국민건강보험법 제57조’에 근거하여 22,340,620원의 요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 ‘이 사건 환수처분’, 이 사건 업무정지처분과 통틀어 ‘이 사건 각 처분’). 마. 이 사건 업무정지처분의 구체적 산정내역은 아래와 같다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 15호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 당사자의 주장 요지 1) 원고 원고는 지루성피부염과 여드름의 증상을 동시에 가지고 있는 사람들을 진료 하고 지루성피부염 진료에 대하여만 요양급여를 청구하였다. 지루성피부염 치료와 여드름 치료는 별개로 이루어지고 여드름 치료에 부수하여 지루성피부염 진료가 이루어 지는 것이 아니다. 2) 피고들 피고들이 부당명단(을가 제4호증의 1, 2)에 기재한 수진자들은 미용목적으로 4 1회당 3~5만 원 또는 패키지로 수십만 원의 여드름 진료(피부관리)를 받은 사람들로, 여드름 진료과정에서 지루성피부염 진단이 있었다. 위 수진자들의 내원 동기는 피부미 용을 위한 것이었고 피부 질환으로 인한 생활상 불편함이 없었던 이상 지루성피부염 진료 역시 여드름과 마찬가지로 얼굴에 발생한 염증을 치료하여 외모를 개선하고자 이 루어진 것으로 보아야 한다. 수진자들에게 지루성피부염 증상이 있어 이를 치료한 것 이라 하더라도, 진료기록부에 그 증상에 대한 기재가 전혀 되어 있지 않은 점, 원고가 지루성피부염 치료를 위하여 처방하였다고 주장하는 약제는 사실은 여드름 치료를 주 목적으로 처방된 것으로 보이는 점 등에 비추어 여드름 진료에 부수하여 지루성피부염 진료가 이루어진 것에 불과하므로, 그 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구할 수 없다. 나. 인정사실 1) 원고는 수진자 __C__에 대하여 2013. 7. 3., 2013. 7. 8., 2013. 7. 15. 내원하여 ‘기타 지루성피부염(L218)' 상병으로 진료받은 것으로 요양급여비용을 청구하였는데, __C__는 피고 장관 소속 직원과의 전화통화에서 ’여드름 때문에 방문했고, 여드름치료 시 다른 것으로 치료 받은 내용은 없다.‘는 취지로 말하였다. 2) 원고는 수진자 __D__에 대하여 2014. 12. 11. 내원하여 ‘기타 지루성피부염 (L218)' 상병으로 진료받은 것으로 요양급여비용을 청구하였는데, __D__은 피고 장관 소속 직원과의 전화통화에서 ’여드름 때문에 방문했고, 여드름만 치료받았다. 처음 35 만 원 내고 5번인가 그냥 다녔다.‘는 취지로 말하였다. 3) 피고 장관 소속 직원과 전화통화를 한 다른 수진자들도 __C__, __D__과 유 사한 취지의 진술을 하였다. 4) __D__은 2017. 1. 23. “2015년경 공단에서 전화와서 어떤 시술을 받았는지, 5 가격은 얼마인지 물어봐 여드름 치료를 받았고 가격은 20~30만 원이라고 하였습니다. 그 당시 습진(피부염, 가려움, 붉음, 각질, 피부 거칠음)에 관하여는 질문하지 않아서 그에 대한 진료 받고 약 처방받은 것에 대하여는 대답하지 않았습니다. 전화상 상대방 신원이 확실하지 않아 구체적인 대답은 하지 않았습니다.”라는 확인서를 작성하였다. 5) 원고는 지루성피부염으로 진단한 경우에는 __E__정과 __F__정의 약제를 처방하였고, 여드름으로 진단한 경우에는 레이저시술, 피부관리를 받게 하거나 __G__ (항생제), __H__(위장약)의 약제를 처방하였다. 6) 수진자 __I__은 2013. 7. 15., 2013. 7. 23.에 이 사건 의원에 내원하여 치 료를 받고 급여비용 중 본인부담금을 신용카드로 결제하였다. 7) 원고는 2018. 5. 23. 대구지방검찰청 검사로부터 ‘원고는 2013. 7. 3.경 이 사건 의원을 내원한 __C__에게 건강보험 비급여항목인 “여드름” 치료를 하였음에도 2013. 8. 8.경 피고 공단에 급여청구대상 항목인 “기타 지루성피부염”을 치료한 것처럼 건강보험 요양급여비용의 지급을 청구하여 이에 속은 피해자 피고 공단으로부터 요양급여비용 명목으로 6,630원을 지급받는 등 2012. 11. 22.경부터 2015. 8. 7.경까지 총 2,666회에 걸쳐 비급여대상 진료 후 요양급여비용을 청구하는 방법으로 합계 22,907,295원을 교부받았다’는 사기죄의 혐의사실에 관하여 불기소처분(혐의 없음)을 받았다. 불기소 결정서에 기재된 불기소 이유 중 주요 내용은 아래와 같다. - 수진자 한○○의 경우 고발인의 전화확인내용과 달리 급여대상 진료인 지루성피부염 증상으로 염증치료를 하고 본인부담금을 납부하였음을 인정하고 있고, 수진자 김△△의 경우 고발인의 전화확인내용과 같이 비급여대상인 여드름패키지 시술만 받았으며 따로 지루성피부염 치료를 받고 본인부담금을 납부한 사실은 없다고 진술하나, 김△△에 대한 진료기록 6 부, 카드사용 매출전표, 수납내역서 상에서 위 김△△는 여드름치료를 위하여 레이저시술, __G__을 비급여로 처방받고 동시에 지루성피부염 치료를 위하여 __E__정과 __J__ 정을 처방받았으며 본인부담금은 __K__카드로 결제한 사실이 확인되므로 고발인은 수진자들의 전화진술만을 근거로 별다른 사실확인 없이 본건 고발에 이른 것으로 판단된다. - 더 나아가 고발인은 전산DB 수납내역에서 본인부담금 수납내역이 0원인 경우 피의자가 비급여대상인 여드름 치료만 하고 급여대상인 지루성피부염 등은 진료를 한 사실이 없어 본인부담금을 받지 않았던 것인데, 그럼에도 불구하고 국민건강보험공단(피고 공단)에 마치 급여대상 진료를 한 것처럼 요양급여비용을 청구하였다는 주장이나, 피의자가 비급여대상 진료만 하여 수납내역서 상에서 본인부담금이 0원일 때 요양급여비용을 청구한 사실을 전 혀 확인할 수 없을 뿐만 아니라, 피의자가 여드름치료와 동시에 지루성피부염 등 급여대상 진료를 하였을 경우 여드름 치료비와 합산하여 본인부담금을 모두 수령하였음을 수진자 __C__, 한○○, 김△△에 대한 진료기록부, 수납내역서에서 알 수 있다. 8) 원고는 2018. 4. 16. 피고 장관으로부터 국민건강보험법 제100조, 국민건강보험법 시행령 제72조, 제74조에 따른 거짓청구 요양기관 명단 공표대상 기관임을 사 전통지 받았으나, 2018년도 상반기 제2차 건강보험공표심의위원회의 심의 결과 이 사건 의원을 명단 공표대상에서 제외하기로 하였고, 피고 장관은 2018. 6. 25. 위와 같은 사실을 원고에게 통지하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5, 6, 11, 12, 16호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을가 제1 내지 3, 5, 6호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대 한 사실조회회신, 변론 전체의 취지 다. 처분사유의 인정 여부 피고가 이 사건 각 처분사유를 뒷받침하기 위하여 제출한 주요 증거로는 이 사 7 건 의원에 내원한 수진자들과의 전화통화 내용(을가 제1, 3, 5, 6호증)과 피고 장관이 작성한 부당명단(을가 제4호증), 일부 수진자들에 대한 진료기록부(을가 제8, 10호증)가 있다. 위 인정사실과 갑 제6호증의 기재, 증인 __C__의 일부 증언, 이 법원의 대한의사협회에 대한 사실조회회신 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사 정들에 비추어 보면, 수진자들과의 전화통화 내용을 그대로 믿기 어렵고, 피고들이 제출한 나머지 증거들만으로는 피고 장관이 작성한 부당명단에 기재된 원고의 지루성피부염 진료행위 전부가 업무 또는 일상생활에 지장 없이 미용목적에서 이루어졌다거나 여드름 진료에 부수하여 이루어졌다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 각 처분사유가 인정되지 않는다. 원고의 이 부분 주장은 이유 있다. 1) 수진자들과의 전화통화 내용 가) 피고 장관 소속 직원과 통화한 수진자들은 여드름 때문에 이 사건 의원을 방문하였고 여드름 치료만을 받았다는 취지로 진술하였다. 그러나 아래와 같은 사 정들에 비추어보면, 원고가 위 수진자들에게 지루성피부염 치료를 하지 않고 여드름 치료만을 하였다고 단정할 수 없다. 나) 원고는 지루성피부염으로 진단한 수진자들에게 __E__정과 __F__정의 약제를 처방하였다고 주장한다. __E__정은 부신피질호르몬 제제로 지루성피부염 치료를 위하여 처방되는 약제 중 하나인데, 그 부작용으로는 창상 지유 지연, 안면 홍반, 점상 출혈 및 반상 출혈, 자반, 피부반응의 억제 현상, 여드름, 다모, 색소 침착 등이 있고, 중증 여드름을 치료할 때 초기에 일시적으로 사용할 수는 있으나 전신적인 부작 8 용과 함께 오히려 여드름이 악화될 수 있어 보통의 여드름 치료에는 보편적으로 사용되지 않는다. __F__정은 만성 특발성 두드러기와 가려움증을 동반한 피부염 및 습진, 알레르기성 비염에 사용하는 항히스타민 제제로 지루성피부염 치료를 위하여 처방되는 약제 중 하나이고, 알러지 질환이나 소양성 피부염이 동반되지 않을 경우에는 보통 여드름 치료에 보편적으로 사용되지 않는다. 원고의 이 주장은 일응 수긍할 만하다. 다) 지루성피부염은 홍반 위에 발생한 건성이거나 기름기가 있는 노란 비늘 이 특징이고 가려움증을 동반할 수 있으며 호전과 악화를 되풀이하며 전신적 또는 국 소적으로 나타날 수 있다. 성인에게 발생하는 지루성피부염의 경우 완치가 아닌 조절 해야 하는 만성 질환으로 두피의 쌀겨모양의 각질 탈락, 얼굴의 인설 등으로 사회생활 및 대인관계에 위축을 초래할 수 있고 가려움증이 심한 경우 업무에 지장을 초래한다. 증인 __C__는 이 법정에서 ‘간지러워 잠을 못 자 불편해서 방문하였다’는 취지로 진술하였고, 지루성피부염 진단을 받고 2013. 8. 29.부터 2013. 10. 31.까지 __E__정, __F__ 정 등을 처방받아 부당명단에 포함되어 있는 수진자 __L__는 진료기록부(갑 제6호증의 18) 상에 2013. 8. 29. 이 사건 의원을 처음 방문하였을 때 가려움을 호소한 것으로 기록되어 있다. 라) 지루성피부염은 다양한 양상으로 나타나고 의학적 지식이 없는 일반 사 람들로서는 여드름으로 오인하기 쉬워 지루성피부염을 이유로 내원한 것임에도 여드름을 이유로 내원하였다고 생각할 수 있다. 또한 의사로부터 지루성피부염에 대한 설명을 듣고 그에 맞는 처방을 받았더라도 주의를 기울이지 않는 이상 여드름의 증상 및 처방내역과 구분하여 인지하기 쉽지 않다. 마) 대구지방검찰청 검사는 ‘일부 수진자의 경우 피고 장관 소속 직원과의 9 전화통화 내용과 달리 지루성피부염 증상으로 염증치료를 받고 본인부담금을 납부하였다고 진술하였고, 일부 수진자의 경우 피고 장관 소속 직원과의 전화통화 내용과 같은 취지로 진술하였으나 진료기록부, 카드사용 매출전표, 수납내역서 등에 의하면 여드름 치료와 함께 지루성피부염 치료를 받고 본인부담금을 결제한 사실이 확인되며, 원고가 비급여대상 진료만 하여 수납내역서 상에서 본인부담금이 0원일 때 요양급여비용을 청구한 사실을 전혀 확인할 수 없을 뿐 아니라 다른 수진자들의 경우에도 여드름 치료와 동시에 지루성피부염 등 급여대상 진료를 하였을 경우 여드름 치료비와 합산하여 본인부담금을 모두 수령하였음을 진료기록부, 수납내역서 등에서 알 수 있다’는 이유로 원고의 사기죄 혐의사실에 관하여 불기소처분(혐의 없음)을 하였다. 2) 진료기록부 원고가 지루성피부염으로 진단하면서 진료기록부에 그 증상을 구체적으로 기 록하지 않은 것은 사실이나 그 이유만으로 수진자들에게 지루성피부염 증상이 없었다 고 단정할 수 없다. 3) 부당명단 가) 피고들은 원고로부터 부당명단에 기재된 수진자들에 대하여 비급여대상 인 미용목적의 피부관리 등을 실시하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하였음을 확인받은 사실이 없고, 이 법원에 제출한 수진자들과의 전화통화 내용과 수진자들에 대한 진료기록부를 토대로 부당명단을 작성한 것으로 보이므로, 수진자들과의 전화통화 내용을 그대로 믿지 않는 이상 부당명단 자체도 믿을 수 없다. 나) 부당명단에는 원고가 2013. 7. 1., 같은 달 15., 23., 2013. 8. 30.에 수진자 __I__에 대하여 비급여 진료 후 요양급여비용을 부당 청구하였다고 기재되어 있으 10 나, 수진자 __I__이 2013. 7. 15. 및 같은 달 23.에 급여비용 중 본인부담금액을 신용카드로 결제한 내역이 있다. 4) 기타 사정 가) 여드름과 지루성피부염은 동시에 발병하기도 하나, 지루성피부염과 여 드름은 별개의 질환으로 원인, 증상, 진단, 치료방법 등에 차이가 있고, 여드름보다 지루성피부염 증상이 심하고 지루성피부염으로 인하여 업무 또는 생활상 불편이 초래되는 경우에는 여드름 치료와 별도로 지루성피부염 치료가 필요하므로, 지루성피부염 치료가 반드시 여드름 치료에 부수하여 이루어진다고 단정할 수 없다. 나) 이 사건 의원은 건강보험공표심의위원회의 심의를 거쳐 거짓청구 요양 기관 명단 공표대상에서 제외되었다. 라. 소결 1) 이 사건 업무정지처분 행정청의 재량행위라 하더라도 사실오인 등에 근거하여 이루어졌거나 비례의 원칙 또는 평등의 원칙 등에 위배되는 경우에는 재량권을 일탈ㆍ남용한 것으로서 위법 하게 되므로 그 취소를 면치 못한다(대법원 2001. 7. 27. 선고 99두8589 판결, 대법원 2008. 12. 11. 선고 2007두18215 판결 등 참조). 이 사건 업무정지처분은 처분 여부 및 정도에 관하여 피고 장관의 재량이 인정되는 재량행위이고, 원고는 이 사건 업무정지 처분사유 중 원외처방전을 요양급여대상으로 발행하여 약국약제비를 청구하게 한 부분 에 대하여는 다투지 않고 있으나, 이 사건 업무정지처분에는 위와 같이 처분사유로 인정되지 않는 부분이 포함되어 있으므로 위법하다. 따라서 그 전부를 취소하고 피고 장관으로 하여금 다시 적정한 재량 판단을 하도록 함이 마땅하다. 11 2) 이 사건 환수처분 이 사건 환수처분은 그 사유가 인정되지 않아 위법하므로, 그 전부를 취소한 다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 홍순욱 판사 김언지 판사 이원재 12

▣ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1 년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담 하게 한 경우 13 월평균 부당금액 부당비율 의료기관ㆍ약국ㆍ 한국희귀의약품센 터ㆍ보건의료원 보건소ㆍ보건지소 ㆍ보건진료소 0.5퍼센트 이상 1퍼센트 미만 1퍼센트 이상 2퍼센트 미만 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만 15만원 이상 ～ 25만원 미만 5만원 이상 ～ 8만원 미만 10 20 30 25만원 이상 ～ 40만원 미만 8만원 이상 ～ 14만원 미만 10 20 30 40 40만원 이상 ～ 80만원 미만 14만원 이상 ～ 20만원 미만 10 20 30 40 50 80만원 이상 ～ 320만원 미만 20만원 이상 ～ 40만원 미만 20 30 40 50 60 320만원 이상 ～ 1,400만원 미만 40만원 이상 ～ 70만원 미만 30 40 50 60 70 1,400만원 이상 ～ 5,000만원 미만 70만원 이상 ～ 100만원 미만 40 50 60 70 80 5,000만원 이상 100만원 이상 50 60 70 80 90 ▣ 구 국민건강보험법 시행령(2015. 11. 18. 대통령령 제26651호로 개정되기 전의 것) 제70조(행정처분기준) ① 법 제98조제1항 및 제99조제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준은 별표 5와 같다. [별표 5] 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조제1항 관련) 1. 업무정지 처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단, 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때의 업무정지기간은 다음 표와 같다. (단위: 일) 14 ▣ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2015. 9. 21. 보건복지부령 제352호로 개정되기 전의 것) 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. [별표 2] 비급여대상(제9조제1항관련) 1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행 위·약제 및 치료재료 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀· 여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환 라. 단순 코골음 마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis) 바. 검열반 등 안과질환 사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환 끝. 15 2020.08.21 판결문