요양급여비용환수결정처분취소

서울고등법원 2020. 3. 27. 선고 2019누59396 판결 [요양급여비용환수결정처분취소] 서울고등법원 제 1 - 1 행 정 부 판결 사건 2019누59396 요양급여비용환수결정처분 취소 원고,피항소인 A 소송대리인 법무법인 (유한) 율촌 담당변호사 곽상현, 염용표 피고,항소인 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 소병훈 제1심판결 서울행정법원 2019. 9. 5. 선고 2014구합54868 판결 변론종결 2020. 1. 31. 판결선고 2020. 3. 27.

1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2014. 3. 5. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 판결의 이유는, 아래에서 추가하거나 고치는 것과 다음 제2항에서 추가 판단하는 것 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용 한다. ○ 제1심판결 제3쪽 제8행부터 12행을 아래와 같이 고친다. 『1) 피고의 주장 요지 당초 처분사유와 기본적 사실관계가 동일한 아래와 같은 각 사유를 처분사유로 추가한다. ○ 의료법 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인인 주식회사 E이 이 사건 병원을 개설하였다. ○ 이 사건 병원은 실제개설자가 아닌 원고의 명의로 개설허가를 받았으므로 의료법 제33조 제4항을 위반하였다. 』 ○ 제1심판결 제3쪽 제14행부터 제18행을 다음과 같이 고친다. 『가) 피고는 이 사건 처분 당시 의료법 제4조 제2항, 제33조 제8항 위반만을 처분사유로 제시하였다가, 제1심 변론 종결일에 이르러 의료법 제33조 제2항을 위반하였다는 처분사유를 추가하였고, 당심에 이르러 의료법 제33조 제4항을 위반하였다는 처분사유를 추가하고 있다. 나) 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에서 처분청은 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일성이 있다고 인정되는 한도 내에서만 다른 사유를 추가 혹은 변경할 수 있고, 여기서 기본적 사실관계의 동일성 유무는 처분사유를 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실에 착안하여 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일한 지 여부에 따라 결정되며, 추가 또는 변경된 사유가 처분 당시에 그 사유를 명기하지 않았을 뿐 이미 존재하고 있었고 당사자도 그 사실을 알고 있었다 하여 당초의 처분사유와 동일성이 있는 것이라고 할 수 없다(대법원 2009. 11. 26. 선고 2009두15586 판결 참조).』 ○ 제1심판결 제3쪽 제19행의 '나)'를 '다)'로 고치고, 그 다음에 '먼저 의료법 제33조 제2항 위반의 처분사유 추가 주장에 관하여 본다.'를 추가한다. ○ 제1심판결 제4쪽 제2행의 '피고의 처분사유 변경'을 '피고의 이 부분 처분사유 변경'으로 고친다. ○ 제1심판결 제4쪽 제6행 다음에 아래와 같은 내용을 추가한다. 『 설령 위 처분사유의 추가가 가능하다고 하더라도, 피고 제출 증거만으로는 주식회사 E을 D이 이 사건 병원 운영에 개입하기 위해 사용한 수단을 넘어 이 사건 병원의 개설자라고 할 수 없으므로 이 부분 처분사유가 존재한다고 볼 수도 없다. 라) 다음으로 의료법 제33조 제4항 위반의 처분사유 추가 주장에 관하여 본다. 의료법 제33조 제4항은 시·도지사의 허가를 받게 함으로써 의료기관을 시설기준이나 수급 및 관리계획에 맞게 조절하려는 조항으로 의료법 제4조 제2항, 제33조 제8항과는 피고가 증명하여야 하는 내용이 전혀 다를 뿐만 아니라 그 입법취지와 원고의 방어방법도 다르므 로 기본적 사실관계의 동일성이 인정된다고 보기 어렵다. 피고의 이 부분 처분사유 변경도 허용될 수 없다. 또한 국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정법률 과는 입법목적과 규율대상이 다르다. 따라서 다른 개별 행정법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수 령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험 급여비용을 받은 경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정법률의 입법 목적 및 규율대상의 차이를 염두 에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별행정 법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험 법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 참조). 따라서 이 사건에서 피고가 주장하는 위 처분사유의 추가가 가능하다고 하더라도, 피고가 주장하는 의료법 제33조 제4항 위반의 점만으로는 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정 한 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우에 해당한다고는 볼 수 없다.』 ○ 제1심판결 제7쪽 제10행의 '개설 운영자를 '운영자'로 고친다<1>. ○ 제1심판결 제7쪽 제11행 다음에 아래의 내용을 추가한다. 『다) 한편, 민사나 행정재판에 있어서는 형사재판의 사실인정에 구속을 받는 것은 아니라고 하더라도 동일한 사실관계 에 관하여 이미 확정된 형사판결이 유죄로 인정한 사실은 유력한 증거자료가 되므로 민사나 행정재판에서 제출된 다른 증거들에 비추어 형사재판의 사실 판단을 채용하기 어렵다고 인정되는 특별한 사정이 없는 한 이와 반대되는 사실은 인정할 수 없다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011두28240 판결 참조). 위 형사재판의 항소심(대구지방법원 2014노1 391)에서 원고가 자신이 이 사건 병원을 독자적으로 운영하였다는 취지로 증언하였으나 그와 같은 주장이 받아들여지 지 않았고 그에 따라 D을 이 사건 병원의 운영자로 판단한 형사판결이 확정되었는데, 이 사건에서 위와 같이 확정된 형사판결의 사실판단을 배척할만한 특별한 사정도 보이지 않는다.』 ○ 제1심판결 제10쪽 제12행의 '무효'를 '의료법에 따라 개설된 의료기관이 아니'로 고친다. ○ 제1심판결 제 10쪽 제16행의 '경미' 앞에 '개설 과정상'을 추가한다. ○ 제1심판결 제11쪽 제16행의 '87조 제1항 제2호'를 '87조의2 제2항 제2호'로 고친다. ○ 제1심판결 제14쪽 제19행 다음에 아래와 같은 내용을 추가한다. 『 (6) 의료인으로서 자격과 면허를 보유한 사람이 의료법에 따라 의료기관을 개설하여 건강보험의 가입자 또는 피부양 자에게 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하였다면, 설령 이미 다른 의료기관을 개설·운영하고 있는 의료인이 위 의료기관을 실질적으로 개설·운영하였거나, 의료인이 다른 의료인의 명의로 위 의료기관을 개설·운영한 것이어서 의료법을 위반한 경우라 할지라도, 그 사정만을 가지고 위 의료기이 국민건강보험법에 의한 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관인 '의료법에 따라 개설된 의료기관'에 해당하지 아니한다는 이유로 그 요양급여에 대한 비용 지급을 거부 하거나, 위 의료기관이 요양급여비용을 수령하는 행위가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위'에 해당된다는 이유로 요양급여비용 상당액을 환수할 수는 없다고 보아야 한다(대법원 2019. 5. 30. 선고 20 16두56370 판결 참조).』 2. 추가 판단 피고는, 의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다고 규정한 의료법 제33조 제8항을 위반한 하자는 의료법 제33조 제2항을 위반한 경우보다 중대하고 명백한 것이므로 이 사건 병원의 개설은 당연무효이고 이 사건 처분은 적 법하다고 주장한다. 그러나 의료법 제33조 제8항과 동조 제2항 사이의 입법취지 및 관련 법 규정들의 차이 등을 종합 하면, 의료법은 위 각 조항 위반의 불법성을 달리 평가하는 것으로 볼 수는 있으나, 의료법 제4조 제2항, 제33조 제8항을 위반한 하자가 중대하고 명백한 것이라고 볼 수는 없다. 따라서 피고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 고의영(재판장) 이원범 강승준 1 제1심 형사판결 중 D에 관한 부분의 말미에 'D은 의료인으로서 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하였다'고 기재되어 있으나, 이는 구성요건을 요약한 것으로 보이고, 그 범죄행위 설시 부분에서는 '복수 운영'으로 판시하였다. D은 '경영 사항에 관하여 의사결정권한을 보유하면서 관련 업무를 처리하거나 처리하도록 하는 경우'에 해당하여 이 사건 병원의 '운영자'에 해당한다고 봄이 상당하다(D의 형사사건 상고심 대법원 2019. 10. 18. 선고, 2014도13175 판결 참조).