요양급여비용 환수처분취소

1 2020.12.18 판결문 서 울 행 정 법 원 제 6 부 판 결 사 건 2018구합68155 요양급여비용 환수처분취소 원 고 __A__ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2020. 8. 26. 판 결 선 고 2020. 12. 18.

1. 피고가 2017. 11. 28. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

2 주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. __B__는 의료법상 의료기관을 개설할 수 있는 자에 해당하지 않음에도 치과의 사인 원고의 면허를 빌려 2014. 12. 12. _________________________________에 원고의 명의로 __C__치과의원(이하 ‘이 사건 치과의원’이라 한다)을 개설하였고, 원고는 그 무렵부터 2016. 2. 10.경까지 이 사건 치과의원에서 __B__에게 고용되어 의료행위를 하였다. 나. 피고는 2017. 11. 28. 원고에 대하여, ‘이 사건 치과의원은 의료법 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자에 의하여 개설되었음에도 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다’는 이유로 국민건강보험법 제57조에 근거하여, 원고가 이 사건 치과의원에서 의료행위에 종사한 2014. 12. 2.부터 2016. 2. 10.까지의 요양급여비용 전액인 364,453,180원의 요양급여비용 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장1) 요양급여비용의 부당이득징수가 재량행위에 해당함에도, 피고는 이 사건 치과의원에서 원고가 실제 얻은 수익이 크지 않고 형사상으로도 원고의 죄질이 상대적으로 1) 소장에서 한 ‘이 사건 치과의원은 원고가 개설하고 직접 운영한 것으로서, __B__는 원고에게 고용되어 소위 코디네이터 업무를 담당했을 뿐이다.’라는 주장은 2020. 6. 24.자 원고 준비서면의 진술로써 철회된 것으로 보인다. 3 가볍게 평가된 점 등 제반사정을 전혀 고려하지 않은 채 원고에 대하여 요양급여비용 전액을 환수하는 이 사건 처분을 내렸으므로, 이는 비례의 원칙에 위반하여 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다, 다. 판단 1) 국민건강보험법 제57조 제1항은 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 위 조항은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 데 입법 취지가 있다(헌법재판소 2011. 6. 30. 선고 2010헌바375 전원재판부 결정 참조). 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격이 크다. 한편 구 의료법(2018. 3. 27. 법률 제15540호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제33조 제2항이 금지하는 ‘비의료인의 의료기관 개설행위’는 비의료인 이 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조 달, 운영 성과의 귀속 등을 주도적으로 처리하는 것을 의미한다(대법원 2018. 11. 29. 선고 2018도10779 판결 참조). 즉, 의료인인 개설명의인은 개설자에게 자신의 명의를 제공할 뿐 의료기관의 개설과 운영에 관여하지 않으며, 그에게 고용되어 근로 제공의 대가를 받을 뿐 의료기관 운영에 따른 손익이 그대로 귀속되지도 않는다. 이 점을 반 4 영하여 구 의료법 제87조 제1항 제2호는 제33조 제2항 위반행위의 주체인 비의료인 개설자는 5년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정한 반면, 의료인인 개설명의인은 제90조에서 ‘의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자’로서 500만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다. 이상에서 살펴본 위 각 법 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득징수의 법 적 성질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행 위라고 보는 것이 옳다. 그리고 요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영 성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈·남용한 때에 해당한다고 볼 수 있다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 참조). 2) 피고는 ‘이 사건 처분은 기속행위이다. 예비적으로, 설령 재량행위라 하더라도, 원고가 원고 명의의 병원 운용계좌와 연결된 통장, 접근매체 등을 __B__에게 양도하는 등으로 __B__가 이 사건 치과의원을 운영하는 데에 핵심적 역할을 수행한 점, __B__와 공모하여 사무장 병원을 운영함으로써 의료질서를 어지럽히고 국민 건강에 대 한 위험을 발생시켰으며, 이를 통해 법률상 원인 없이 피고로부터 막대한 이익을 취득 한 점 등을 고려하여야 한다.’고 주장한다. 피고의 위 주장에 의하면 피고는 이 사건 처분 당시 자신에게 재량권이 없다고 오인한 나머지 재량판단 사항으로 고려해야 할 요소를 살피지 아니한 채 이 사건 처분 5 에 이르렀음이 분명해 보인다. 나아가 갑 제6호증, 을 제1호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 통해 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고가 이 사건 치과의원에서 정기적으로 일정한 금액의 급여를 수령하면서 실제 의료행위를 하였던 점, ② __B__ 가 이 사건 치과의원의 운영과 관련된 사항을 결정하였고, 원고의 급여를 제외한 나머지 수익(원고의 급여액을 초과하는 것으로 보인다)을 가져간 점, ③ 관련 형사사건(전 주지방법원 2019고단1062호)에서, 원고는 벌금 1,000만 원을 선고받은 반면, __B__는 징역 1년 6월의 실형을 선고받은 점 등을 감안할 때, 피고가 들고 있는 사정만으로는 이 사건 치과의원의 개설명의인인 원고를 상대로 요양급여비용 전액을 징수할만한 사정이 있다고 보기 어렵다. 3) 결국 이 사건 처분은 재량권 불행사 내지 비례의 원칙 위배로서 재량권 일탈· 남용의 위법이 있다. 나아가 위와 같이 처분이 재량권을 일탈·남용하였다고 판단되는 경우, 법원으로서는 이를 넘어 재량권의 범위 내에서 어느 정도가 적정한 것인지까지 판단할 수 없으므로, 이 사건 처분은 전부 취소되어야 한다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 이성용 판사 김종신 6 판사 권주연 출산휴가로 인한 서명날인 불능 재판장 판 사 7

■ 구 의료법 (2018. 3. 27. 법률 제15540호로 개정되기 전의 것) 제33조(개설 등) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. 국가나 지방자치단체 3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다) 4. 「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인 5. 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관, 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」에 따른 지방의료원, 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의료 공단 ■ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관 과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. 1. 「의료법」 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관. 끝. 8 2021.07.22 판결문