요양급여비용 환수처분취소

서 울 고 등 법 원 제 행 정 부 판 결 사 건 2021누31506 요양급여비용 환수처분취소 원고, 피항소인 __A__ 피고, 항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2020. 12. 18. 선고 2018구합68155 판결 변 론 종 결 2021. 5. 13. 판 결 선 고 2021. 7. 22.

1. 제1심판결 중 아래에서 소를 각하하는 부분을 취소한다. 피고가 2017. 11. 28. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분의 취소를 구하는 소 중 303,020,580원을 초과하는 부분을 각하한다. 9 2. 피고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송총비용은 피고가 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2017. 11. 28. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 치과의사 면허가 있는 자이다. __B__는 의료법상 의료기관을 개설할 수 있는 자에 해당하지 않음에도 원고의 치과의사 면허를 빌려 2014. 12. 12. 충북 옥천군 ______________________에 원고의 명의로 __C__치과의원(이하 ‘이 사건 치과의원’이라 한다)을 개설하였고, 원고는 그 무렵부터 2016. 2. 10.경까지 이 사건 치과의원에서 __B__ 에게 고용되어 의료행위를 하였다. 나. 피고는 2017. 11. 28. 원고에 대하여, ‘이 사건 치과의원은 의료법 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자에 의하여 개설되었음에도 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다’는 이유로 국민건강보험법 제57조에 근거하여, 원고가 이 사건 치과의원에서 의료행위에 종사한 위 기간의 요양급여비용 전액인 358,178,740원1) 1) 피고가 원고에게 발송한 요양급여비용 환수결정 통보(갑 제1호증)에는 환수금액이 ‘364,453,180원’으로 기재되어 있다. 그런데 이는 세액 등 각종 부가적인 금액을 포함한 금액이고, 피고가 실제로 납부고지를 할 때에는 이를 포함하지 않은 순수한 환수 10 환수결정번호 처분변경 전 금액 처분변경 후 금액 비고 공단부담금 본인부담금 공단부담금 본인부담금 ___________ 183,860,540원 - 128,702,380원 30퍼센트 감액 ___________ - 174,318,200원 - 174,318,200원 변동없음 환수금액 합계 358,178,740원 303,020,580원 의 요양급여비용 환수처분(이하 ‘당초 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 피고는 사무장 병원이 부당청구·수령한 요양급여비용 상당액을 부당이득징수할 때 적용할 재량준칙[‘사무장 병원 환수결정액 항목별 세부 감액·조정비율 조견표’(을 제 6호증), 이하 ‘이 사건 재량준칙’이라 한다]을 마련하여 2021. 1.경부터 적용하기 시작 하였다. 라. 피고는 이 사건 재량준칙에 따라 2021. 3. 9. 원고에 대한 환수금액을 아래와 같 이 당초 처분 중 공단부담금 30퍼센트을 차감한 303,020,580원으로 감축하였다(이하 당초 처분 중 잔존하는 303,020,580원의 환수처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 직권 판단 앞서 인정한 바와 같이 당초 처분 중 303,020,580원을 초과하는 부분에 대한 취소청 구는 환수금액을 감축한 이 사건 처분으로 인하여 존재하지 않게 되었다. 따라서 이 사건 소 중 위와 같이 존재하지 않는 처분을 대상으로 한 부분은 소의 이익이 없으므로 부적법하다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 금액인 358,178,740원을 기준으로 하게 되며, 피고도 이와 같이 부가적인 금액을 제외한 금액을 기준으로 아래와 같이 환수금액을 차감하였고(갑 제12호증), 피고가 원고에게 발부한 ‘기타징수금독촉고지서’(갑 제13호증)에도 부가적인 금액을 포함하지 않은 환수금액을 기준으로 기재되어 있다. 이하 부가적인 금액을 포함하지 않은 금액을 기준으로 설시하기로 한다. 11 가. 원고의 주장 원고가 이 사건 치과의원에서 실제로 의료행위를 한 점, 원고에게 실제로 귀속된 총 수입이 약 4,400만 원에 불과한 점 등을 고려하면, 단지 원고가 이 사건 치과의원의 개설명의인이라는 이유로 이 사건 치과의원이 부당청구·수령한 요양급여비용 358,178,740원에서 일부만을 감액한 303,020,580원을 환수하는 것은 재량권의 일탈·남용에 해당한다. 이 사건 재량준칙은 피고가 자의적으로 만든 기준으로 형평성에 어긋 난다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다, 다. 관련 법리 1) 국민건강보험법 제57조 제1항은 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 위 조항은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 데 입법 취지가 있다(헌법재판소 2011. 6. 30. 선고 2010헌바375 전원재판부 결정 참조). 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격이 크다. 한편 구 의료법(2018. 3. 27. 법률 제15540호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제33조 제2항이 금지하는 ‘비의료인의 의료기관 개설행위’는 비의료인 이 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조 12 달, 운영 성과의 귀속 등을 주도적으로 처리하는 것을 의미한다(대법원 2018. 11. 29. 선고 2018도10779 판결 참조). 즉, 의료인인 개설명의인은 개설자에게 자신의 명의를 제공할 뿐 의료기관의 개설과 운영에 관여하지 않으며, 그에게 고용되어 근로 제공의 대가를 받을 뿐 의료기관 운영에 따른 손익이 그대로 귀속되지도 않는다. 이 점을 반영하여 구 의료법 제87조 제1항 제2호는 제33조 제2항 위반행위의 주체인 비의료인 개설자는 5년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정한 반면, 의료인인 개설명의인은 제90조에서 ‘의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자’로서 500만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다. 이상에서 살펴본 위 각 법 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득징수의 법적 성 질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위에 해당한다고 할 것이고, 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용을 징수할 때에는 요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영 성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 그 징수액을 정해야 할 것이다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결의 취지 참조). 2) 행정청 내부에서 재량권 행사의 기준으로 마련된 재량준칙이 대외적으로 국민 이나 법원을 기속하는 효력은 없다. 따라서 행정청의 처분이 그 처분기준에 적합하다 고 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없고, 위 처분기준에 따른 제재 적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할만한 합리적 이유가 있는 경우 당해 행정처분은 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것으로써 위법하다(대법원 2007. 9. 20. 선 13 고 2007두6946 판결의 취지 등 참조). 라. 판단 앞서 인정한 사실과 변론 전체의 취지를 통해 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종 합하여 보면, 개설명의인인 원고에 대하여 이 사건 치과의원이 부당청구·수령한 요양급여비용 총액 중 공단부담금 30퍼센트만을 차감하여 환수금액을 정한 이 사건 처분에는 재량권을 일탈·남용한 하자가 있다. 원고의 주장은 이유 있다. 1) 원고의 이 사건 치과의원 운영 관련 역할 및 취득한 이익의 정도 원고는 치과의사 면허를 가진 자로서 __B__에게 의료기관 개설명의를 대여한 다음 이 사건 치과의원에서 진료행위를 맡아 수행하기는 하였으나, __B__가 이 사건 치과의원을 사무장 병원 형태로 개설·운영하는 데 주도적으로 관여하지는 않았다. 원고는 원고는 __B__에게 고용되어 약 600~650만 원의 정액 급여를 받았고, 이 사건 처분에 관련된 기간인 2014. 12.경부터 2016. 2.경까지 15개월 동안 받은 실제 급여액은 약 8,576만 원이며(갑 제7, 8호증), 그 이외에 원고가 이 사건 치과의원 운영에 따른 이익을 취하였다고 볼 자료는 없다. 한편, 원고는 이 사건 치과의원의 운영에 관하여 부과된 종합소득세 약 4,400만 원을 납부하여 실제로 취득한 이익이 위 급여액보다 훨씬 적다고 주장한다. 그러나 이 사건 치과의원의 운영으로 인한 종합소득세는 실제 운영자인 __B__가 부담해야 할 것이나, 그 납부는 개설명의인인 원고 명의로 이루어지게 되는 점, 설령 원고가 자신의 비용으 로 이를 납부하였다고 하더라도 이는 __B__와 사이에서 발생한 사정으로 인한 것이라 여겨지는 점 등을 종합할 때, 원고가 주장하는 위와 같은 사정은 원고에 대한 요양급여비용 환수금액을 정함에 있어서 중요한 사항이라고 보기는 어렵다. 14 2) 원고(개설명의인)와 __B__(개설자)에 대한 형사판결 원고는 전주지방법원에 ‘__B__에게 의료기관 개설명의를 대여하였고, __B__와 공모 하여 이 사건 치과의원이 정상적으로 개설된 의료기관이 아님에도 건강보험심사평가원 에 요양급여비용 177,725,800원 상당2)을 청구하여 지급받음으로써 이를 편취하였다’는 등의 공소사실로 인한 의료법위반(의료법 제33조 제2항 위반) 및 사기의 점으로 공소 제기 되었다. 위 법원은 2020. 6. 18. 원고에 대한 공소사실을 모두 유죄로 판단하면서 벌금 1,000만 원을 선고하였고, __B__에게는 징역 1년 6월을 선고하였다. 원고는 위 판결에 항소 및 상고하였으나 각 기각되어(전주지방법원 2020노357 및 대법원 2021도2432), 위 제1심판결은 2021. 5. 11. 그대로 확정되었다. __B__도 위 판결에 항소하였는데 항소심에서 특정범죄가중처벌등에관한법률위반(도 주치상)등의 죄와 병합하여 징역 2년이 선고되었고[전주지방법원 2020노807, 892(병 합)], 이에 상고하였으나 상고기각되어 항소심판결이 확정되었다(대법원 2021도883). 3) 이 사건 재량준칙의 내용 및 이 사건에의 적용 이 사건 재량준칙은 ① 사무장 병원 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도(주요 판단근거 해당 여부에 따라 상·중·하로 구별하여 감액비율 차등 적용), ② 불법 운영 기간(‘1개월 미만’부터 ‘36개월 이상’까지 기간을 10개 구간으로 나누어 감액비율 차등), ③ 요양급여비용의 액수(‘5천만원 미만’부터 ‘10~30억 원’까지 5 개 구간으로 나누어 감액비율을 차등), ④ 사무장 병원 운영성과 귀속 및 이익의 참여 여부(지분이 있는지 또는 월급만 받는지에 따라 감액비율 차등), ⑤ 요양급여의 내용 (사무장 병원을 이유로 한 것 외에 과잉진료 등 다른 부당청구금액이 있는지에 따라 2) 이 사건 처분에 관한 부당청구·수령 요양급여 중 177,725,800원 부분에 관하여만 공소제기되었으나, 그로 인하여 앞서 인정한 바와 같이 원고와 __B__가 부당청구·수령한 요양급여가 358,178,740원인 사실을 인정함에 방해가 되지는 않는다. 15 감액비율 차등), ⑥ 조사에 대한 협조 여부(협조 정도에 따라 감액비율 차등) 등을 기준으로 개별 감액비율을 산출한 다음 그 개별 감액비율의 합계액을 8개 구간으로 나누어 최종 감액·조정 비율을 정하도록 하고 있다. 피고는 원고의 요양급여 부당청구·수령행위에 관하여 이 사건 재량준칙에 따라 각 항목에 관하여 심의한 다음, 공단부담금 부분에 관하여 원고에 대한 최종 감액·조정 구간을 8개 구간 중 6구간으로 판단하여, 감액·조정 비율을 30퍼센트로 정하였다. 한편, 피고는 종전 처분 중 본인부담금 부분은 국민건강보험법 제57조 제5항에 따라 피고가 이를 이 사건 치과의원으로부터 징수하여 건강보험가입자 등에게 지급해야 한다는 이유로 감액·조정하지 않았다. 4) 재량권 일탈·남용 여부에 관한 구체적 검토 피고가 위와 같이 이 사건 재량준칙을 마련한 것은 앞서 설명한 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결의 취지에 따른 것으로 보인다. 그런데 피고는 종전 처분 중 본인부담금 부분에 관하여는 이 사건 재량준칙에 기한 감액을 적용하지 않았는바, 그 결 과 환수금액은 종전 처분에서의 358,178,740원에서 303,020,580원으로 약 15.4퍼센트 감액 되는데 그치게 되었다. 살피건대, 비록 국민건강보험법 제57조 제1항에 의한 환수처분은 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 것이고, 건강보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제·관리하여야 할 공 익적 필요성도 크기는 하나, ① 원고가 비록 자신의 명의를 제공하여 이 사건 치과의원을 개설하기는 하였으나, 치과의사 자격을 가지고 있으며 실제로 이 사건 치과의원에서 진료를 한 점, ② 위 대법원 2015두39996 판결의 취지는 부당이득징수액에 관하 16 여 다양한 사정들을 고려하여 정해야 한다는 것인데, 그것이 공단부담금에 관하여만 적용되고 본인부담금 부분에 관하여는 적용되지 않는다고 보기는 어려운 점, ③ 원고는 이 사건 치과의원에서의 진료를 통하여 약 8,576만 원의 급여를 받았을 뿐 이 사건 치과의원의 운영에 직접 관여하지는 않았음에도, 이 사건 처분에서의 환수금액은 위 급여액의 약 3.5배에 달하는 303,020,580원인 점, ④ 관련 형사사건 제1심에서도 김용 좌는 징역 1년 6월의 실형을 선고받은 반면, 원고는 벌금 1,000만 원만을 선고받아 그 형사책임에도 상당한 차이가 있다고 평가되었음에도 원고와 __B__에 대한 각 환수금액에 실질적인 차이가 있다고 보기 어려운 점, ⑤ 국민건강보험법 제57조 제2항 제1호 에 의하면 이 사건 치과의원 개설자인 __B__에게도 원고와 연대하여 요양급여비용에 관한 환수처분을 할 수 있는 점, ⑥ 원고가 종전 처분에 관하여 다투는 과정에서 환수금액에 관한 연체금이 발생하여 피고가 2021. 3. 9.경 이 사건 처분으로 인하여 원고에게 고지한 징수금액이 총 329,537,620원(환수금액 303,020,580원 + 연체금 26,517,040 원)인바, 이는 결국 당초 처분 금액 358,178,040원과 별다른 차이가 없는 점 등을 종합 하면, 이 사건 처분이 비록 피고가 마련한 이 사건 재량준칙을 반영하여 이루어졌다고 하더라도 이 사건 처분을 통하여 달성할 수 있는 공익보다 원고가 입게 될 불이익이 너무 크다고 보이는바, 이는 비례의 원칙에 반하는 과도한 것으로 재량권 일탈 내지 남용의 위법이 있다고 보인다. 4. 결론 피고가 2017. 11. 28. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분의 취소를 구하는 소 중 303,020,580원을 초과하는 부분은 부적법하므로 이를 각하하고, 위 각하부분을 제외한 나머지 부분에 관한 피고의 항소는 이유 없으므로 기각하여야 한다. 이와 일부 17 결론을 달리한 제1심판결 중 위 각하 부분을 취소하고, 그 부분에 대한 소를 각하하며, 피고의 나머지 항소는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 이상주 판사 권순열 판사 표현덕 18

■ 구 의료법 (2018. 3. 27. 법률 제15540호로 개정되기 전의 것) 제33조(개설 등) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한 방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. 국가나 지방자치단체 3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다) 4. 「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인 5. 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관, 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」에 따른 지방의료원, 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의료공단 ■ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징 수한다. ② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. 1. 「의료법」 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관. (이하 생략) ⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 19 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다. 끝. 20 2023.08.18 판결문