요양급여비용 환수처분취소

대 법 원 제 부 판 결 사 건 2021두48861 요양급여비용 환수처분취소 원고, 피상고인 __A__ 피고, 상고인 국민건강보험공단 원 심 판 결 서울고등법원 2021. 7. 22. 선고 2021누31506 판결 판 결 선 고 2023. 8. 18.

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다. 21

상고이유를 판단한다. 1. 사건의 개요와 쟁점 가. 원심판결 이유와 기록에 의하면 아래와 같은 사정들을 알 수 있다. 1) 피고는 2017. 11. 28. 원고에 대하여, ‘이 사건 치과의원이 구 의료법(2020. 3. 4. 법률 제17069호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자에 의하여 개설되었음에도 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급 받았다’는 이유로, 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제57조에 근거하여 원고가 이 사건 치과의원에서 의료행위에 종사한 기간의 요양급여비용 전액인 358,178,740원을 징수하는 처분을 하였다(이하 ‘당초 처분’이라 한다). 2) 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결이 선고된 뒤, 피고는 2021. 1.경 이른바 사무장병원이 지급받은 요양급여비용 상당액을 부당이득징수할 때에 적용할 재량준칙인 ‘불법개설 요양기관 환수결정액 감액․조정 업무처리지침’(이하 ‘이 사건 재량준칙’ 이라 한다)을 마련하였다. 3) 피고는 이 사건 재량준칙에 따라 2021. 3. 9. 당초 처분 중 본인일부부담금에 대 한 부분은 전혀 감액하지 않고, 공단부담금에 대한 부분만 약 30퍼센트 감액하여 원고에 대 한 징수금액을 303,020,580원으로 감축하였다(이하 당초 처분 중 잔존하는 303,020,580 원의 징수처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다). 4) 원심은 이 사건 처분에는 비례의 원칙에 반하여 재량권을 일탈․남용한 위법이 있다고 판단하였다. 22 나. 이 사건의 쟁점은 이 사건 처분 중 본인일부부담금에 대한 부분이 재량행위인지 여부 및 이 사건 재량준칙에 따라 공단부담금에 대한 부분만 약 30퍼센트 감액한 이 사건 처분이 재량권을 일탈․남용하였는지 여부이다. 2. 관련 규정 및 법리 가. 구 국민건강보험법 제57조 제1항은 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격 도 크다. 이러한 관련 규정의 내용과 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려하면, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위에 해당한다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 등 참조). 한편 구 국민건강보험법상 요양급여비용은 요양기관이 제공한 요양급여의 대가로 받는 비용으로서 요양기관이 피고에게 청구하여 받는 공단부담금과 요양급여를 제공받은 가입자 또는 피부양자(이하 ‘가입자 등’이라 한다)에게 청구하여 받는 본인일부부담금으로 구성된다(제41조, 제44조, 제47조). 그런데 구 국민건강보험법 제57조 제1항은 징수의 대상이 되는 ‘보험급여 비용’을 공단부담금과 본인일부부담금으로 구분하여 규정 하고 있지 아니하다. 구 국민건강보험법 제57조 제5항은 피고가 징수한 요양급여비용 중 본인일부부담금에 대한 부분을 가입자 등에게 반환하는 방법을 정한 규정에 불과한 것으로 보인다. 이러한 구 국민건강보험법의 규정 내용과 체계 등에 비추어 보면, 요양급여비용 징수처분은 공단부담금에 대한 부분과 본인일부부담금에 대한 부분 모두 구 23 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거를 두고 있다고 보아야 한다. 나. 처분의 근거 법령이 행정청에 처분의 요건과 효과 판단에 일정한 재량을 부여하 였는데도, 행정청이 자신에게 재량권이 없다고 오인한 나머지 처분으로 달성하려는 공 익과 그로써 처분상대방이 입게 되는 불이익의 내용과 정도를 전혀 비교형량하지 않은 채 처분을 하였다면, 이는 재량권 불행사로서 그 자체로 재량권 일탈․남용으로 해당 처분을 취소하여야 할 위법사유가 된다(대법원 2019. 7. 11. 선고 2017두38874 판결 등 참조). 그리고 상급행정기관이 소속 공무원이나 하급행정기관에 대하여 업무처리지침이나 법령의 해석․적용 기준을 정해 주는 ‘행정규칙’은 일반적으로 행정조직 내부에서만 효력을 가질 뿐 대외적으로 국민이나 법원을 구속하는 효력이 없다. 처분이 행정규칙을 위반하였다고 해서 그러한 사정만으로 곧바로 위법하게 되는 것은 아니고, 행정규칙을 따른 것이라고 해서 적법성이 보장되는 것도 아니다. 처분이 적법한지는 행정규칙에 적합한지 여부가 아니라 상위법령의 규정과 입법목적 등에 적합한지 여부에 따라 판단 해야 한다(대법원 2013. 9. 12. 선고 2011두10584 판결 등 참조). 다. 위와 같은 구 국민건강보험법 및 구 의료법의 규정 내용, 체계와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수를 함에 있어서는 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 이른바 과잉진료가 이루어진 것인지 여부 등)과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설․운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사 24 에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 한다. 따라서 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 중 특정 항목에 대한 부분 전액을 재량권을 행 사하지 아니한 채 징수하거나, 이러한 사정을 제대로 고려하지 아니하고 징수함으로써 비례의 원칙을 위반한 경우 그 징수처분은 재량권을 일탈․남용한 처분으로서 위법하 다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결 등 참조). 3. 이 사건에 관한 판단 가. 원심은, 다음과 같은 사정 등을 고려할 때 이 사건 처분이 비록 이 사건 재량준칙을 반영하여 이루어졌다고 하더라도, 이 사건 처분을 통하여 달성할 수 있는 공익보 다 원고가 입게 될 불이익이 너무 크다고 보이므로, 이 사건 처분은 비례의 원칙에 반 하는 과도한 것으로서 재량권을 일탈․남용하여 위법하다고 판단하였다. 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위이고, 그 취지가 공단부담금에 관하여만 적용되고 가입자 등으로부터 받은 본인일부부담금에 관하여는 적용되지 않는다고 보기 어렵다. 원고는 치과의사 자격을 가지고 있고 실제로 이 사건 치과의원에서 진료를 하였으며, 이 사건 치과의원에서의 진료를 통하여 약 8,576만 원의 급여를 받았을 뿐임에도 이 사건 처분에서의 환수금액은 위 급여액의 약 3.5배에 달하는 303,020,580원이다. 관련 형사사건 제1심에서도 이 사건 치과의원의 실질개설 자로서 비의료인인 __B__는 징역 1년 6월의 실형을 선고받은 반면 개설명의인으로서 의료인인 원고는 벌금 1,000만 원만을 선고받아 그 형사책임에도 상당한 차이가 있다고 평가되었음에도 원고와 위 __B__에 대한 각 환수금액에 실질적인 차이가 있다고 보기 어렵다. 25 나. 원심판결 이유를 앞서 본 법리에 비추어 살펴보면, 원심의 판단에 상고이유 주장 과 같이 이 사건 처분 중 본인일부부담금에 대한 부분의 법적 성격 및 재량권 일탈․ 남용에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다. 4. 결론 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일 치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 재판장 대법관 오석준 대법관 안철상 주 심 대법관 노정희 대법관 이흥구