요양급여비용 환수 처분 취소

서 울 고 등 법 원 제 1 행 정 부 판 결 사 건 2020누37408 요양급여비용 환수 처분 취소 원고, 항소인 __A__ 피고, 피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2018. 8. 23. 선고 2017구합75507 판결 환송전판결 서울고등법원 2019. 3. 28. 선고 2018누63404 판결 환 송 판 결 대법원 2020. 3. 12. 선고 2019두40079 판결 변 론 종 결 2021. 6. 18. 판 결 선 고 2021. 7. 23.

1. 제1심판결을 취소한다. 2. 피고가 2017. 5. 23. 원고에게 한 3,091,953,020원의 요양급여비용 환수 처분을 취소한다. 3. 피고는 원고에게 112,585,130원 및 이에 대하여 2017. 7. 29.부터 2020. 3. 12.까지 는 연 5퍼센트의, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 연 15퍼센트의 각 비율로 계산한 돈을 지급 하라. 4. 소송 총비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다(원고는 제1심에서 금전지급 청구와 관련하여, 지연손해금에 대하여 ‘2017. 7. 29.부터 2018. 3. 28.자 청구취지 및 청구원인 변경 신청서 송달일까지는 연 5퍼센트의, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 연 15퍼센트의 각 비율로 계산한 돈’의 지급을 구하였다가, 환송 후 당심에서 주문 제3항과 같이 지연손해금 청구를 감축하였다).

1. 처분의 경위와 내용 이 법원이 이 부분에 기재할 이유는 제1심 판결문의 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지, 나 관련 법령 이 법원이 이 부분에 기재할 이유는 아래에서 추가하는 부분 외에는 제1심 판결문의 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 〇 제1심 판결문 제4면 제19행과 제20행 사이에 아래의 내용을 추가하고, 제20행의 “3)”을 “5)”로 고쳐 쓴다. 『3) 설령 이 사건 의원이 정신과 의원에 허용되는 병상을 초과하여 운용한 후 수령 한 요양급여비용이 ‘관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용’에 해당한다고 하더라도 그 범위는 시설․장비기준 위반과 규범적으로 인과관계가 있는 부분으로 한정되어야 하므로, 입원료와 식대를 제외한 검사료, 기본진찰료, 약대․재료 대, 조제료, 처치 및 치료대는 요양급여비용 환수대상에서 제외되어야 한다. 4) ① 요양기관 현지조사 지침에 따라 요양기관에 대하여 조사일로부터 역산하여 최대 3년 치의 요양급여비용만을 환수하는 것이 관행이었음에도, 이 사건 처분은 2009. 5. 30.부터 2017. 7. 30. 까지 7년 이상의 기간 동안 제공된 요양급여에 관한 요양급여비용을 환수의 대상으로 삼은 점, ② 원고의 위반행위에 비하여 이 사건 처분이 지나치게 과중한 점 등에 비추어 이 사건 처분은 재량권을 일탈․남용하였다.』 다. 판단 1) 관련 법리 및 관계 법령의 내용 가) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다)은 국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출 산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정 법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 의료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정 법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보 험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정 법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 참조). 나) 국민건강보험법 제41조 제2항은 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고, 이에 따른 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조 제1항은 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다고 규정하고 있으며, 위 규칙 [별표 1] 제1호 라.목은 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력․시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정하고 있다. 한편 구 정신보건법(2016. 5. 29. 법률 제14224호로 전부 개정되기 전의 것)은 정 신질환의 예방과 정신질환자의 의료 및 사회복귀에 관하여 필요한 사항을 규정함으로 써 국민의 정신건강증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서(제1조), 정신의료기관의 시설, 장비의 기준, 의료인 등 종사자의 수 및 자격 등에 관하여 필요한 사항은 정신의료기관의 규모 등을 고려하여 보건복지부령으로 정하도록 규정하고 있다(제12조 제1항). 그 위임에 따른 구 정신보건법 시행규칙(2017. 5. 30. 보건복지부령 제497호로 전부 개정되기 전의 것) 제7조 제1항 [별표 2]는 시설기준 중 입원실 항목 부분에서 정신병원은 ‘환자 50인 이상이 입원할 수 있는 병실’, 정신과의원은 ‘입원실을 두는 경우 환자 49인 이하가 입원할 수 있는 병실’을 갖추어야 한다고 규정하고 있다. 구 정신보건법 제12조 제3항은 정신의료기관이 위와 같은 시설․장비의 기준, 의료인 등 종사자의 수 및 자격 등에 미달하게 된 때에는 해당 정신의료기관에 대하여 개설허가의 취소 또는 폐쇄를 명하거나 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 해당 사업의 정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다. 2) 구체적 판단 가) 위와 같은 법리 및 관계 법령의 내용에 비추어 보면, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력․시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 제한․유지하기 위한 것이라고 볼 수는 없다. 또한 정신의료기관이 구 정신보건법령상 시설기준을 위반하였다 하더라도, 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 구 정신보건법 규정에 따라 시정명령 등을 하는 외에 곧바로 해당 정신의료기관에 지급된 요양급여비용을 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기도 어렵다. 따라서 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 요양급여가 제공되었다는 사정만으로는 해당 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당된다고 볼 수 없으므로, 원고의 나머지 주장에 대하여는 판단할 필요 없이 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나) 이에 대하여 피고는, 이 사건 의원이 요양기관의 시설기준을 위반하면 필연적으로 ① 정신과전문인력 및 간호인력의 부족, ② 병실의 열악한 환경 초래, ③ 낮병동 환자와 폐쇄병동 환자의 혼거 및 남녀 환자의 혼거의 문제가 발생하게 되며, 그밖에 ④ 입원실 정원 기준 초과입원 시정요구에 대하여 허위서류 제출, ⑤ 마약류점검부 미 작성 및 미비치로 인한 경고, ⑥ 의정부시 공무원과의 친분을 이용하여 지도점검 시 입원실 기준 위반 초과환자의 존재 은닉, ⑦ 개인정보 유출로 인한 환자 살해 방조 등 의 문제도 야기하여, 구 정신보건법의 시설기준 위반으로 인한 제재 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 공익상 필요성이 있으므로, 이 사건 처분은 적법 하다고 주장한다. 살피건대, 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에 있어서 처분청은 당초 처분의 근 거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일성이 있다고 인정되는 한도 내에서만 다른 사유를 추가하거나 변경할 수 있고, 여기서 기본적 사실관계의 동일성 유무는 처분사유를 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실에 착안하여 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일한지 여부에 따라 결정되며, 이와 같이 기본적 사실관계와 동일성이 인정되지 않는 별개의 사실을 들어 처분사유로 주장하는 것이 허용되지 않는 다고 해석하는 이유는 행정처분의 상대방의 방어권을 보장함으로써 실질적 법치주의를 구현하고 행정처분의 상대방에 대한 신뢰를 보호하고자 함에 그 취지가 있고, 추가 또 는 변경된 사유가 당초의 처분 시 그 사유를 명기하지 않았을 뿐 처분 시에 이미 존재 하고 있었고 당사자도 그 사실을 알고 있었다고 하여 당초의 처분사유와 동일성이 있는 것이라 할 수 없다(대법원 2003. 12. 11. 선고 2001두8827 판결 참조). 이 사건에 관하여 보건대, ⑴ 앞서 본 바와 같이 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5항 제1항 [별표 1] 제1호 라.목의 규정은 구 정신보건법 시행규칙 제7조 제1항 [별표 2]와 그 취지를 달리하고 있으며, 구 정신보건법 시행규칙 제7조 제1항 [별표 2]의 규정을 위반하는 경우 곧바로 피고가 주장하는 ① 내지 ⑦ 사유가 발생한 다고 볼 수 없는 점, ⑵ 그런데 피고는, 원고가 구 정신보건법 시행규칙 제7조 제1항 [별표 2]의 규정을 위반하였다는 이유로 이 사건 처분을 하였을 뿐 피고가 주장하는 ① 내지 ⑦ 사유를 이유로 이 사건 처분을 한 것은 아닌 점, ⑶ 한편 피고가 주장하는 ① 내지 ③의 사유는 구 정신보건법 시행규칙 제7조 제1항 [별표 2]의 규정을 위반함 으로써 발생할 수 있는 현실적인 사정으로 개별 사례별로 그 사유가 있는지를 다시 살 펴보아야 하는 반면에 이 사건 처분 사유는 구 정신보건법 시행규칙 제7조 제1항 [별표 2]의 규정을 위반하였다는 사정 그 자체로서, 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실에 착안하여 그 기초인 사회적 사실관계가 동일하다고 볼 수 없을 뿐만 아니라 ① 사유와 관련하여서는 구 정신보건법 시행규칙 제7조 제2항 [별표 3]에서 별도로 규정하고 있어 그 법률적 평가도 달리하고 있는 점, ⑷ 피고가 주장하는 ④ 내지 ⑦ 사유는 이 사건 처분 사유와 직접 또는 상당인과관계 있는 사유라고 보이지 아니하는 점 등에 비추어 보면, 피고의 주장과 같은 처분사유의 추가는 허용될 수 없다. [한편 피고가 주장하는 사유와 이 사건 처분 사유의 동일성이 인정된다고 하더라도, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5항 제1항 [별표 1] 제1호 라.목의 규정 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공 하려는 것일 뿐 구 정신보건법상 정신과의원의 입원실 수를 제한하기 위한 것으로 보 기 어려우므로 위 규칙에서 관련 법령을 준수하라고 규정되어 있다고 하더라도 그러한 규정만으로는 부당이득징수 사유가 인정되지 않는 점, 한편 국민건강보험법 제45조, 국민건강보험법 시행령 제21조, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제8조에 의하여 제정된 건강보험 행위 급여․비급여 상대가치점수에는 의료기관이 준수하여야 할 시설기준을 위반한 경우 요양급여비용을 전부 배제하는 명시적인 규정이 없는 점 {건강보험 행위 급여․비급여 상대가치점수에는 요양기관별(의원, 병원 등)로 유형별 점수 단가를 달리하고 있는데 원고는 피고에게 요양급여비용을 청구함에 있어 의원으 로 청구하였을 뿐 병원으로 청구하지도 아니하였다} 등에 비추어 보면, 원고가 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과하여 정신의료기관을 운영하였다고 하더라도 국민건강보험법상 부당이득의 대상으로 보아 강하게 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성을 인정하기 어렵다]. 3. 요양급여비용 지급 청구에 관한 판단 앞서 인정한 바와 같이 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 그런데 피고가 원고에게 3,091,953,020원의 요양급여비용을 환수하는 이 사건 처분을 하면서 그중 112,585,130원을 원고에게 지급하여야 할 요양급여비용에서 전산상계 처리하였으므로, 피고는 원고에게 전산상계 처리한 요양급여비용 112,585,130원 및 이에 대하여 피고의 최종 상계일 이후로서 원고가 구하는 2017. 7. 29.부터 환송판결 선고일인 2020. 3. 12.까지는 민법에 정한 연 5퍼센트의, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 정한 연 15퍼센트의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 있어 이를 모두 인용한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부 당하므로, 제1심판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소하며, 피고에게 주문과 같은 금 전의 지급을 명한다. 재판장 판사 이완희 판사 신종오 판사 김제욱