요양급여 환수 처분 취소 등

대 전 고 등 법 원 제 행 정 부 판 결 사 건 2020누12788 요양급여 환수 처분 취소 등 원고, 항소인 __A__ 피고, 피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 대전지방법원 2018. 11. 29. 선고 2017구합101224 판결 환송 전 판결 대전고등법원 2020. 2. 6. 선고 2018누13504 판결 환 송 판 결 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020두36052 판결 변 론 종 결 2021. 6. 18. 판 결 선 고 2021. 8. 20.

1. 제1심 판결을 취소한다. 2. 피고가 원고에게 2016. 12. 29. 한 요양급여 환수 결정 통보 처분, 2017. 1. 25. 한 요양급여비용 환수 결정 통보 처분을 각 취소한다. 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 원고가 충남 예산군 _____________________에서 운영하는 종합병원인 ‘__B__병원’은 2006. 3. 14. 응급의료에 관한 법률(이하 ‘응급의료법’이라 한다)에 따라 지역응급의료기관으로 지정됐다. '__B__병원'은 2011년경부터 응급의료법 시행규칙 [별표 8] ‘지역응급의료기관 지정기준’ 중 응급실 전담간호사 인원수가 5명 이상이어야 한다는 인력기준(이하 ‘응급실 전담간호사 인력기준’이라고 한다)을 충족하지 못했지만 응급실에 내원한 환자 등을 상 대로 응급처치 및 응급의료를 실시하고 피고로부터 응급의료관리료를 지급받았다. 피고는, 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 응급의료관리료를 지급받았다는 이유로, 2016. 12. 29. 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전 의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다, 이하 같다) 제57조 제1항에 근거하여 원고에게 응급의료관리료 62,638,980원의 징수처분, 2017. 1. 25. 응급의료관리료 107,707,590원의 징수처분(2건의 징수처분을 ‘이 사건 처분’이라 통칭한다)을 했다. [인정 근거] 다툼 없음, 갑 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분사유의 존부 가. 원고 주장의 요지 ‘__B__병원’이 지역응급의료기관으로 지정된 후에는, 설령 지정 요건을 갖추지 못 했더라도, 그 때문에 반드시 지역응급의료기관 지정이 취소되는 것이 아니므로, 지역응급의료기관 지정을 유지하는 동안에 응급의료관리료를 지급받을 수 있다. 따라서 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법을 통하여 응급의료관리료를 지급받은 것은 아니다. 나. 이 법원의 판단 별지 관련 법령의 각 규정 문언, 체계, 취지를 종합하여 살펴보면, 아래와 같은 이유로, '__B__병원'이 응급실에 내원한 응급환자와 비응급환자에게 응급처치 등을 행한 이상 비록 당시 ‘응급실 전담간호사 인력기준’을 충족하지 못하였다는 사정만으로 '__ B__병원'이 응급처치 등과 관련하여 받은 응급의료관리료를 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 보 험급여 비용’에 해당한다고 보기는 어렵다. 따라서 이 부분 원고 주장은 이유 있다. ① ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력․시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 지역응급의료기관에 근무하는 응급실 전담간호사 인원수를 구 응급의료법령이 정한 일정 수준 이상으로 유지하기 위한 것이라고까지 볼 수는 없다. ② 응급의료관리료 제도는 응급환자에 해당하지 않음에도 응급실에서 응급처치 등을 받은 경우에는 응급의료관리료를 모두 본인에게 부담시켜 비응급환자의 응급실 내원을 억제하고, 응급실의 과밀화를 해소하는 데에도 목적이 있다. 또한 응급의료수가기준 제 2항 가.목은 응급의료관리료를 받을 수 있는 기관을 ‘응급의료법 제2조 제5호에 의한 응급의료기관’이라고 규정할 뿐이므로, 응급의료기관이 응급의료기관 지정기준을 모두 갖춘 상태에서 응급처치 등을 행한 경우에 한하여 응급의료관리료를 받을 수 있는 것이라고 보기 어렵다. ③ 2016. 12. 2. 법률 제14329호로 개정되기 전의 구 응급의료법 제35조는 응급의료기관이 지정기준에 미달하는 경우 지정권자가 응급의료기관 지정을 취소할 수 있다고 만 규정하고 있었다. 그런데 법률 제14329호로 개정된 응급의료법 제35조는 개정 전 법률 제35조의 내용을 제35조 제1항으로 규정하면서, 위와 같은 경우에 보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 응급의료기관에 대하여 일정한 기간을 정하여 시정명령을 하고(제2항), 그 시정명령이 이행될 때까지 재정 지원의 전부 또는 일 부를 중단할 수 있으며(제3항), 시정명령을 이행하지 아니한 경우에는 보건복지부장관 이 일정한 기간을 정하여 응급의료수가를 차감할 수 있다(제4항)는 규정을 신설하였다. 이러한 법률 개정 역시 응급의료기관이 응급실에 내원한 응급환자 및 비응급환자에게 응급처치 등을 행하고 응급의료관리료를 받았다면, 비록 응급처치 등을 행할 당시 응급의료기관 지정기준을 모두 유지하지 못하였더라도, 응급의료기관이 지급받은 응급의료관리료를 무조건 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 부당이득으로 징수하는 것은 바람직하지 않다는 고려에 따른 것으로 보인다. 지역응급의료기관은 지역 주민의 생명과 건강을 지키기 위한 필수시설임에도 현실적으로 간호사 인력 확보에 적지 않은 어려움을 겪고 있기도 하다. 따라서 지역응급의료기관이 응급의료법 시행규칙 [별표 8]에서 정한 ‘응급실 전담간호사 인력기준’을 충족하지 못하였더라도, 국민건강보험법령에서 정한 요양급여기준을 위반하였다는 등의 특별한 사정이 없는 한 구 응급의료법에 따라 지역응급의료기관 지정을 취소하거나 과태료를 부과하는 등의 제재조치를 하는 외에 응급의료관리료를 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기 어렵다. 다. 소결 이 사건 처분사유가 위법하므로, 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하여, 이 사건 처분을 취소해야 한다. 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 정당하지 않으므로, 원고의 항소를 받아들여 주문과 같 이 판결한다. 재판장 판사 정재오 판사 문봉길 판사 류재훈 관련 법령 ▣ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ▣ ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조 ① 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. [별표 1] 제1호 라. 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정 한 인력․시설 및 장비를 유지하여야 한다. ▣ 응급의료에 관한 법률(2015. 7. 24. 법률 제13436호로 개정되기 전의 것) 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 5. "응급의료기관"이란 「의료법」 제3조에 따른 의료기관 중에서 이 법에 따라 지정된 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터 및 지역응급의료기관을 말한다. 제23조(응급의료수가의 지급기준) ① 응급의료수가(應急醫療酬價)의 지급기준은 보건복지부장관이 정한다. ② 보건복지부장관은 제1항에 따른 응급의료수가의 지급기준을 정할 때 제17조에 따른 응급의료기관에 대한 평가 결과를 반영하여 응급의료수가에 차등(差等)을 둘 수 있다. 제31조(지역응급의료기관의 지정) ① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 응급의료에 관한 다음 각 호의 업무를 수행하게 하기 위하여 종합병원 중에서 지역응급의료기관을 지정할 수 있다. 다만, 시·군의 경우에는 의료법 제3조 제2항 제3호 가목의 병원 중에서 지정할 수 있다. 1. 응급환자의 진료 2. 제11조에 따라 응급환자에 대하여 적절한 응급의료를 할 수 없다고 판단한 경우 신속한 이송 ② 지역응급의료기관의 지정 기준ㆍ방법ㆍ절차와 업무 등에 필요한 사항은 시ㆍ군ㆍ구의 응급의료 수요와 공급 등을 고려하여 보건복지부령으로 정한다. 제31조의2(응급의료기관의 운영) 응급의료기관은 응급환자를 24시간 진료할 수 있도록 응급의료기관의 지정기준에 따라 시설, 인력 및 장비 등을 유지하여 운영하여야 한다. 제62조(과태료) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 300만원 이하의 과태료를 부과한다. 1. 제31조의2를 위반하여 응급의료기관의 지정기준에 따른 시설ㆍ인력ㆍ장비 등을 유지ㆍ운영하지 아니한 자 ▣ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제18조(지역응급의료기관의 지정기준·방법 및 절차) ① 법 제31조제2항의 규정에 의한 지역응급의료기관의 지정기준은 [별표 8]과 같다. ② 지역응급의료기관으로 지정을 받고자 하는 종합병원, 병원 또는 의원의 장은 별지 제6호서식의 지역응급의료기관 지정신청서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 관할 시장 ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 제출하여야 한다. 1. 응급의료시설의 도면 1부 구분 기준 인원수 비고 간호사 전년도 연간 응급실 내원환자수가 1만명 이상인 경우 5명 이상 응급실 전담간호사 2명 이상이 24시 간 근무할 것 전년도 연간 응급실 내원환자수가 1만명 미만인 경우 응급실 전담간호사 1명 이상이 24시 간 근무할 것 2. 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 및 운영계획서 1부 ③ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 지역응급의료기관을 지정한 경우에는 별지 제7호서식의 지역응급의료기관 지정서를 교부하여야 한다. [별표 8] 지역응급의료기관의 지정기준(제18조 제1항 관련) 2. 인력기준 ▣ 응급의료수가기준(2013. 10. 11. 보건복지부 고시 제2013-158호) I. 의료기관의 응급의료수가기준 나. 의료기관의 응급의료수가기준은 의료법 제3조에 의한 의료기관 등에서 응급의료법 제2조 제1호에 해당되는 응급환자(이하 ‘응급환자’라고 한다) 또는 응급실에 내원한 환자를 진료한 경우에 적용한다. 2. 산정기준 가. 응급의료에관한법률 제2조제5호에 의한 응급의료기관이 응급실에서 응급환자 또 는 응급실에 내원한 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우에는 초일에 한하여 [별표1] 응급의료수가기준액표중 “가” 응급의료관리료를 산정하되, 응급환자에 해당되 지 않는 경우에는 환자본인이 응급의료관리료 전액을 부담한다. [별표 1] 응급의료수가 기준액표 분 류 점 수 ○ 지역응급의료기관 270.76 가. 응급의료관리료 (예비병상에 따른 비용포함) -끝-