부당이득금환수고지처분취소

서 울 고 등 법 원 제 1 행 정 부 판 결 사 건 2014누40076 부당이득금환수고지처분취소 원고, 항소인 ＿A＿ 피고, 피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2013. 12. 6. 선고 2013구합10281 판결 변 론 종 결 2014. 6. 24. 판 결 선 고 2014. 7. 15.

1. 제1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 원고 패소부분을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 한 2013. 3. 6.자 6,862,170원의 부당이득금 환수고지처분 중 5,296,068원을 초과하는 부분, 2013. 3. 21.자 1,037,850원의 부당이득금 환수고지처분 중 731,994원을 초과하는 부분, 787,120원의 부당이득금 환수고지처분 중 526,998원을 초과하는 부분을 모두 취소한다. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송총비용 중 70퍼센트는 원고가, 나머지는 피고가 각각 부담한다.

제1심 판결을 취소하고, 피고가 원고에 대하여 한 2013. 3. 6.자 6,862,170원의 부당이득금 환수고지처분, 2013. 3. 21.자 1,037,850원, 787,120원의 각 부당이득금 환수고지처분을 모두 취소한다는 판결

1. 처분의 경위 이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결 이유 기재와 같으므로 행정 소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는, (1) ＿C＿의 불법행위로 인하여 ＿C＿가 원고에게 손해배상금을 지급할 의무가 발생하였는데, 원고는 보험급여와 ＿C＿에 의한 손해배상에 의하여 중복전보를 받은 적이 없고, 피고가 원고에게 보험급여를 지급한다고 하여 ＿C＿가 그 책임을 면하는 것도 아님에도 불구하고, 피고가 ＿C＿와 원고측의 책임비율을 참작하여 이 사건 처분을 한 것은 부당하고, (2) 가사 그렇지 않다고 하더라도 ＿C＿의 과실비율을 반영할 경우 피고가 환수할 수 있는 부분은 2012. 1. 16.부터 2012. 3. 22.까지의 진료비 1,219,990원 중 731,994원(= 1,219,990원 × 60퍼센트), 2012. 4. 5.부터 2012. 6. 28.까지의 진료비 878,330원 중 526,998원(= 878,330원 × 60퍼센트)에 불과하다고 주장한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단 (1) 관련 법리 구 국민건강보험법 제58조 제1항은 ‘국민건강보험공단은 제3자의 행위로 보험급 여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다’고 규정하고 있고, 같은 조 제2항은 ‘제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다’고 규정하고 있는바, 위 규정은 제3자의 행위로 인하여 보험급여 지급의무가 발생한 경우 보험급여의 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해배상에 의하여 중복전보를 받는 것과 유책의 제3 자가 그 책임을 면탈하는 것을 방지하고 보험재정의 확보를 꾀하려는 데 그 취지가 있 다. 한편, 구 국민건강보험법 제58조 제2항의 입법취지와 그 규정내용에 비추어 볼 때, 보험급여의 수급권자가 제3자로부터 자신의 재산상 손해배상과 관련된 일정한 금원을 지급받고 나머지 청구를 포기 또는 면제하기로 하였거나 혹은 이를 전혀 지급받 지 않은 채 제3자의 재산상 손해배상의무 전부를 면제하여 주었다면, 수급권자가 그 재해로 인하여 제3자로부터 배상받을 수 있는 진정한 재산상 손해액(보험급여 항목과 관련된 범위에 국한된다)의 한도 내에서 공단은 보험급여의 지급의무를 면하게 된다 (대법원 2007. 6. 15. 선고 2005두7501 판결 취지 참조). 나아가 보험급여의 수급권자가 제3자로부터 자신의 재산상 손해배상과 관련된 일정한 금원을 지급받았다면, 공단은 구 국민건강보험법 제58조 제2항에 따라 수급권자가 제3자로부터 지급받은 금액의 한도에서 보험급여의 지급의무를 면하게 되는바, 공단이 지급의무를 면하는 범위는 공단이 제3자로부터 구상받을 수 있는 범위, 즉 공단 이 공단 부담금으로 지급한 보험급여 중 제3자의 과실비율에 해당하는 부분에 한한다 고 할 것이다(① 공단이 여전히 수급권자의 과실비율에 해당하는 부분에 대하여는 보험급여를 지급할 의무를 부담한다고 보아야 하는 점, ② 공단이 제3자로부터 구상받을 수 있는 범위를 초과하여 보험급여 지급의무를 면하게 된다면, 그 부분만큼 수급권자가 추가로 치료비를 지급해야 하는 부당한 결과가 발생하는 점, ③ 위 대법원 판결 중 ‘보험급여 항목과 관련된 범위에 국한한다’는 의미도 이와 같은 전제에 서 있다고 보이는 점 등을 종합하여 보면, 위와 같이 판단된다). (2) 판단 앞서 본 바와 같이 ＿B＿가 ＿C＿를 상대로 제기한 위 서울고등법원 2009나 17587 사건에서 ＿C＿의 과실비율이 60퍼센트로 인정되었는데, 위 과실비율은 기왕의 치료비 부분뿐만 아니라 장래의 치료비 부분에 대하여도 적용되므로, ＿B＿는 ＿C＿로부터 특별한 사정이 없는 한 위 사건의 변론종결 이후에 소요된 치료비의 60퍼센트에 해당하는 부분도 역시 배상받았다고 할 것이다. 위 인정사실을 위 관련 법리에 비추어 보면, 피고는 피고 부담금 중 60퍼센트(＿C＿ 의 과실비율 60퍼센트에 해당하는 부분, 즉 피고가 ＿C＿에 대해 구상을 구할 수 있는 부분)에 대하여는 보험급여의 지급의무를 면하게 된다(이에 대하여 원고는 위 사건의 변론종결 이후에 예상보다 훨씬 많은 치료비가 필요한 상황이고, 원고측이 ＿C＿로부터 일정한 금원을 지급받는 조건으로 나머지 청구를 포기하거나 면제한 것이 아니라 ＿C＿ 의 책임 범위는 판결에 의해 확정되었다는 이유로 이 사건 처분의 부당함을 다투고 있으나, ① 원고측의 청구 포기나 면제가 아니라 판결에 의해 가해자의 과실 비율이 확정되었다고 하더라도 피고가 가해자에 대해 구상할 수 있는 범위는 판결에 의해 확 정된 가해자의 과실 비율에 따라 정해지는 것이고, ② 원고측에서 예상하지 못한 향후 치료비가 발생하였다고 하더라도 원고측이 가해자에게 위 판결의 기판력에 저촉되지 않는 범위 내에서 추가로 치료비를 청구할 수 있음은 별론으로 하되, 피고가 가해자에 대해 구상할 수 있는 범위에 차이가 없으므로, 원고의 위 주장들은 모두 이유 없다). 다만 제1심은 ＿B＿의 전체 치료비(본인 부담금 + 피고 부담금 + 비급여진료 비) 중 ＿C＿의 과실비율인 60퍼센트에 해당하는 부분에 대해서는 피고의 보험급여 항목에 속하는지 여부를 묻지 않고 보험급여 지급의무가 없음을 전제로 이루어진 이 사건 처분은 적법하다고 판시하고 있으나, 앞서 살핀 바와 같이 피고가 보험급여 지급의무를 면하는 것은 보험급여 항목에 속하는 피고의 부담금 중 60퍼센트의 범위에 한하므로, 피고가 원고에 대하여 한 2013. 3. 5.자 6,862,170원의 부당이득금 환수고지처분 중 5,296,068원(피고의 부담금 8,826,780원 × 60퍼센트)을 초과하는 부분, 2013. 3. 21.자 1,037,850원의 부당이득금 환수고지처분 중 731,994원(피고의 부담금 1,219,990원 × 60퍼센트)을 초과하는 부분, 787,120원의 부당이득금 환수고지처분 중 526,998원(피고의 부담금 878,330원 × 60퍼센트)을 초과하는 부분은 모두 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당하지 아니하므로 위법을 면치 못한다고 할 것이다. 따라서 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있고, 나머지 청구는 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 곽종훈 판사 정상규 판사 허일승

▣ 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ② 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명 또는 요양기관의 거짓 진단에 따라 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. ③ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다) 에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. ④ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 제58조(구상권) ① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다. ② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상 액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다. 끝.