장기요양기관평가결과처분취소

서울행정법원 제12부 판결 사건 2014구합12918 장기요양기관평가결과처분취소 원고 ＿A＿ 피고 국민건강보험공단 변론종결 2014. 10. 16. 판결선고 2014. 11. 27.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 4. 28. 원고에 대하여 한 2013년 장기요양기관 평가결과처분(평가등급: 1군-B)을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ＿＿시 ＿＿구 ＿＿로 ＿＿서 노인복지법 상 노인요양시설인 ‘___＿B＿___’ (이하 ‘이 사건 시설’이라 한다)를 운영하는 자이다. 이 사건 시설은 2008. 5. 23. ＿＿시장으로부터 노인장기요양보험법 제31조에 따른 장기요양기관으로 지정되었다. 나. 이 사건 시설에 대한 행정처분의 경과 1) 보건복지부는 2009. 10.경 이 사건 시설에 대해 조사대상기간을 2008. 7.부터 2009. 9.까지로 한 현지조사를 실시한 결과 아래와 같은 위반행위를 적발하였다. [위반행위의 세부내역] ○ 산정기준 위반청구 451,490원 - 수급자가 의료기관에 입원하였으나 외박수가가 아닌 1일당 수가로 비용청구 405,660원 - 수급자가 시설장의 허가를 받아 외박을 하였으나 외박수가가 아닌 1일당 수가로 비용청구 45,830원 ○ 장기요양기관 변경신고 위반 - 요양보호사 ＿C＿, ＿D＿, ＿ E ＿, ＿F＿, ＿G＿의 입사 및 퇴사내역을 관할구청에 신고하지 아니함 2) 위 현지조사 결과에 따라 보건복지부장관은 2009. 12. 28. ＿＿시장에게 2010. 3. 12.까지 이 사건 시설에 대하여 행정처분(경고)을 시행할 것을 요청하였으나, ＿＿시장은 이를 시행하지 않았다. 3) 보건복지부장관은 2012. 8. 24. 다시 ＿＿시장에게 이 사건 시설에 대한 행정처분을 실시할 것을 요청하였고, ＿＿시장은 2012. 12. 13. 이 사건 시설에 대하여 위 현지조사 결과 적발된 산정기준 위반청구를 사유로 경고처분을 하였다(이하 ‘이 사건 경고처분’이라 한다). 다. 장기요양급여 평가제도와 이 사건 처분의 경위 1) 노인장기요양보험법 제54조, 제38조 제3항, 같은 법 시행규칙 제31조의2, 제38조는 장기요양기관의 장기요양급여 내용을 평가하여 그 결과에 따라 장기요양급여비 용을 가산 또는 감액조정하여 지급할 수 있도록 규정하면서, 가감 지급기준이나 평가의 방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있도록 위임하였고, 위 위임에 따라 보건복지부장관은 ‘장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시’를 제정하여 2009년부터 장기요양기관의 장기요양급여에 대한 평가(홀수년도에는 시설급여, 짝수년도에는 재가급 여에 대한 평가)를 실시하고 있다. 2) 한편 구 ‘장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시’(2013. 5. 15. 보건복지부 고시 제2013-134호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘개정 전 고시’라고 한다) 중 가산 지급기준 에 관하여 정하고 있는 제9조 제1항은 “피고는 평가결과 상위 100분의 10 범위 내의 장기요양기관에 대하여 전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 5를 가산하여 일시불로 지급한다. 다만, 당해 평가계획 공고일 이후 행정처분을 받았거나 그 밖의 사유로 가산지급이 부적절한 것으로 평가위원회가 심의·의결한 기관에 대하여는 가산지급대상에서 제외할 수 있다.”고 규정하고 있었다. 3) 그런데 감사원은 2013. 3. ‘고령사회 대비 노인복지시책 추진실태’에 대한 감 사결과에서 “개정 전 고시 제9조에 의하면 A등급을 받은 요양시설 중 당해 정기평가 계획 공고일 이후에 행정처분을 받은 기관만 인센티브 지급대상에서 제외할 수 있도록 되 어 있어 직전 정기평가 인센티브 지급일로부터 당해 정기평가 계획 공고일 사이에 행정처분을 받은 기관은 인센티브 지급대상에서 제외되지 않는 불합리가 발생한다.”고 지적 하면서 보건복지부장관에게 위 규정을 합리적으로 개정할 것을 통보하였다. 4) 이에 보건복지부장관은 2013. 5. 15. 보건복지부 고시 제2013-134호로 ‘장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시’(이하 ‘이 사건 고시’라고 한다) 제9조 제1항을 “피고는 정기평가 결과에 따라 장기요양기관에 대하여 전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 일부(상위 10퍼센트 범위 내의 장기요양기관에 대하여는 3/100, 상위 11퍼센트 ~ 20퍼센트 범위 내의 장기요양기관에 대하여는 2/100, 당해 정기평가결과가 직전 정기평가결과에 비하여 현저히 향상된 장기요양기관에 대하여는 1/100)를 가산하여 일시불로 지급할 수 있다. 다만, 직전 정기평가 결과에 의한 가산 지급일 이후부터 당해 정기평가 결과 가산 지급일 사이에 행정처분을 받았거나 그 밖의 사유로 가산지급이 부적절한 것으로 평가위원회가 심의·의결한 기관에 대하여는 가산지급대상에서 제외할 수 있다.”고 개정 하여 가산지급대상을 세분화하고 가산지급대상 제외사유를 확대하는 한편, 부칙 제2조로 “이 사건 고시 시행 당시 종전의 규정에 따라 정기평가를 받은 장기요양기관은 제9조의 개정 규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.”는 경과규정(이하 ‘이 사건 경과규정’이라고 한다)을 두었다. 5) 피고는 2013. 5. 16. ‘2013년도 장기요양급여 평가계획’을 수립하여 공고하였 는데, 그 내용은 ① 2013. 6. 17.부터 11. 30.까지 장기요양기관의 시설급여에 대한 평가를 하여 ② 시설규모(군)별로 각각 평가점수 상위부터 A 10퍼센트, B 10퍼센트, C 50퍼센트, D 20퍼센트, E10퍼센트의 평가등급을 부여하되, 이 사건 고시 제9조 제1항 단서에 따라 노인장기요양보험법 위반으로 직전(2011년도) 정기평가결과에 의한 가산지급일(2012. 7. 9.)부터 당해 정기평가결과에 의한 가산 지급일까지의 사이에 노인장기요양보험법 위반으로 행정처분을 받은 기관에 대해서는 평가등급을 차하위 등급으로 하향조정하고, ③ 이 사건 고시 제9조 제1항에 따라 상위 10퍼센트(A등급) 기관에는 3/100, 상위 11퍼센트 ~ 20퍼센트(B등급) 기관에는 2/100, 평가결과가 현저히 향상된 기관에는 1/100의 가산금을 지급한다는 것이다. 6) 2013년도 장기요양급여 평가 실시 결과 이 사건 시설은 상위 10퍼센트 이내에 해 당하는 평가점수를 취득하였으나, 피고는 2014. 4. 28. 이 사건 시설이 노인장기요양보험법 상의 급여비용 산정기준을 위반한 급여비용 청구로 인해 2012. 12.경 ＿＿시장으로부터 이 사건 경고처분을 받았다는 이유로 이 사건 고시 제9조 제1항 단서를 적용하여 이 사건 시설의 평가등급을 ‘1군-B등급’으로 결정․통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 7호증, 을 제1, 3, 내지 5 내지 8호증의 각 기 재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법여부 가. 원고의 주장은 명확하지 않지만 다음과 같은 취지로 이해된다. 1) 이 사건 경과규정에 의하면 2013년도 정기평가 이전의 사유로 2013년도 정기평가 이전에 행정처분까지 받은 경우에는 개정 전 고시 제9조가 적용되어야 하므로, 피고가 2013년도 정기평가기간 이전의 위반행위로 인해 2013년도 정기평가 이전에 이 사건 경고처분을 받은 이 사건 시설에 대하여 이 사건 고시 제9조 제1항 단서를 적용하여 평가등급을 하향조정하는 이 사건 처분을 한 것은 이 사건 경과규정에 반하는 소급적용으로 위법하다. 2) 2013년도 정기평가 이전의 사유로 2013년도 정기평가 이전에 행정처분까지 받은 경우에도 이 사건 고시 제9조 1항 단서가 적용되어야 한다면, 이 사건 고시 제9조 제1항 단서는 노인장기요양보험법 등 상위법령의 위임범위를 벗어나 위법한 것이다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 먼저, 이 사건 고시 제9조 제1항 단서의 적용이 이 사건 경과규정에 반한다는 주장에 관하여 본다. 이 사건 경과규정은 이미 개정 전 고시에 따라 정기평가를 받은 장기요양기관에 대하여는 개정 전 고시 제9조를 적용한다는 내용이므로, 개정 전 고시가 아닌 이 사건 고시에 따라 2013년도 정기평가를 받은 이 사건 시설에 대하여 이 사건 경과규정이 적용될 수 없음은 문언상 명백하다. 나아가 가산지급대상 제외사유와 관련하여서도 이 사건 경과규정은, 개정 전 고시와 달리 이 사건 고시 제9조 제1항 단서가 ‘직전 정기평가 결과에 의한 가산지급일 로부터 당해 정기평가계획 공고일 사이에 행정처분이 있을 경우’도 가산지급대상 제외 사유로 추가하였지만, 이미 개정 전 고시에 의하여 정기평가를 받은 장기요양기관에 대하여는 그와 같은 제외사유가 있더라도 이를 적용하지 못한다는 의미에 불과할 뿐이 다. 따라서 2013년도 정기평가 이전의 사유로 2013년도 정기평가 이전에 행정처분을 받았는지 여부는 이 사건 경과규정의 적용 여부와 직접적인 관련이 없고, 결국 이 사건 시설에 대하여 이 사건 고시 제9조 제1항 단서를 적용한 이 사건 처분이 이 사건 경과규정에 반한다는 원고의 주장은 이유 없다. 2) 다음으로 이 사건 고시 제9조 제1항 단서가 상위법령의 위임범위를 벗어났다는 주장에 관하여 본다. 이 사건 고시가 노인장기요양보험법 제54조, 제38조 제3항, 같은 법 시행규칙 제31조의2, 제38조의 위임에 의한 것임은 앞서 살펴본 바와 같고, 이 사건 고시 제9조 제1항 단서는 개정 전 고시 제9조 제1항 단서의 가산지급대상 제외사유의 불합리성을 개선한 내용으로 그 내용 역시 상위법령의 위임범위를 벗어났다고 볼 아무런 이유가 없으므로, 원고의 위 주장 역시 이유 없다. 원고는, 원고의 귀책사유 없이 ＿＿시장이 이 사건 경고처분을 지연함으로 인하 여 이 사건 고시 제9조 제1항 단서의 적용을 받는 것은 부당하다는 취지의 주장도 하 나, 그러한 사정은 이 사건 고시 제9조 제1항 단서가 상위법령의 위임범위를 벗어난 것인지 여부의 판단에 아무런 영향이 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 이승한 판사 지창구 판사 이화연

▣노인복지법 제34조(노인의료복지시설) ① 노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. <개정 2007.8.3> 1. 노인요양시설 : 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 2. 노인요양공동생활가정 : 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식·요양, 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 ▣ 노인장기요양보험법 제38조(재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급) ① 장기요양기관은 수급자에게 제23조에 따른 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 장기요양기관으로부터 재가 또는 시설 급여비용의 청구를 받은 경우 이를 심사하여 장기요양에 사용된 비용 중 공단부담금(재가 및 시설 급여비용 중 본인일부부담금을 공제한 금액을 말한다)을 당해 장기요양기관에 지급하여야 한다. ③ 공단은 제54조제2항에 따른 장기요양기관의 장기요양급여평가 결과에 따라 장기요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급할 수 있다. ④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 재가 및 시설 급여비용의 심사기준, 장기요양급여비용의 가감지 급의 기준, 청구절차 및 지급방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ① 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ② 보건복지부장관은 제1항에 따라 재가 및 시설 급여비용을 정할 때 대통령령으로 정하는 바에 따라 국가 및 지방자치단체로부터 장기요양기관의 설립비용을 지원받았는지 여부 등을 고려할 수 있다. ③ 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제54조(장기요양급여의 관리ㆍ평가) ① 공단은 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여 내용을 지속적으로 관리ㆍ평가하여 장기요양급여의 수준이 향상되도록 노력하여야 한다. ② 공단은 장기요양기관이 제23조 제3항에 따른 장기요양급여의 제공 기준ㆍ절차ㆍ방법 등에 따라 적정 하게 장기요양급여를 제공하였는지를 평가한 후 그 결과를 공개하는 등 필요한 조치를 할 수 있다. ③ 제2항에 따른 장기요양급여 제공내용의 평가 방법 및 평가 결과의 공개 방법, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ▣ 노인장기요양보험법 시행규칙 제31조의2 (장기요양급여비용의 가감지급기준) 법 제38조제3항에 따라 가산 또는 감액하여 지급하는 금액은 평가 대상 장기요양기관에 대하여 전년도에 공단이 법 제38조제2항에 따라 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 5의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. 제38조 (장기요양기관 평가 방법 등) ① 공단은 법 제54조제2항에 따라 장기요양급여의 종류별로 다음 각 호의 사항에 대하여 평가를 실시한다. 1. 장기요양기관을 이용하는 수급자의 권리와 편의에 대한 만족도 2. 장기요양기관의 급여제공 과정 3. 장기요양기관의 운영실태, 종사자의 전문성 및 시설 환경 4. 그 밖에 장기요양기관의 운영 개선에 관한 사항 ② 공단은 제1항에 따른 장기요양기관 평가를 정기평가와 수시평가로 구분하여 실시하고 평가 결과를 공단의 홈페이지 등에 공표하여야 한다. ③ 제1항에 따른 평가의 방법 그 밖에 평가에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ▣ 구 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2012-89호, 2012. 7. 13.) 제1조(목적) 이 고시는 ‘노인장기요양보험법 시행규칙’ 제38조 제3항에 따라 장기요양기관 평가의 방법 및 그 밖에 평가에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다. 제4조(평가의 절차 및 방법) ① 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)은 2년마다 정기평가를 실시한다. 다만, 정기평가 결과 그 수준이 현저히 낮은 장기요양기관에 대하여는 수시평가를 실시할 수 있다. ② 공단은 정기평가 개시 30일 전까지 평가대상, 평가기간, 평가절차 등에 대한 계획을 공고하여야 한다. 제9조(가산 지급기준) ① 공단은 평가결과 상위 100분의 10범위 내의 장기요양기관에 대하여 전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 5를 가산하여 일시불로 지급한다. 다만, 당해 평가계획 공고일 이후 행정처분을 받았거나 그 밖의 사유로 가산지급이 부적절한 것으로 평가위원회가 심의 의결한 기관에 대하여는 가산지급대상에서 제외할 수 있다. ② 공단은 제1항의 평가결과 상위 100분의 10 범위내의 장기요양기관을 지역 규모 등으로 구분하여 평가위원회의 심의를 거쳐 결정할 수 있다. 제10조(가산지급시기) 제9조에 따른 가산지급은 평가결과를 공표한 날로부터 60일 이내에 지급한다. ▣ 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2013-134호, 2013. 5. 15.) 제9조(가산 지급기준) ① 공단은 정기평가 결과 다음 각 호에 따라 장기요양기관에 대하여 전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 일부를 가산하여 일시불(이하 ‘가산금’이라 한다)로 지급할 수 있다. 1. 정기평가결과 상위 100분의 10범위내의 장기요양기관에 대하여 공단부담금의 100분의 3 2. 정기평가결과 상위 100분의 11∼20범위내의 장기요양기관에 대하여 공단부담금의 100분의 2 3. 당해 정기평가결과가 직전 정기평가결과에 비하여 현저히 향상된 장기요양기관에 대하여 공단부담금의 100분의 1 다만, 직전 정기평가 결과에 의한 가산 지급일 이후부터 당해 정기평가 결과 가산 지급일 사이에 행정처분을 받았거나 그 밖의 사유로 가산지급이 부적절한 것으로 평가위원회가 심의·의결한 기관에 대하여는 가산지급대상에서 제외할 수 있다. ② 공단은 평가위원회의 심의를 거쳐 제1항의 제1호·제2호·제3호에 해당하는 장기요양기관을 지역 규모 등으로 구분하여 결정하고 가산금의 최대한도를 정할 수 있다. ③ 공단은 제1항에 따라 가산금을 받는 장기요양기관에 대하여 평가위원회의 심의를 거쳐 가산금의 일정부분을 종사자의 처우개선을 위하여 사용하도록 할 수 있다. 부칙(제2013-271호, 2013. 5. 15.) 제1조(시행일) 이 고시는 공포한 날부터 시행한다. 제2조(가산 지급기준에 관한 경과조치) 이 고시 시행 당시 종전의 규정에 따라 정기평가를 받은 장기요양기관은 제9조의 개정 규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.