장기요양급여환수처분취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2014구합4931 장기요양급여환수처분취소 원고 ＿A＿ 피고 국민건강보험공단 변론종결 2014. 12. 11. 판결선고 2015. 1. 15.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2013. 12. 11. 원고에게 한 79,428,290원 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2010. 12. 4. ＿＿군수에게서 ＿＿ ＿＿군 ＿＿읍 소재 ‘＿＿B＿＿복지 센터’(이하 ‘이 사건 요양기관’이라 한다)를 방문요양, 방문목욕 및 주·야간보호를 제공할 수 있는 장기요양기관으로 지정받았다. 이 사건 요양기관은 지상 3층 건물(이하 ‘이 사건 건물’이라 한다)에 있다. 나. 1) 피고와 ＿＿군수는 2013. 10. 15.부터 2013. 10. 17.까지 조사대상기간을 2012 년 1월경부터 2013년 9월경까지로 하여 이 사건 요양기관에 대한 현지조사를 실시하였다. 2) 원고는 2013. 10. 17. ＿＿군수에게 다음과 같은 내용이 포함된 확인서를 작성 하여 주었고(이하 ‘이 사건 확인서’라 한다), 위 확인서에는 방문요양 산정기준 위반청구 수급자 명단, 주·야간보호 산정기준 위반청구 수급자 명단 및 이동서비스 위반청구 수급자 명단이 첨부되어 있었다. 이 사건 요양기관은 2012. 1. 1.부터 2013. 9. 30.까지 수급자에게 장기요양급여를 제공하고 그 비용을 청구함에 있어 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다. ○ 방문요양 산정기준 위반청구(가정방문 급여원칙 위반) - 노인장기요양보험 수가산정기준에 따라 방문요양서비스는 수급자의 가정을 방문하여 서비스를 제공하여야 하나 붙임 2 '방문요양 산정기준 위반청구 수급자 명단‘과 같이 주·야간보호 센터에 모시면서 가정을 방문하여 서비스를 제공한 것으로 방문요양 서비스 수가를 산정하여 청구한 사실이 있음 ○ 산정기준 위반청구(주·야간보호 기준 위반) - 노인장기요양보험 수가산정기준에 따라 주·야간보호 기관에서 수급자에게 24시간(숙박) 이상 보호한 경우에는 천재지변 등 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하면 수가를 산정 하지 아니하여야 함에도 붙임 3 ‘주·야간보호 산정기준 위반청구 수급자 명단’과 같이 수급자에게 숙박을 제공하고 주·야간보호 수가를 산정하여 청구한 사실이 있음 ○ 이동서비스 허위청구 - 노인장기요양보험 수가산정기준에 따라 이동서비스 가산은 수급자 가정에서 장기요양기관으로 이동한 경우에 가산하여야 하나 붙임 4 ‘이동서비스 위반청구 수급자 명단’과 같 이 기관에서 숙박한 수급자에게 이동서비스를 제공한 것으로 이동서비스 가산 수가를 산정하여 청구한 사실이 있음 3) 이 사건 요양기관에서 근무하던 ＿C＿, ＿D＿은 피고에게, ＿ E ＿(개명 전 성명 : 김ㅇㅇ), ＿ F＿의 며느리인 ＿G＿은 ＿＿군수에게 다음과 같은 취지의 내용이 포함된 사실확인서를 작성해 주었다. 요양보호사 ＿H＿은 2013. 10. 15. 피고 담당 직 원과 통화 당시 “2013년경부터 밤에 이 사건 요양기관에서 자는 수급자들을 돌봤다”라 는 취지로 진술하였다. 성명 직위 작성일시 내용 ＿C＿ 간호사 2013. 10. 14. 2013. 9. 1. 입사하였다. ＿ F＿, ＿ I ＿ 등 10명이 이 사건 요양기관에서 숙박을 하면서 서비스를 이용 하였다 ＿D＿ 간호조무사 2013. 10. 14. 2011년 2월경 이후에는 아무도 잠을 자지 않고 몇 개월 뒤에 ＿ F＿, ＿ I ＿ 등 3명이 계속 잠을 잤 다. 2012년에 ＿ L ＿ 등 4명이 잠을 잤다. 2013년 이후 최근 2~3개월 사이에 ＿J＿ 등 4명이 잠을 잤다. 현재 ＿ F＿ 등 10명이 잠을 자고 있다. 야간 에 요양보호사 ＿H＿이 근무를 하는 것으로 알고 있다 ＿ E ＿ 사회복지사 2013. 10. 15. 2012. 11. 1. 근무를 시작하였으며 당시 ＿ F＿, ＿ I ＿ 등 5명이 이 사건 요양기관에서 숙박 중이었 고, ＿K＿ 등 2명은 2013년에 오셨다. ＿G＿ · 2013. 10. 17. ＿ F＿는 2012년 이후에 계속 이 사건 요양기관에 서 기거하고 있다 다. 피고는 2013. 12. 11. 원고에게 구 노인장기요양보험법(2013. 8. 13. 법률 제 12067호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라 한다) 제43조에 따라 ‘주·야간보호 기준 위반, 당월 서비스 미제공(복지용구 포함), 가정방문 급여원칙 위반(복지용구 포함), 서비스 일수 및 횟수를 늘려서 청구(복지용구 포함)’ 등을 사유로 하여 79,428,290원의 장기요양급여비용을 환수한다고 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 이 사건 처분 중에는 수급자 ＿ I ＿에 관한 2012년 2월경부터 2013년 9월경까지 및 수급자 ＿ F＿ 에 관한 2012년 1월경부터 2013년 9월경까지 주·야간보호 기준 위반을 사유로 한 장기요양급여비용 환수처분(＿ F＿에 대하여는 2012년 1월경부터 2012년 10월경까지 매월 23일분의 장기요양급여비용이 지급되었고 2012년 11월경 26일, 2012년 12월경 25 일분의 장기요양급여비용이 지급된 것으로 보인다)이 포함되어 있고, 주·야간보호 기준 위반에 관련된 수급자는 ＿ I ＿과 ＿ F＿를 포함해 7명, 방문요양 기준 위반에 관련된 수급자는 ＿M＿ 등 11명이다. 라. 한편 ＿＿군수는 2013. 12. 10. 원고에게 법 제31조, 제37조 제1항 제3호 및 제3항 제3호 등에 따라 방문요양에 관하여 2013. 12. 26.부터 2014. 1. 27.까지, 주·야간보호에 관하여 2013. 12. 26.부터 2014. 3. 31.까지 영업정지처분을 하였다. 원고는 ＿＿ 지방법원 2014구단84호로 위 영업정지처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 현재 위 소송이 계속 중이다(이하 ‘관련 행정사건’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제4호증, 갑 제7호증, 갑 제8호증, 을 제1호증 내지 제3호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 주·야간보호 기준 위반에 대하여 가) 원고가 수급자 또는 그 보호자의 요청에 따라 숙박을 제공하기는 하였으나 이 사건 요양기관이 아니라 이 사건 건물 2층에 있는 원고의 자택에서 숙박을 제공한 점, 원고는 영업을 목적으로 한 것이 아니라 수급자들에게 봉사하려는 목적에서 숙박 만 제공하여 수급자에게서 추가 비용을 받지도 않았고 피고에게 장기요양급여비용을 청구하지도 않은 점, 요양기관이 아닌 원고가 개인적으로 숙박을 제공한 점 등을 고려하면, 요양기관이 아닌 원고가 개인적으로 자택에서 수급자들에게 숙박을 제공한 행위 가 주·야간보호 기준에 위배된다고 볼 수 없고, 원고가 악의적으로 사회통념상 부정하 다고 인정되는 방법으로 재가시설 급여를 제공해 장기요양급여비용을 청구했다고 볼 수도 없다. 나) 피고는 ＿ I ＿이 2012년 2월경부터 2013년 9월경까지 원고의 자택에서 숙박을 하였음을 전제로 이 사건 처분을 하였으나 ＿ I ＿은 원고의 자택에서 숙박을 한 적이 없다. 피고는 ＿ F＿가 2012년 1월경부터 2013년 9월경까지 원고의 자택에서 숙박을 하였음을 전제로 이 사건 처분을 하였으나 ＿ F＿는 주말에만 원고의 자택에서 숙박을 하였고 2012년경 주말에는 주·야간보호가 수가로 인정되지 않았기 때문에 원고는 2012년경 ＿ F＿에 관하여 장기요양급여비용을 청구한 적이 없다. 그런데 피고는 청구하지도 않은 장기요양급여비용에 대해 환수처분을 하였다. 다) 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(2013. 10. 16. 보건복지부고시 제 2013-160호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제2장 Ⅳ. 제3호(이하 ‘이 사건 조항’이라 한다)를 주·야간보호 장기요양기관으로 등록된 자가 수급자에게 숙박을 제공한 경우에 정당하게 제공된 장기요양급여비용도 인정하지 않는 것으로 해석 하는 것은 원고의 재산권을 과도하게 침해하고, 이 사건 고시에서는 정원초과나 인력 배치기준 위반의 경우 각각의 감산비율을 정하면서 최대 40퍼센트를 감산비율로 규정하고 있는데 이 사건 조항은 장기요양급여비용을 전부 지급하지 않도록 규정하였으므로 비례원칙 및 과잉금지원칙에 위배된다. 2) 방문요양 기준 위반에 대하여 원고가 방문요양 서비스를 전혀 제공하지 않은 채 장기요양급여비용을 청구한 것이 아니라 방문요양 서비스를 제공하면서도 더 나은 서비스를 제공하기 위해 이 사건 요양기관에서 추가로 서비스를 제공한 것에 불과하므로, 원고가 방문요양 기준을 위반하였다고 볼 수 없다. 3) 재량권 일탈·남용 이 사건 처분으로 이 사건 요양기관 운영이 어려워지고 원고가 고용한 근로자들 이 생계에 어려움을 겪는 점, 원고는 수급자들의 요청에 따라 원고의 자택에서 숙박을 제공한 것에 불과한 점, 원고의 행위로 수급자들이나 피고에게 전혀 피해가 발생하지 않은 점 등을 고려하면 이 사건 처분은 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈․ 남용하였다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판 단 1) 주·야간보호 기준 위반에 대하여 가) 주·야간보호 기준 위반 여부 이 사건 조항은 ‘제37조 제1항 제4호ㆍ제3항 제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’를 규정하고 있다. 여기서 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위 하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 또한 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로, 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있다(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조). 앞서 본 사실들과 증거들에 갑 제8호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 원고가 숙박을 제공하였다고 주장하는 장소는 이 사건 건물 2층인 점, ② 2012년 1월경부터 2013년 9월경까지 원고가 숙박을 제공한 수급자가 ＿ I ＿, ＿ F＿ 등 7명에 이르고, 아래 나)항에서 보는 바와 같이 그 중 ＿ I ＿은 2012년 2월경부터 2013년 9월경까지 약 20개월 동안, ＿ F＿는 2012년 1월경부터 2013년 9월경까지 약 21개월 동안 숙박을 하였으므로 원고가 영업을 하기 위한 목적 없이 숙박을 제공하였다고 보기 어려운 점, ③ 원고도 주·야간보호 기준을 위반하였다는 내용이 포함된 이 사건 확인서를 작성한 점, ④ 이 사건 요양기관에서 근무하던 ＿C＿은 2013. 10. 14. “수급자들이 이 사건 요양기관에서 숙박을 하면서 서비스를 이용하였다”라는 취지의 내용이 포함된 사실확인서를, ＿D＿은 2013. 10. 14. “이 사건 요양기관에서 수급자들이 잠을 잤고 야간에 요양보호사 ＿H＿이 근무를 하는 것으로 알고 있다”라는 취지의 내용이 포함된 사실확인서를 작성한 점, ⑤ ＿H＿ 은 2013. 10. 15. 피고 담당 직원과 통화 당시 “2013년경부터 밤에 이 사건 요양기관에서 자는 수급자들을 돌봤다”라는 취지로 진술한 점(＿H＿은 관련 행정사건에서 2014. 7. 8. 증인으로 출석하여 “수급자들이 숙박을 한 곳은 이 사건 요양기관이 아니라 이 사건 건물 2층에 있는 원고의 자택이다”라는 취지로 진술하였을 뿐 밤에 수급자들을 돌보지 않았다는 취지로 진술한 것은 아니다) 등에 비추어 보면, 이 사건 건물 2층이 원고의 자택이고 원고가 수급자들에게 숙박을 제공한 장소가 원고의 자택이라고 하더라도 원고가 수급자들에게 숙박을 제공한 이상 원고가 수급자들에게 이 사건 고시 에 따른 주·야간보호만 하였다고 보기 어렵다. 따라서 이와 전제가 다른 원고의 위 주장은 이유 없다. 나) ＿ I ＿ 및 ＿ F＿에 관한 처분사유 존부 위 가)항에서 본 사정들과 앞서 본 사실들과 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없는바(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조), 원고가 작성한 이 사건 확인서에는 ＿ I ＿ 및 ＿ F＿에 관하여 주·야간보호 기준을 위반하였다는 내용이 포함된 것으로 보이는 점, ② ＿C＿은 2013. 10. 14. “＿ I ＿ 및 ＿ F＿가 2013. 9. 1. 입사 당시 이미 숙박을 하고 있었다”는 취지의, ＿D＿은 2013. 10. 14. “＿ I ＿ 및 ＿ F＿가 2011년 2월경부터 숙박을 하였다” 는 취지의, ＿ E ＿는 2013. 10. 15. “＿ I ＿ 및 ＿ F＿가 2012. 11. 1. 입사 당시 이미 숙박을 하고 있었다”는 취지의 내용이 포함된 사실확인서를 작성한 점, ③ ＿ F＿의 며느리인 ＿G＿은 2013. 10. 17. “＿ F＿가 2012년 이후 계속 이 사건 요양기관에서 기거하고 있다”는 취지의 내용이 포함된 사실확인서를 작성한 점, ④ ＿ F＿에 대하여는 2012년 1월경부터 2012년 10월경까지 매월 23일분의 장기요양급여비용이 지급되었고 2012년 11월경 26일, 2012년 12월경 25일분의 장기요양급여비용이 지급된 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 2012년 2월경부터 2013년 9월경까지 ＿ I ＿ 에게, 2012년 1월경부터 2013년 9월경까지 ＿ F＿에게 이 사건 요양기관에서 숙박을 제공한 후 피고에게 위 기간에 상응하는 장기요양급여비용을 청구하여 지급받았다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 다) 재산권 침해, 비례원칙 및 과잉금지원칙 위반 여부 법 등은 주·야간보호와 단기보호를 구분하여 그 시설ㆍ인력 기준 등을 별도로 정하고 있는데, 이는 수급자의 숙박에 필요한 시설이나 인력을 갖추지 못한 주·야간보호 시설에서 병약한 노인들이 숙박하는 경우 발생할 수 있는 위험 등을 고려함과 아울러 주·야간보호 시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 방지하려는 데 그 목적이 있고, 이 사건 조항이 주·야간보호시설에서 수급자를 24시간 이상 보호한 경우 일체의 주·야간보호 급여비용을 청구할 수 없도록 규정한 것은 그 목적에 부합한다(대법원 2013. 4. 11. 선고 2012두2658 판결 등 참조). 또한 요양기관 으로서는 법상 단기보호 또는 시설급여를 제공할 수 있는 요양기관으로 지정된 후 단기보호 또는 시설급여를 실시하고 그에 따른 요양급여비용을 청구할 수 있는 점, 단기보호 또는 시설급여가 아닌 주·야간보호 급여를 제공할 수 있는 장기요양기관으로만 지정받은 요양기관이 수급자들에게 숙박을 제공하는 경우에 주·야간보호 급여를 인정 하게 되면 위와 같은 주·야간보호 시설의 탈법적 운영을 방지하기 어려운 점 등을 보 태어 보면, 이 사건 조항이 원고의 재산권을 과도하게 침해한다거나 비례원칙 및 과잉금지원칙에 위배된다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 2) 방문요양 기준 위반에 대하여 앞서 본 사실들과 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 원고가 작성한 이 사건 확인서에는 “이 사건 요양기관에서 서비스를 제공하고도 가정을 방문해 서비스를 제공한 것으로 방문요양 서비스 수가를 산정하여 청구 한 사실이 있다“라는 취지의 내용이 포함되어 있는 점, ② 원고가 가정에 방문하여 서비스를 모두 제공하였음에도 다시 이 사건 요양기관에서 방문요양에 해당하는 서비스를 추가로 제공하였다고 보는 것은 상식적으로 납득하기 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고는 ＿M＿ 등 11명에게 가정이 아닌 이 사건 요양기관에서 방문요양에 해당하는 서비스를 제공하고도 방문요양 급여비용을 청구하였다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 3) 재량권 일탈·남용 법 제43조 제1항은 ‘피고는 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’라고 규정하고 있고, 제3호는 ‘제37조 제1항 제4호 ㆍ제3항 제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’를 규정하고 있다. 이와 같은 법 제43조 제1항의 문언상 법 제43조 제1항에 의한 부당이득금의 징수는 기속행위로 봄이 타당하므로, 이와 전제가 다른 원고의 위 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 반정우 판사 김용찬 판사 김정환

■ 구 노인장기요양보험법(2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것) 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여 가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여 라. 주ㆍ야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 마. 단기보호 : 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ 훈련 등을 제공하는 장기요양급여 2. 시설급여 : 장기요양기관이 운영하는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조 제1항 제4호ㆍ제3항 제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 ■ 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(2013. 10. 16. 보건복지부고시 제2013-160호로 개정 되기 전의 것) 제1장 장기요양급여비용 산정의 일반원칙 Ⅱ. 재가급여의 일반원칙 7. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 급여(이하 ‘가정방문급여’라 한다) 일반원칙 나. 가정방문급여는 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)을 방문하여 제공하 여야 한다. 다만, 수급자의 병원방문 도움 등 특별한 사유가 있는 경우에는 예외로 한다. 제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅳ. 주·야간보호(1일당) 3. 입소시설 급여형태와 유사하게 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하지 아니한다. 다만, 천재지변 등 부득이한 사정으로 수급자를 연속하여 다음 날까지 계속 보호하는 경우에는 그러하지 아니한다. 끝.