장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2015. 1. 22. 선고 2014구합12925 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 3 부 판결 사건 2014구합12925 장기요양급여비용환수처분취소 원고 A 피고 국민건강보험공단 변론종결 2014. 12. 18. 판결선고 2015. 1. 22.

1. 피고가 2013. 10. 18. 원고에게 한 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고와 B는 서울 서대문구에서 'C요양센터'(이하 '이 사건 요양기관'이라 한다)라는 상호로 방문요양 및 방문목욕을 제공하는 장기요양기관을 운영하고 있다. 나. 피고와 서울특별시 서대문구청장(이하 '서울특별시'를 생략하여 '서대문구청장'으로 표기하고, 그 외 구청장도 위와 같은 방식으로 표기한다) 등은 2013. 6. 10.부터 2013. 6. 13.까지 조사대상기간을 2011년 2월경부터 2013년 4월 경까지로 하여 이 사건 요양기관에 대한 현지조사를 실시하였다. 다. 피고는 2013. 10. 18. 원고에게 다음과 같은 사유 등으로 장기요양급여비용 57, 435, 260원 환수 결정을 통보하 였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). 라. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 이의신청을 하였으나 2014. 1. 17. 기각되었다. 원고는 장기요양심판위원회 에 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였으나 2014.4. 23. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제4호증, 갑 제5호증, 을 제1호증, 을 제3호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 수급자 D과 E에 관하여 가) 구 노인장기요양보험법(2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것, 이하 '장기요양법'이라 한다)상 방문요양 급여에는 수급자의 가정뿐만 아니라 수급자가 기거하는 곳을 방문하여 제공하는 급여도 포함되는 것으로 보아야 하므로, 원고가 이 사건 시설에서 D과 E에게 급여를 제공한 것도 이 사건 고시상 방문요양 급여에 해당한다.나) 이 사건 고시 제1장 1. 제3항에 '타 법령에 의한 사회복지시설에 입소 중인 수급자에게 제공한 장기요양급여비용은 산정하지 아니한다'라고 규정하고 있으나 시설 급여를 하지 않는 사회복지시설은 위 규정상 사회복지시설에 포함되지 않는 것으로 해석하여야 한다. 따라서 시설급여를 하지 않는 이 사건 시설은 위 규정상 사회복지시설에 해당하지 않으므로 이 사건 시설에서 이루어진 방문요양 급여는 장기요양법상 방문요양 급여에 해당한다. 다) 만약 이 사건 고시 제1장 1. 제3항의 사회복지시설에 시설급여를 하지 않는 사회복지시설인 이 사건 시설도 포함되는 것으로 해석한다면 이 사건 고시는 법률에 규정하지 않은 사항을 새롭게 규정한 것이어서 법률우위의 원칙 및 법률 유보의 원칙에 위배되어 위법하다. 또한 사회복지시설에서 거주하는 수급자들과 가정에서 거주하는 수급자들을 차별 하여 평등원칙에 위배된다. 라) D과 E은 피고에게 장기요양급여를 신청하여 피고에게서 장기요양인정서를 발급받았다. 은평구청장은 피고의 장기요양인정서를 근거로 원고에게 D과 E에 대한 장기요양급여를 의뢰하였다. 원고는 은평구청장과 피고의 이와 같은 행정행위를 신뢰하고 D과 E에게 장기요양급여를 실시한 후 피고에게 장기요양급여비용을 청구하였다. 이와 같은 원고의 장기요양급여 실시 과정에 비추어 보면, 피고가 이제 와서 원고에게 이 사건 처분을 한 것은 신뢰보호원칙 및 자 기구속의 원칙에 위배된다. 2) 수급자 H에 관하여 이 사건 고시 제2장 1. 1. 나항에 의하면 1일 2회 방문요양을 실시할 때에는 4시간 방문요양 실시 후 2시간 간격을 두 고 다시 4시간 방문요양을 실시하여야 하는데위 2시간은 요양보호사의 휴식시간으로 보아야 한다. 따라서 요양보호사가 계속 수급자의 가정에 거주하고 있었다고 하더라도 4시간 방문요양 실시 후 2시간 동안 휴식을 취하고 다시 4시 간 방문요양을 실시한 이상 위 규정에 따라 1일 2회 방문요양을 실시한 것으로 보아야 한다. 3) 수급자 J과 K에 관하여 L과 M는 함께 목욕준비, 입욕 시 이동보조, 목욕 뒷정리 등 전체적으로 J과 K을 목욕시킨 것이지 L과 M가 각각 J파 K 을 목욕시킨 것은 아니다. 4) 수급자 N에 관하여 0이 딸인 P와 함께 N를 목욕시킨 것은 아니지만 이은 N의 사위와 아들이 오면 함께 N를 목욕시킨 것이므로, 2인이 함 께 목욕시킨 것으로 보아야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 앞서 든 각 증거, 을 제4호증, 을 제9호증, 을 제10호증, 을 제13호증, 을 제 14호증의 3의 각 기재, 을 제15호증의 1의 영상 및 변론 전체의 취지를 종합하면 인정할 수 있다. 1) 수급자 D과 E에 관하여 가) 이 사건 시설은 서울 은평구 Q 소재 R교회 목사인 S가 그 처인 T과 함께 운영하는 곳으로 전용면적 241.08m²의 단독주택이다. S는 1990년 10월경부터 장애인 등이 이 사건 시설에서 생활하도록 하였는데, 1942년생으로 뇌병변 2급 장애인인 D은 2003년 1월경부터, 1935년생으로 지체장애 1급 장애인인 E은 2009년 9월경부터 이 사건 시설에서 생활하고 있다. 이 사건 시설은 정원이 9명으로 되어 있으나 D과 E을 포함해 8명 정도가 함께 생활하고 있다. 8 명 모두 기초생활수급자이자 지체장애, 정신장애, 뇌병변 또는 시각장애가 있는 장애인이다. 나) D과 E을 포함해 이 사건 시설에 거주하는 자들은 매월 S에게 생활비 명목으로 55만 원을 지급하고 있다. 이 사건 시설은 시설에 거주하는 자들이 이와 같이 낸 돈과 기부 후원금 등으로 운영될 뿐 국가나 지방자치단체 등으로부터 보조금을 지급받고 있지 않다. 또한 피고가 이 사건 시설에 대해 장기요양법에 따른 시설급여를 제공한 적도 없다. 다) S는 2005년 9월경 은평구청장에게서 이 사건 시설에 대하여 장애인 복지법에 따른 장애인 공동생활가정으로 인 가받았다. 2) 수급자 J과 K에 관하여 가) J은 L의 아버지이고, K은 M의 남편이다. 나) 피고 담당 공무원이 2013. 6. 10. L과 전화 통화를 할 때 L은 J을 목욕시키는 것과 관련하여 "J을 목욕시킬 때 M 가 옷 갈아 입히는 것을 도와주고 목욕시킬 때 심부름도 해 준다. J이 다른 사람이 씻겨 주는 것을 썩 좋아하지 않기 때문에 제가 욕실에서 목욕시킨다. 욕실에서 목욕을 시킬 때 M가 욕실 밖에서 도와준다"라는 취지로 진술하였고, K을 목욕시키는 것과 관련하여 "K도 다른 사람이 씻겨 주는 것을 썩 좋아하지 않아 대부분 M가 씻겨 주고 제가 옷 갈아 입힐 때 도와준다"라는 취지로 진술하였다. 또한 L은 2013. 6. 12. 서대문구청장에게 "M와 함께 목욕시키는 일을 했는데 J 은 수줍어서 제가 혼자 많이 씻겨 드렸고 M는 이동 및 뒷정리를 하였다. K은 남자라서 M가 씻겨 주었고 제가 뒷정리를 도와 주었다"라는 취지의 내용이 포함된 확인서를 작성해 주었다. 다) M는 2013. 6. 12. 서대문구청장에게 "L이 혼자 욕실에서 J을 씻겨 주었고 저는 준비 및 복장 뒷정리를 하였다. J 이 저를 부끄러워하시는 것 같아 피하고 있다. K의 경우 2011년 12월경부터 L과 함께 목욕시키는 일을 하는데 제가 K 을 씻겨 주면 L이 이동 및 정리를 도와준다. K은 남자라 L이 씻겨 주는 것을 원하지 않는다"라는 취지의 내용이 포함된 확인서를 작성해 주었다. 3) 수급자 N에 관하여 가) 원고는 2013. 6. 13. 서대문구청장에게 "N에게 2011년 2월경부터 2011년 6월경까지 방문목욕 서비스를 제공한 요양보호사 0과 P는 서로 모녀관계로 실제 딸 P는 목욕 시 방문하지 않았으나 2인이 함께 목욕을 제공한 것으로 급여비용을 청구한 사실이 있다"라는 취지의 내용이 포함된 확인서를 작성해 주었다. 나) O은 2013. 6. 12. 서대문구청장에게 "2011년에는 P하고 함께 일을 한 것으로 했지만 사실은 제가 혼자 목욕을 시 켰다"라는 취지의 내용이 포함된 확인서를 작성해 주었다. 라. 판단 1) 첫째 주장에 대한 판단 장기요양법 제23조 제1항 제1호 가목에 의하면 '장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여'가 재가급여 중 방문요양에 해당한다. 장기요양법에서 방문요양에 따른 재가급여를 장기요양급여에 포함시킨 이유는 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동을 지원하기 위한 것인 점, 가정이 아닌 일정한 장소에 거주하는 수급자도 신체활동 또는 가사활동 지원이 필요한 점, 수급자의 가정을 방문한 경우에 한하여 방문요양이 가능하다고 보면 실질적으로 돌볼 사람이 없어 가정이 없이 장애인 공동생활가정 등에서 거주하고 있는 수급자의 경우 신체활동 또는 가사활동 지원이 필요함에도 장기요양법에 따른 재가급여 중 방문요양을 받지 못하는 불합리한 결과가 발생하는 점 등에 비추어 보면, 위 규정상 '수 급자의 가정 등에는 수급자의 가정뿐만 아니라 수급자가 생활하고 있는 곳으로서 실질적으로 가정으로 볼 수 있는 장소도 포함된다고 봄이 타당하다. 그런데 앞서 본 사실들과 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 이 사건 시설은 S 가 그 처인 T과 함께 운영하는 곳으로서 단독주택인 점, ② D은 2003년 1월경부터, E은 2009년 9월경부터 계속 이 사건 시설에서 생활하고 있는 점, ③ D과 E에게 이 사건 시설 이외에 생활하고 있는 가정이 있다고 볼 만한 증거가 없는 점, ④ D과 E을 포함한 이 사건 시설 거주자들은 매월 S에게 생활비 명목으로 55만 원을 지급하고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 시설은 D과 E이 생활하고 있는 곳으로서 실질적으로 그들의 가정으로 볼 수 있는 장소에 해당한다. 따라서 이 사건 시설에 거주하는 D과 E에게 방문요양 서비스를 제공한 것은 장기요양법 제23조 제1항 제1호 가목의 방문요양에 해당한다고 봄이 타당하다. 또한 이 사건 고시 제1장 1. 제3항에 '타 법령에 의한 사회복지시설에 입소 중인 수급자에게 제공한 장기요양급여비용은 산정하지 아니한다'라고 규정하고 있고, S는 2005년 9월경 은평구청장에게서 이 사건 시설에 대하여 장애인복지 법에 따른 장애인 공동생활가정으로 인가받은 사살은 앞서 본 바와 같다. 그러나 앞서 본 사실들과 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 위 규정은 다른 법령에 의한 사회복지시설의 경우 해당 사회복지시설에서 장기요양급여에 상응하는 일상생활 지원 등의 서비스를 제공받을 수 있기 때문에 중복하여 장기요양법에 따른 장기요양급여를 제공하지 않기 위한 것으로 보이는 점, ② 그런데 이 사건 시설은 S가 그 처인 T과 함께 개인적으 로 운영하는 곳에 불과하고 시설에 거주하는 자들이 낸 돈과 기부 후원금 등으로 운영될 뿐 국가나 지방자치단체 등으로부터 보조금을 지급받고 있지 않으며 피고가 이 사건 시설에 대해 장기요양법에 따른 시설급여를 제공한 적도 없는 점, ③ 이 사건 시설에는 D과 E을 포함해 지체장애, 정신장애, 뇌병변 또는 시각장애가 있는 장애인 8명 정도가 함께 생활하고 있으므로 장기요양법에 따른 장기요양급여가 제공될 필요성이 매우 큰 점, ④ D과 E을 포함해 이 사건 시설에 거주하는 자들이 기초생활수급자라 하더라도 이는 장기요양법에 따른 장기요양급여와 별개이므로 D과 E에게 중복하여 급여가 지급되었다고 보기 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건 시설이 이 사건 고시 제1장 1. 제3항에 '타 법령에 의한 사회복지시설'에 포함된다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 시설에 방문하여 D과 E에게 방문요양 급여를 제공한 후 원고가 피고에게 장기요양급여를 청구한 것은 적법하고, 이 사건 처분 중 D과 E에 관한 처분은 더 나아가 살필 필요 없이 위법하다. 원고의 위 주장은 이유 있다. 2) 둘째 주장에 대한 판단 이 사건 고시 제2장 I. 제1항은 '방문요양의 급여비용은 1회 방문당 급여 제공시간에 따라 산정한다'라고 규정하고 있고, 30분 이상 방문요양을 제공한 경우 11,110원, 1시간 이상 방문요양을 제공한 경우 17,060원, 4시간 이상 방문요양을 제공한 경우 42, 440원으로 산정하고 있으며, 같은 항 가목에 의하면 1회 방문당 4시간 이상 급여를 제공하더라도 급여비용은 42,440원의 범위 내에서 산정하여야 하고, 나목은 '1일 2회까지 산정할 수 있으며, 이 경우 방문간격은 2 시간 이상이어야 한다. 방문간격이 2시간 미만인 경우 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한다'라고 규정하고 있 다. 한편 이 사건 고시 제2장 1. 제3항 가목은 수급자의 실거주지로부터 가장 가까운 방문요양기관까지의 거리에 따라 원거리 교통비를 가산하도록 규정하고 있다. 이와 같이 방문요양 급여비용은 방문요양을 제공한 시간에 정확하게 비례하여 산정되는 것이 아닌 점, 방문요양은 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 것인 점, 방문요양의 경우 원거리 교통비를 가산하도록 규정하고 있는 점 등에 비추어 보면, 방문요양 급여비용에는 방문요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하는 교통비 등의 비용이 포함되어 있다고 봄이 타당하다. 방문요양요원이 4시간 동안 방문요양을 제공한 후 수급자의 가정 등에 머물면서 2시간 동안 휴식을 취하고 다시 4시간 동안 방문요양을 제공한 경우에는 이와 같이 방문요양 급여비용에 포함되어 있는 교통비 등의 비용이 소요되지 않으므로 방문요양요원이 4시간 동안 방문요양을 제공한 후 수급자의 가정 등에서 나와 다시 2시간 뒤에 수급자의 가정 등에 방문하여 4시간 동안 방문요양을 제공한 경우와 그 방문요양 급여비용을 동일하게 산정할 수 없다. 따라서 이 H에게 4시간 동안 방문요양을 제공한 후 H의 가정 등에 머물면서 2시간 동안 휴식을 취하고 다시 4시간 동안 방문요양을 제공하였다고 하더라도 이 사건 고시 제2장 1. 1. 나목에 따라 방문요양 급여비용을 1회로 산정하여야 한다. 원고의위 주장은 이유 없다. 3) 셋째 주장에 대한 판단 이 사건 고시 제2장 Ⅱ. 제5항은 '방문목욕 행위에는 목욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아 입히기, 목욕 후 주변정리까지가 포함되며, 수급자의 안전을 위하여 입욕 시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다'라고 규정하고 있다. 여기서 '수급자의 안전을 위하여 입욕시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다'라고 규정하고 있는 것은 수급자의 안전을 위한 것 이다. 특별히 안전에 위협이 될 만한 사정이 없는 반면에 수급자가 개인적인 수치심 등으로 여러 명이 동시에 씻겨 주는 것을 원하지 않는 경우에는 요양보호사 1명이 수급자를 씻겨 줄 필요도 있다. 이와 같은 점들을 고려하면, 특별히 안전에 위협이 될 만한 사정이 없는 경우에는 요양보호사 중 1명이 수급자를 씻겨 주었다고 하더라도 요양보호사 2명이 방문목욕 행위에 해당하는 목욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아 입히기, 목욕 후 주변 정리를 함께 하였다고 볼 수 있으면 장기요양법상 적법한 방문목욕을 하였다고 봄이 타당하다. 앞서 든 각 증거에 의하면, L은 J을, M는 K을 혼자 씻겨 준 사실을 인정할 수 있다. 그러나 앞서 본 사실들과 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① L과 M는 J과 K을 목욕시킬 때에 함께 목욕준비, 입욕 시 이동보조, 옷 갈아 입히기, 목욕 후 주변 정리를 한 점, ② J은 L의 아버지이고, K은 M의 남편이었는데 J과 K은 가 족이 아닌 다른 사람이 씻겨 주는 것을 부끄러워하여 L이 J을, M가 K을 씻겨 준 것으로 보이는 점, ③ L이 J을, M가 K 을 씻겨 줄 때에 특별히 안전에 위협이 될 만한 사정이 있었다고 볼 만한 증거가 없는 점 등에 비추어 보면, L이 J을, M 가 K을 혼자 씻겨 주었다고 하더라도 L과 M가 J과 K에게 한 방문목욕은 장기요양법상 방문목욕에 해당한다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 있다. 4) 넷째 주장에 대한 판단 앞서 본 사실들과 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없는바(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조), 원고는 2013. 6. 13. 서대문구청장에게 이 혼자 N에게 방문목욕 급여를 제공 하고도 P와 함께 목욕을 제공한 것으로 급여비용을 청구하였다는 취지의 확인서를 작성해 준점, ② 0도 2013. 6. 12. 서대문구청장에게 위와 같은 취지의 확인서를 작성해 준 점, ③ 0이 N의 사위 또는 아들과 함께 N를 목욕시켰다고 하더라도 요양보호사 2명이 N를 목욕시켰다고 보기 어려운 점 등에 비추어 보면, O은 2011년 2월경부터 2011년 6월경까지 혼자 N에게 방문목욕 서비스를 제공하였음에도 P와 함께 제공한 것으로 하여 급여비용을 청구하였다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 5) 소결론 이 사건 처분 중 D과 E에 관한 부분 및 J과 K에 관한 부분은 위법하다. 다만 당사자가 제출한 자료에 의하여 적법하게 환수하여야 할 금액을 산출할 수 없으므로이 사건 처분 전부를 취소하기로 한다(대법원 2004. 7. 22. 선고 2002두8 68 판결 등 참조). 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 반정우(재판장) 김용찬 김정환