장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 제12부 판결 사건 2014구합66151 장기요양급여비용환수처분취소 원고 ＿A＿ 피고 국민건강보험공단 변론종결 2015. 5. 14. 판결선고 2015. 6. 11.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 7. 24. 원고에게 한 185,093,220원의 장기요양급여비용 환수처분과 64,262,750원의 장기요양급여비용 환수처분을 각 취소한다.

1. 이 사건 각 처분의 경위 가. 원고는 노인장기요양보험법상 장기요양기관인 __＿B＿__요양센터(0-00000-00000, 2009. 12. 16. 개설, 주․야간보호센터, 이하 ‘제1 요양기관’이라 한다)와 __＿B＿__요양센터(0-00000-00000, 2010. 3. 1. 개설, 노인요양공동생활가정, 이하 ‘제2 요양기관’이라 한다) 를 각 운영하고 있다. 나. 피고는 서울시 ＿＿구청과 합동으로 2014. 5. 12.부터 같은 달 15. 까지 제1, 2 요양기관을 상대로 현지조사를 실시한 후 2014. 7. 24. 원고에게, 원고가 다음과 같이 노인 장기요양보험법령을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 수령한 것으로 보고 이를 환수하겠다는 결정을 각 통보하였다(이하 순번 1 기재 처분을 ‘제1 처분’, 순번 2 기재 처분을 ‘제2 처분’, 이들을 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). 순번 요양기관명 환수사유 환수결정금액(원) 1 제1 요양기관 o 주 야간보호 산정기준 위반 - 배우자 ＿D＿이 운영하는 교회 및 주 야간보 호시설 내에서 숙박 제공 184,984,630 o 배상책임보험 미가입 감산기준 위반 108,590 계 185,093,220 2 제2 요양기관 o 요양보호사(＿C＿) 미배치 감산기준 위반 64,262,750 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 제1 처분의 처분사유의 부존재 가) 주․야간보호 산정기준 미위반 원고는 제1 요양기관을 운영하면서 수급자를 24시간 이상 보호한 적이 없고, 설령 수급자 일부가 전 남편인 ＿D＿이 운영하는 교회에서 숙박을 하였다고 하더 라도 이 교회는 제1 요양기관과는 운영주체가 다르고 별도의 회계와 직원 등을 갖춘 독립된 시설이므로 원고가 이들 수급자에게 숙박을 제공한 것으로 볼 수 없다. 따라서 원고가 주․야간보호 산정기준을 위반하여 장기요양급여비용을 청구한 것으로 본 피고의 판단은 잘못된 것이다. 나) 배상책임보험 미가입 감산기준 미위반 원고는 보험모집인으로부터 배상책임보험 가입의무 등에 관한 설명을 제대로 듣지 못하는 바람에 위 보험에 미처 가입하지 못한 것일 뿐이다. 2) 제2 처분의 처분사유의 부존재 피고는 요양보호사 ＿C＿가 근무신고 이력과 상이하게 근무하였다고 주장 하나, 이에 대한 구체적이고 명확한 입증이 없다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 제1 처분의 처분사유의 존부에 관하여 가) 주․야간보호 산정기준 위반 여부 ㈎ 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에서는 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받는 경우 장기요양급여비용에 상당하는 비용을 징수하도록 규정하고 있다. 이 때 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으 로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함 한다(대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두26315 판결 등 참조). 한편, 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 라목은 주․야간보 호란 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여라고 규정하고 있고, 노인장기요양보험법 제39조 제3항, 같은 법 시행규칙 제32조의 위임에 따른 ‘장기요양급여비용 등에 관한 고시‘(이하 ’이 사건 고시‘라 한다) 제2장 Ⅳ. 3.에서는 “입소시 설 급여형태와 유사하게 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산 정하지 아니한다”고 규정하고 있다. ㈏ 이 사건에 관하여 보건대, 을 제1호증의 1, 을 제4호증의 1 내지 8, 을 제6호증의 1, 2, 을 제7, 8호증의 각 기재와 증인 ＿D＿의 일부 증언, 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고는 자신이 운영하는 제1 요양기관과 전 남편인 ＿D＿이 운영하는 ＿＿＿E____＿교회 시설을 활용해 ＿F＿ 등 주․야간보호급여 수급자들에게 숙박을 제공함으로써 이들을 24시간 이상 보호하였으므로, 위 규정에 따라 이들에 대한 주․야간보호 급여비용을 지급받을 수 없음에도 이를 피고에게 청구하여 지급받았다고 봄이 타당하다. ① 합동조사반이 이 사건 현지조사 당시 원고와 간호조무사, 요양보호 사들로부터 받은 사실확인서 내지 방문 및 유선문답서에 의하면, 원고가 ＿F＿ 등 주․ 야간보호급여 수급자들을 저녁에 귀가시키지 않고 제1 요양기관에서 자게 하거나 이들을 ＿＿＿E____＿교회로 보내 그곳에서 자게 하였다는 취지로 기재되어 있고, 위 사실확인서 등이 합동조사반의 회유나 강박에 의하여 사실과 다르게 작성되었다고 볼 만한 증거가 없다. ② ＿＿＿E____＿교회는 원고의 전 남편인 ＿D＿이 운영하는 교회이 고, ＿D＿은 위 교회에서 ＿H＿요양원이라는 요양기관을 별도로 운영하였으며, 이 사건 현지조사가 끝나고 6개월 정도가 지나서야 원고와 이혼하였다. ③ 이 사건 현지조사 당시 제1 요양기관에는 ＿＿＿E____＿교회가 발 간한 홍보 달력이 비치되어 있었는데, 이 달력의 “＿＿＿E____＿교회” 문구 하단에는 이 교회의 전화번호와 운영자인 ＿D＿의 핸드폰 번호가 기재되어 있었고, “교회부설 노인 복지요양원․종합복지센터․간병파견센터” 문구 하단에는 원고의 세례명, 원고가 운영하는 제1 요양기관의 전화번호와 원고의 핸드폰 번호가 기재되어 있었다. ④ 또한, 당시 함께 비치된 수급자 모집 홍모물의 왼편에는 “노인 모 심”이라는 제목 아래에 ＿＿＿E____＿교회의 전화번호와 원고의 구 핸드폰 번호가 기재되어 있었고, 오른편에는 “어른신 모임”이라는 제목 아래에 원고가 운영하는 제1 요양기관의 전화번호와 ＿D＿의 핸드폰 번호가 기재되어 있었다. ⑤ 원고와 ＿D＿은 “＿＿ 요양원”이라는 제목의 홍보 현수막을 제 작하여 외부에 내걸었고 거기에는 “1, 2호 ＿＿점 3호 ＿＿점”이라는 문구가 기재되어 있었는데, 여기서 1호점은 원고가 운영한 제1 요양기관을, 2, 3호점은 ＿D＿이 운영한 요양기관을 지칭하는 것이다. ⑥ ＿D＿은 원고가 제1 요양기관에서 데려온 수급자들을 ＿＿＿E____＿ 교회에서 숙박을 하도록 하였음에도 그들이나 원고로부터 별도의 숙박비용을 받지 않 았다. ⑦ 원고는 이 사건 현지조사가 종료된 2014. 5. 15. ＿F＿ 등 주․야간보호 수급자들에게 제1 요양기관과 ＿＿＿E____＿교회에서 숙박을 제공하였음에도 장기요양급여비용 총 184,984,630원을 피고에게 청구하여 이를 부당하게 수령한 사실이 있다는 취지의 확인서에 직접 서명하고 도장을 날인한 다음 이를 합동조사반에게 교부하였고, 당시 합동조사반의 회유나 강압이 있었다고 볼 만한 증거가 없다. 나) 배상책임보험 미가입 감산기준 위반 여부 원고가 제1 요양기관을 운영하면서 2013. 7. 28.부터 2014. 3. 31.까지 구 이 사건 고시(2013. 10. 16. 보건복지부 고시 제2013-160호로 개정되기 전의 것, 이 하 같다) 제3장 Ⅱ. 3., 이 사건 고시 제2장 Ⅷ. 3.에서 정한 배상책임보험에 가입하지 아니한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 피고가 위 규정에서 정한 배상책임보험 미가입 감산기준을 적용하여 원고에게 과다 지급한 장기요양급여비용 108,590원을 환수하기로 한 결정은 적법하다(원고가 주장하는 사정은 원고와 보험회사 간의 내부적인 문제일 뿐이어서 이 부분 처분사유의 존부와는 무관하다). 2) 제2 처분의 처분사유의 존부에 관하여 을 제1호증의 2, 을 제3호증, 을 제4호증의 5, 을 제5호증의 1, 2, 의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 제2 요양기관에서 근무한 요양보호사 ＿G＿가 2011. 8.경부터 2014. 2.경까지 매월 1회 저녁 6시부터 그 다음날 오전 8시까지(월 14 시간 = 1일 14시간 × 월 1회) 근무하고, 매월 5~6회 저녁 6시부터 12시까지(월 36시 간 = 1일 6시간 × 월 6회) 근무한 사실, 그럼에도 원고는 ＿G＿가 위 기간 동안 월 160시간 이상 근무한 것처럼 요양보호사 1인으로 계상하여 장기요양급여비용을 청구 한 사실을 인정할 수 있으므로, 피고가 구 이 사건 고시 제3장 2. 나., 이 사건 고시 제2장 Ⅷ. 2. 가.에서 정한 인력 배치기준 위반 감산기준을 적용하여 원고에게 과다 지급한 장기요양급여비용 64,262,750원을 환수하기로 한 결정은 적법하다. 3) 소결론 따라서 이 사건 각 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 모두 이유없다. 3. 결론 그렇다면, 원고는 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 이승한 판사 박기주 판사 이화연

■ 노인장기요양보험법 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여 라. 주ㆍ야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체 활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ③ 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조제1항제4호ㆍ제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(2013. 10. 16. 보건복지부 고시 제2013-160호로 개정되 기 전의 것) 제3장 급여비용의 가산 및 감산 Ⅱ. 급여비용의 감산 2. 인력배치기준 위반 감산 나. 입소시설 및 단기보호기관이 요양보호사 배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 공단부담금을 감산한다. 요양보호사 결원비율 공단부담금 감산비율(퍼센트) 5퍼센트 미만 5 5퍼센트 이상~10퍼센트 미만 10 10퍼센트 이상~15퍼센트 미만 15 15퍼센트 이상~20퍼센트 미만 20 20퍼센트 이상~25퍼센트 미만 25 25퍼센트 이상 30 3. 배상책임보험 미가입 감산 장기요양기관 종사자가 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 보험(이하‘배상책임보험’이라 한다)에 가입하지 아니한 경우 가입하지 아니한 기간 동안에는 다음과 같이 공단부담금을 감산한다. 가. 가정방문급여의 경우 배상책임보험 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여는 급여비용의 10퍼센트 감산 나. 입소시설, 주 야간보호기관 및 단기보호기관이 배상책임보험 미가입시 수급자 전원 에 대하여 해당 급여비용의 10퍼센트 감산 ■ 장기요양급여비용 등에 관한 고시 제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅳ. 주 야간보호(1일당) 3. 입소시설 급여형태와 유사하게 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하지 아니한다. 다만, 천재지변 등 부득이한 사정으로 수급자를 연속하여 다음날까지 계속 보호하는 경우에는 그러하지 아니하다. Ⅷ. 급여비용 산정의 일반기준 2. 입소시설 및 단기보호기관이 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제23조 및 제24조에 따른 인력배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 해당 월의 급여비용을 인력 결원비율(결원수)에 따라 다음과 같이 산정한다. 가. 요양보호사 요양보호사 결원비율 급여비용 산정비율(퍼센트) 5퍼센트 미만 95 5퍼센트 이상~10퍼센트 미만 90 10퍼센트 이상~15퍼센트 미만 85 15퍼센트 이상~20퍼센트 미만 80 20퍼센트 이상~25퍼센트 미만 75 25퍼센트 이상 70 3. 장기요양기관 종사자가 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 보험(이하 ‘전문인 배상책임보험’이라 한다)에 가입하지 아니한 경우 가입하지 아니한 기간 동안 급여비용을 다음과 같이 산정한다. 가. 가정방문급여의 경우 전문인 배상책임보험 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여는 해당일 급여비용의 90퍼센트를 산정한다. 나. 입소시설, 주 야간보호기관 및 단기보호기관이 전문인 배상책임보험 미가입시 수급자 전원에 대하여 해당일 급여비용을 미가입 기간에 따라 다음과 같이 산정한다. 구분 급여비율 산정비율(퍼센트) 사유발생월 97퍼센트 사유발생 다음달 95퍼센트 사유발생 다음 다음달부터 90퍼센트 끝.