장기요양급여비용환수결정취소

서울행정법원 제12부 판결 사건 2014구합21967 장기요양급여비용환수결정취소 원고 ＿A＿ 피고 국민건강보험공단 변론종결 2015. 6. 23. 판결선고 2015. 8. 13.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 9. 24. 원고에 대하여 한 장기요양급여비용 193,529,930원 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 대전 ＿＿ ＿＿로 ＿＿길 ＿＿에서 노인장기요양보험법(이하 ‘법’이라 한다) 상 장기요양기관인 ‘＿B＿요양원’(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)을 운영하는 자이 다. 나. 피고는 2014. 8. 11.부터 8. 14.까지 이 사건 요양원에 대한 현지조사(조사대상기 간 2012. 11. ~ 2014. 6., 이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시한 결과, 원고가 이 사건 요양원에 대하여 아래와 같이 요양급여비용을 부당청구하였음을 적발하였다. ○ 인력 배치기준 및 정원초과기준 위반청구 : 193,529,930원 1) 요양보호사 인력배치기준 위반 요양보호사 ＿C＿는 2013. 1. 1.부터 2013. 1. 31.까지, 2013. 5. 1.부터 2014. 7. 31. 까지, 요양보호사 ＿D＿는 2012. 11. 5.부터 2013. 3. 31.까지, 2013. 4. 17.부터 2014. 7. 31.까지 요양보호사 업무를 전담하여 수행한 사실이 없음에도 급여비용 산정기준에 따라 급여비용을 감액조정하지 않고 청구한 사실이 있음. 요양보호사 ＿ E ＿는 2013. 9. 5.부터 2014. 7. 31.까지 조리업무를 수행하여 요양보호사 업무를 수행한 사실이 없음에도 급여비용 산정기준에 따라 급여비용을 감액조 정하지 않고 청구한 사실이 있음. 2) 물리치료사 인력배치기준 위반 3) 정원초과기준 위반 ○ 인력추가배치 가산기준 위반청구 : 22,953,670원 1) 급여비용 가산 예외규정 위반 2) 급여비용 가산 위반 다. 피고는 2014. 9. 24. 법 제43조 제1항 제3호에 따라 이 사건 요양원에 대하여 합계 2＿＿,483,600원의 장기요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 ‘이 사건 환수처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포 함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요양보호사의 업무에는 수급자들에 대한 신체활동지원뿐만 아니라 가사 및 일상생활지원, 의사소통 및 여가지원 등이 포함된다고 보아야 한다. ＿D＿, ＿C＿, ＿H＿ 가 요양보호사의 업무를 전담하지 않은 것은 사실이지만, 자신들의 고유업무 외에 요양보호사의 업무도 수행하였으므로 이들이 요양보호사로서 업무를 수행한 시간을 합 산하여 요양보호사 근무인원을 산정해야 한다. 이 사건 환수처분 중 요양보호사 근무인원 산정과 관련된 부분은 이와 다른 전제에 선 것이어서 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고는 2012. 11. 5.부터 2013. 3. 31.까지 ＿D＿를 이 사건 요양원의 요양보호사로 신고하였으나, ＿D＿는 위 기간동안 이 사건 요양원의 원장으로 재직하며 이 사건 요양원의 대외홍보활동이나 프로그램 운영, 직원 관리, 식자재 구매 등의 업무를 수행하였다. 2) 원고는 2013. 1. 1.부터 2013. 1. 31.까지, 2013. 5. 1.부터 2014. 7. 31.까지 각 기간동안 자신의 처인 ＿C＿를 이 사건 요양원의 요양보호사로 신고하였으나, ＿C＿는 위 기간동안 이 사건 요양원의 직원 관리, 식자재 구매, 시설 내 순찰, 주방 보조, 입소자 들과의 신앙상담 등의 업무를 수행하였다. 3) 원고는 2013. 9.부터 2014. 7.까지 ＿ E ＿를 이 사건 요양원의 요양보호사로 신고하였으나, ＿ E ＿는 위 기간동안 이 사건 요양원의 주방에서 조리업무를 수행하였다. 4) ＿D＿, ＿C＿, ＿ E ＿를 제외한 이 사건 요양원의 요양보호사들은 수급자들 이 생활하는 이 사건 요양원의 2-3층에서 근무하며 수급자들의 식사 수발, 목욕, 기저귀 갈기, 체위 변경, 각종 프로그램 참여 보조, 생활관 정리 및 청소 업무 등을 담당하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 증인 ＿F＿의 증언, 을 제1, 3, 5, 7, 8호증의 각 기재, 변 론 전체의 취지 라. 판단 1) 관련 규정 법 제31조 제2항에 의하면 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부 령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 하는데, 법 시행규칙 제23조 제2항 제2호는 “노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설의 경우 노인복지법 제35조 제3항에 따른 시설 및 인력을 갖추어야 한다.”고 규정하고 있고, 위 노인복지법 제35조 제3항의 위임에 따른 같은 법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4]는 요양보호사의 자격기준을 ‘노인복지법에 따른 요양보호사 1급 자격증 소지자’로 규정하면서 입소자의 수를 기준으로 한 요양보호사 등의 필요적 배치인원을 정하고 있다. 한편, 노인복지법 제39조의2 제1항은 “노인복지시설의 설치․운영자는 보건복 지부령으로 정하는 바에 따라 노인 등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업무를 전 문적으로 수행하는 요양보호사를 두어야 한다.”고 규정하고 있고, 같은 법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4], [별표 10의2]에 의할 때, 요양보호사는 요양서비스가 필요한 노인에게 신체활동지원 서비스와 그 외의 일상생활지원 서비스를 제공하는 자로, 그 업무 범위는 섭취와 배설(식사․복약, 화장실 사용 돕기 등), 개인위생과 환경(세면․목욕 돕기, 옷 갈아입히기 등), 체위변경과 이동(침상이동, 보행, 이송 돕기 등), 안전 및 감 염 관련 각종 요양보호 업무와 가사 및 일상생활(위생관리, 일상업무 돕기 등), 의사소통 및 여가 등 지원업무이다. 2) 이 사건의 경우 이 사건 요양원의 요양보호사로 신고된 ＿D＿, ＿C＿는 요양보호사로서의 업무 범위에 해당하지 않는 이 사건 요양원의 운영․관리에 관한 업무를, ＿ E ＿는 조리업무를 주로 수행하였음은 앞서 본 바와 같다. 원고는 위 ＿D＿, ＿C＿, ＿ E ＿가 위 각 업무 이외에 요양보호사로서의 업무도 수행하였으므로 이를 요양보호사 근무인원 산정시 고려하여야 한다고 주장하나, 이 에 부합하는 듯한 증인 ＿F＿의 증언은, 위 ＿D＿는 1층에 위치한 행정실에서 근무하며 주로 행정업무를 담당하다가 종종 2-3층에 올라와 수급자들에게 간식을 나눠주거나 수급자들을 태우고 병원에 갔다오는 일을 하였고, ＿C＿ 역시 1층에 위치한 별도의 사무실에서 근무하다가 2-3층에 종종 올라와 수급자들에게 음료를 나눠주거나 일손 이 부족한 경우 요양보호사들의 요청에 따라 수급자들의 상태를 살피거나 빨래를 도와 주는 등의 일을 하였고, ＿ E ＿는 식사준비, 배식 및 퇴식업무를 주로 하고 잠깐 비는 시간에 빨래나 주변정리를 도와주었다는 것으로, 노인요양시설에 각 업무분야에 필요 한 적정 수의 전문 종사자를 배치하여 수급자에게 양질의 요양서비스를 제공하고자 하는 위 관련 규정의 취지에 비추어 볼 때, 위 ＿D＿, ＿C＿, ＿ E ＿가 행정업무나 조리업무 등 다른 업무를 주로 담당하면서 간헐적으로 다른 요양보호사들을 도와 요양보호사의 업무 범위 중 일부에 해당하는 일을 한 바 있다고 하여 위 ＿D＿, ＿C＿, ＿ E ＿ 가 요양보호사로서 업무를 수행한 것으로 보기는 어려우므로, 위 증언만으로는 위 ＿D＿, ＿C＿, ＿ E ＿가 요양보호사로서 업무를 수행하였음을 인정하기에 부족하다. 달리 이를 인정할 만한 증거도 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 이승한 판사 박기주 판사 이화연

▣ 노인장기요양보험법 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 2. 시설급여 : 장기요양기관이 운영하는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여 제31조(장기요양기관의 지정) ② 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ① 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심 의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ③ 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당 하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조제1항제4호·제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 ▣ 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조(장기요양기관 지정기준 등) ② 법 제31조제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. 2. 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 : 「노인복지법」 제35조제3항에 따른 시설 및 인력 제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조 제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 2. 시설급여 : 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. ▣ 노인복지법 제34조(노인의료복지시설) ① 노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. 1. 노인요양시설 : 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 ② 노인의료복지시설의 입소대상·입소비용 및 입소절차와 설치·운영자의 준수사항 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제35조(노인의료복지시설의 설치) ③ 노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준과 설치신고 및 설치허가 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제39조의22(요양보호사의 직무ㆍ자격증의 교부 등) ① 노인복지시설의 설치 운영자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 노인 등의 신체활동 또는 가사활 동 지원 등의 업무를 전문적으로 수행하는 요양보호사를 두어야 한다. ▣ 노인복지법 시행규칙 제22조(노인의료복지시설의 시설기준등) ① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다. [별표 4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(제22조제1항 관련) 5. 직원의 자격기준 직종별 자격기준 요양보호사 법에 따른 요양보호사 1급 자격증 소지자 6. 직원의 배치기준 직종별 시설별 시설의 장 간호사 또는 간호조무사 요양 보호사 사무원 영양사 조리원 위생원 관리인 노 인 요 양 시 설 입소자 30명 이상 1명 입소자 25명당 1명 입소자 2.5명당 1명 필요 수 1명(입소자 50명 이상인 경우로 한정함) 필요 수 필요 수 필요 수 입소자 30명 미만 10명 이상 1명 1명 입소자 2.5명당 1명 필요 수 필요 수 비고 : (4) 요양보호사는 요양서비스가 필요한 노인에게 신체활동지원 서비스와 그 밖의 일상생활지원 서비스를 제공한다. [별표 10의2] 요양보호사의 교육과정(제29조의2제2항 관련) 1. 교육과정 가. 표준교육과정과 교육시간 구분 과목 교육내용 세부내용 교육시간 이론 실기 이론강의 (80시간) / 실기연습 요양 보호 개론 요양보호 관련 제도 및 서비스 사회복지제도 노인보건복지서비스 제도의 개요 노인장기요양서비스에서의 방문간호 장기요양보험 서비스 표준 5 (80시간) 노인보건복지서비스 관련 자원 요양보호 업무의 목적 및 기능 요양보호업무의 목적과 기능 요양보호사의 기본원칙 및 역할 범위 요양보호 서비스유형(시설ㆍ재가) 2 요양보호사의 직 업윤리와 자세 요양보호사 직업윤리 및 윤리강령 요양보호사 직업적 태도 노인의 인권 및 학대예방 요양보호사의 자기관리 및 안전관리 (건강관리, 스트레스 관리, 자기계발, 자격관리, 성희롱 대처 등) 8 6 요양보호 대상자 이해 노년기 특성(생리ㆍ심리적 특성) 노인과 가족 관계 2 요양보호관 련 기초지식 의학적ㆍ 간호학적 기초지식 노인의 기본 건강상태 사정(이론ㆍ실기) 노인의 주요 질환(치매, 뇌졸중, 파킨슨질환 등) 노인의 건강증진 및 질병예방 12 3 기본 요양 보호 각론 기본요양 보호기술 <섭취 요양보호> 식사 돕기(경구, 비 경구) 복약 돕기와 약 보관 4 6 <배설 요양보호> 화장실 사용 돕기 침상배설 돕기 이동변기 사용 돕기 기저귀 사용 돕기 유치 도뇨관( 管) 사용 돕기 5 8 <개인위생 및 환경 요양보호> 구강ㆍ두발ㆍ손발ㆍ회음부( ) 청결 돕기 세면ㆍ목욕 돕기 옷 갈아입히기 침상청결 등 쾌적한 환경 유지하기 5 8 이론강의 (80시간) / 실기연습 (80시간) 기본 요양 보호 각론 기본요양 보호기술 <체위변경과 이동 요양보호> 침상이동 돕기 휠체어 이동 돕기 보행(자가, 기구) 돕기 이송 돕기 6 8 <안전 및 감염관련 요양보호> 낙상/미끄러짐/넘어짐 예방 감염예방 및 욕창예방 흡인( ) 3 6 가사 및 일상생활 지원 일상생활지원의 목적, 기능 및 기본원칙 식사준비와 영양관리 식품, 식기 등의 위생관리 피복과 침상의 청결관리 및 세탁 외출 돕기 및 일상업무 지원 쾌적한 거주 환경 유지하기 4 6 의사소통 및 여가지원 효율적 의사소통 의사소통 및 라포르(rapport)형성 방법 여가활동 돕기(TV시청, 음악듣기 등) 5 6 서비스 이용지원 요양보호 대상자ㆍ장소 특성파악 및 서비스계획 변경지원 타 직종, 타 서비스와의 연계성 업무 보고회, 사례 검토회 3 4 요양보호 업무 기록 및 보고 기록과 보고의 목적 및 중요성 업무일지 기록 방법 3 4 업무 보고 방법 특수 요양 보호 각론 치매요양 보호기술 치매대상자의 일상생활지원 치매대상자의 문제행동 대처 치매대상자와의 의사소통 6 6 임종 및 호스피스 요양보호기술 죽음 및 임종단계 호스피스의 개요 임종대상자의 요양보호 3 3 응급처치 기술 응급처치(골절, 질식, 경련, 화상 등) 기본 소생술 4 6 소계 ① 80 ② 80 현장실습 (80시간) 노인요양시설 실습 통합실습 I 40 재가노인복지시설 실습 통합실습 II 40 소계 ③ 80 총 계(① + ② + ③) 240