장기요양급여비용환수처분취소

광주지방법원 제1행정부 판결 사건 2014구합1901 장기요양급여비용환수처분취소 원고 사회복지법인 ＿A＿재단 피고 국민건강보험공단 변론종결 2015. 7. 23. 판결선고 2015. 8. 27.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 원고에 대하여 한 2014. 11. 6.자 26,452,640원의, 2015. 3. 31.자 136,959,330원의 각 요양급여비용 환수처분을 취소한다. - 1 -

1. 처분의 경위 가. 원고의 지위 원고는 노인복지사업을 수행하기 위하여 설립된 법인으로서 ＿＿군 ＿＿읍 ＿＿＿ 로 ＿＿＿ 노인복지타운 건물에 있는 ＿＿B＿＿요양원(이하 ‘이 사건 요양원’이 라 한다)을 운영하고 있다. 나. 장기요양급여비용 환수 처분 피고는 2014. 9. 23.부터 2014. 9. 26.까지 이 사건 요양원에 대한 현지조사를 실 시한 결과, 원고가 2010. 10.경부터 2014. 7.경까지 이 사건 요양원에 대한 인력 배치기준, 인력 추가배치 가산기준, 등급개선장려금 기준을 위반함으로써 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 이를 지급받았음을 적발한 다음, 원고에게 ‘노인장기요양보험법 제43조에 따라 부당․착오 청구로 인하여 과다 지급된 장기요양급여비용을 차기 장기요양급여비용 지급 시 전산상계로 차감(또는 현금고지)하여 환수할 예 정’이라면서 아래와 같은 사유로 2014. 11. 6. 26,452,640원의 장기요양급여비용 환수 처분(이하 ‘이 사건 제1처분’이라 한다)을, 2015. 3. 31. 136,959,330원의 장기요양급여 - 2 - 비용 환수 처분(이하 ‘이 사건 제2처분’이라 하고, 이 사건 제1처분과 통틀어 지칭할 경우 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 각 하였다. 1) 이 사건 제1처분의 처분사유(인력 미배치 감산기준 위반) 원고는 2014. 2.경부터 2014. 7.경까지 요양보호사 ＿C＿가 이 사건 요양원의 세탁업무를 전담하여 요양보호사 업무를 수행한 사실이 없고, 요양보호사 ＿D＿이 이 사건 요양원의 조리업무를 전담하면서 1일당 3시간씩 월 60시간만 요양보호사 업무를 하였음에도 ＿C＿, ＿D＿이 월 160시간 이상 요양보호사 업무를 수행한 것처럼 신고하여 인력 배치기준을 위반하였음에도, 급여비용 산정기준에 따라 급여비용을 감액조정하지 않고 급여비용을 청구하였다. 2) 이 사건 제2처분의 처분사유 가) 인력 미배치 감산기준 위반(130,714,120원 환수) 원고는 요양보호사 ＿ E ＿이 2010. 10.경부터 2010. 12.경까지, 2011. 10.경부터 2011. 11.경까지, 2012. 3.경부터 2012. 12.경까지, 2013. 3.경부터 2013. 10.경까지 이 사건 요양원의 조리업무를 전담하여 요양보호사 업무를 수행한 사실이 없고, 요양보호사 ＿C＿가 2012. 4.경부터 2012. 12.경까지, 2013. 3.경부터 2013. 10.경까지 이 사건 요양원의 세탁업무를 전담하여 요양보호사 업무를 수행한 사실이 없음에도 ＿ E ＿, ＿C＿가 월 160시간 이상 요양보호사 업무를 수행한 것처럼 신고하여 인력 배치기준을 위반하였음에도, 급여비용 산정기준에 따라 급여비용을 감액조정하지 않고 청구하였다. 나) 인력 추가배치 가산기준 위반(3,745,210원 환수) 원고는 2010. 10.경부터 2010. 11.경까지 요양보호사 ＿ E ＿이 이 사건 요양원 - 3 - 의 조리업무를 전담하고 요양보호사 업무를 수행한 사실이 없음에도 요양보호사 인력 배치기준 위반에 따라 감산사유가 발생하였음에도 요양보호사 추가배치를 사유로 급여비용을 가산 청구하고, 2011. 5.경부터 2011. 6.경까지 필요인력인 위생원(＿F＿)을 배 치하지 아니하여 필요인력 배치기준 위반에 따라 감산사유가 발생하였음에도 위생원 추가배치를 이유로 요양보호사 및 사회복지사에 대한 급여비용을 가산 청구하였다. 다) 등급개선장려금 기준 위반(2,500,000원 환수) 원고는 수급자 ＿O＿ 등 5명에 대하여 등급변경일로부터 6개월 이내 감산사유가 발생하여 등급개선장려금을 받을 수 없음에도 등급개선장려금을 청구하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 5호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 및 관계법령 가. 원고의 주장 1) 요양보호사 ＿C＿, ＿D＿, ＿ E ＿의 경우 요양보호사의 업무범위에는 요양서비스가 필요한 노인들에 대한 일상생활지원 서비스로서 가사활동 및 개인활동(세탁, 식사 준비, 조리)까지 포함되는데, 위 ＿C＿, ＿D＿, ＿ E ＿이 아래와 같이 이 사건 요양원에서 요양보호사 업무를 수행하였고, 2) 위생원 ＿F＿의 경우 ＿F＿이 아래와 같 이 위생원 업무를 수행하였다. 따라서 원고가 요양보호사 및 위생원의 인력 배치기준을 위반하여 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 것이 아니고, 이와 다른 전제에서 내 려진 이 사건 각 처분은 위법하다. 가) ＿C＿의 경우 요양보호사인 ＿C＿가 근무시간 중 일부 세탁업무를 하였다고 하여 요양보호 - 4 - 사 업무가 아닌 다른 업무를 한 것으로 볼 수 없다. 나) ＿D＿의 경우 ＿D＿이 조리업무보조를 한 것은 사실이나 ＿D＿은 조리업무를 전담으로 한 것이 아니고, 주로 조리된 음식 등을 수급자에게 가져가 식사도움 등의 식사보조업무를 하였으므로, ＿D＿에 대하여 근무시간 전부를 요양보호사 업무수행으로 인정하여야 한다. 그럼에도 피고는 ＿D＿에 대하여 1일당 3시간씩만 요양보호사 업무수행으로 인정하였다. 다) ＿ E ＿의 경우 ＿ E ＿이 수급자에 대한 식사보조업무를 하였으므로, ＿ E ＿에 대하여 근무시 간 전부 요양보호사의 업무를 수행한 것으로 인정하여야 한다. 설령, ＿ E ＿에 대하여 근무시간 전부를 요양보호사의 업무수행으로 인정할 수 없다고 하더라도, 피고는 ＿ E ＿ 과 동일한 업무를 담담한 ＿D＿에 대하여 식사배달 등의 업무를 한 1일당 3시간(아 침, 점심, 저녁 각 1시간)씩을 요양보호사 업무수행으로 인정하였는바, 동일한 업무를 담당한 ＿ E ＿에 대하여도 ＿D＿과 마찬가지로 1일당 3시간씩의 요양보호사 업무수행으로 인정하여야 한다. 라) ＿F＿의 경우 피고는 위생원 ＿F＿이 ＿＿군 노인복지타운 건물 중 이 사건 요양원이 있는 3층이 아닌 노인복지관이 있는 2층을 주로 청소하였으므로, ＿F＿은 이 사건 요양원의 위생원이 아니라는 이유로 이 사건 제2처분을 하였다. 그러나 이 사건 요양원은 위 건물 3층 전부와 2층에 있는 식당 및 물리치료실을 사용하고 있고, 위 건물 2층에 있는 노인복지관, 체력단련실은 이 사건 요양원의 입소자들도 주로 이용하는 시설들이다. - 5 - 따라서 ＿F＿이 위 건물 2층에 있는 노인복지관의 청소를 일부 하였다고 하더라도, 이는 이 사건 요양원의 시설을 청소한 것이나 다름이 없으므로, ＿F＿은 이 사건 요양원의 위생원으로 근무하였다고 봄이 상당하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 3. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. ＿C＿, ＿D＿, ＿ E ＿이 요양보호사 업무를 수행하였는지 1) 관련 법리 노인장기요양보험법 제31조 제2항은 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다고 규정하고 있고, 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호에 의하면 노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설의 경우 노인복지법 제35조 제3항에 따른 시설 및 인력을 갖추어야 하며, 노인복지법 제35조 제3항은 그 기준 등에 관하여 보건복지부령에 위임하고 있고, 그에 따라 구 노인복지법 시행규칙(2015. 1. 30. 보건복지부령 제299호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 노인복지법 시행규칙’이라 한다) 제22조 제1항 [별표 4]는 노인요양시설 입소자의 수에 따른 요양보호사 배치기준 등을 구체적으로 규정하고 있다. 요양보호사는 요양서비스가 필요한 노인에게 신체활동지원 서비스와 그 외의 일상생활지원 서비스를 제공하는 자이므로, 그 업무에는 식사 도움(식사 준비 및 정리 등), 목욕 도움(입욕 시 이동 보조, 몸 씻기, 욕실 정리 등)과 같은 신체활동지원 업무, 세탁물 관리(세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기 등), 물품 관리(의복이나 일용품 정리정돈 등)와 같은 시설환경관리 업무, 외출 시 동행(은행이나 관공서 등 방문 시 부축 및 동행, - 6 - 병원 동행 등)과 같은 기타 업무가 포함된다고 할 것이다. 그러나 노인복지법 제35조 제3항의 위임에 따른 구 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4]는 제5호에서 노인요양시설의 직원 중 요양보호사의 자격기준을 ‘노인복지법에 따른 요양보호사 1급 자격증 소지자’로 규정하고 있고, 제6호에서 시설별로 필요한 직원의 배치기준을 규정하면서 요양보호사, 간호(조무)사, 사무원, 조리원, 위생원, 관리인을 구분하여 요양보호사와 간호(조무)사의 경우에는 입소자 수를 기준으로 하여 반드시 배치하여야 할 필요 인원을 규정한 반면에 사무원, 조리원, 위생원, 관리인의 경우에는 필요 수(반드시 배치하여야 하는 것이 아니라 필요에 따라 배치 여부를 결정할 수 있는 것)로 규정하고 있으며, 요양보호사, 간호(조무)사, 사무원, 조리원, 위생원, 관리인 사이에 겸직이 가능하다는 예외 규정을 별도로 두고 있지 않고, 비고 (6) 항에서 세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 위생원을 두지 아니할 수 있다고 규정하고 있다. 노인복지법이 이와 같이 노인요양시설 직원의 자격기준과 배치기준을 정하고 있는 취지는 노인요양시설이 요양서비스를 제공할 때에 업무분야에 필요한 전문 종사자를 배치함으로써 수급자에게 적정하고 적합한 양질의 서비스가 제공되도록 하기 위한 것이다. 이러한 노인복지법의 규정 및 그 취지를 고려하면, 수급자를 위한 세탁업무를 전담하는 직원 및 수급자를 위한 음식 조리업무를 전담하는 직원의 경우는 요양보호사 인력이라고 볼 수 없으므로 노인복지법 및 구 노인복지법 시행규칙에 따라 배치된 요양보호사로 볼 수 없다. 또한, 요양보호사로서 그 고유의 업무를 수행하면서 부수적으로 수급자가 식사를 할 때에 식사준비 및 정리 등을 하거나 세탁물 정리정돈 등을 하는 것은 요양보호 - 7 - 사의 업무에 포함된다고 볼 수 있으나, 요양보호사가 조리업무를 전담하거나 세탁 업무를 전담한 것을 요양보호사로서 고유의 업무를 하였다고 볼 수 없을 뿐만 아니라 요양보호사가 조리업무를 전담하면서 식사준비 및 정리 등을 하거나 세탁업무를 전담하면서 세탁물 정리정돈 등을 하였다고 하더라도 이를 두고 요양보호사로서 업무를 수행 한 것으로 볼 수도 없다. 2) 판단 가) ＿C＿의 경우 위 법리에 비추어 을 제4, 5호증(이하 가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 증인 ＿C＿의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① ＿C＿는 피고의 현지조사 당시 ‘이 사건 요양원에서 오전 9시부터 오후 6시까지 근무하였는데, 세탁실에서 계속 근무하였고, 빨래는 자신이 맡아 서 하였다’는 취지로 진술하였고, 이 법정에 증인으로 출석하여 ‘2012. 4. 2.부터 2014. 9. 26.까지 이 사건 요양원에서 근무하였는데, 입소자들의 빨래를 세탁하고 관리하는 업무를 전담하였다’는 취지로 증언한 점, ② 이 사건 요양원에서 요양보호사로 근무한 ＿G＿은 피고의 현지조사 당시 ‘＿C＿는 세탁실 내에서만 근무하였다’는 취지로 진술 한 점, ③ 이 사건 요양원에서 요양보호사로 근무한 ＿H＿는 피고의 현지조사 당시 ‘＿C＿는 요양보호사 업무를 하지 않고 세탁만 하고, 빨래방(세탁실)에서만 근무하였다’는 취지로 진술한 점, ④ 이 사건 요양원에서 의료복지팀장으로 근무한 ＿ I ＿은 피고의 현지조사 당시 ‘＿C＿는 세탁업무만 하였다’는 취지로 진술한 점, ⑤ 이 사건 요양원에서 요양보호사로 근무한 ＿P＿은 피고의 현지조사 당시 ‘＿C＿는 세탁실에서 만 근무하고 그 외의 업무는 하지 않는다, ＿C＿가 근무시간 전부 세탁업무만 수행하 - 8 - 는데, 어르신들이 대소변 관리가 많이 되지 않아 빨래하는 양이 굉장히 많다, 빨래하고 건조시키는 것까지 ＿C＿가 도맡아 하고 있다’는 취지로 진술한 점, ⑥ 이 사건 요양원에 요양보호사로 근무한 ＿Q＿, ＿R＿은 ‘＿C＿는 (수급자들을) 돌보는 것은 하지 않고 세탁업무만 전담한다’는 취지로 진술한 점 등을 종합하면, ＿C＿는 이 사건 요양원에서 세탁업무를 전담하였다고 봄이 상당하므로 ＿C＿를 노인복지법 및 같은 법 시행규칙에 따라 배치된 요양보호사로 볼 수 없고, ＿C＿가 세탁업무를 전담하면서 세탁물 정리정돈, 배포 등의 업무를 수행하였다고 하더라도 이를 요양보호사로서 업무를 수행한 것으로 볼 수도 없다. 나) ＿D＿의 경우 위 법리에 비추어 앞에서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① ＿D＿은 피고의 현지조사 당시 ‘이 사건 요양원에서 2014. 2. 4.부터 조리실에서 근무하였는데, 근무시간은 오전 6시 30분부터 오후 6시까지였고, 어르신 수발이나 돌보는 것은 안하고 가끔 식사수발 정도만 하였다(1일 3시간 정도)’는 취지로 진술한 점, ② 이 사건 요양원에서 영양사로 근무한 ＿J＿는 피고의 현지조사 당시 ‘＿D＿은 입사 당시부터 조리업무를 전담하였고, 조리업무는 ＿D＿을 포함한 3 명이 전적으로 하였다’는 취지로 진술한 점, ③ 이 사건 요양원에서 사회복지사로 근무 한 ＿K＿는 ‘＿D＿은 ＿M＿ 등과 함께 전담해서 조리업무를 하였는데, 입사하자마자 계속 조리실에서 근무하였다’는 취지로 진술한 점, ④ 이 사건 요양원에서 요양보호사로 근무한 ＿ L ＿은 피고의 현지 조사 당시 ‘요양보호사 중에 ＿D＿이라는 사람은 모르겠고, 조리업무를 하는 사람들은 얼굴만 알고 이름은 모르며, 조리업무만 하는 것으로 알고 있다’는 취지로 진술한 점 등을 종합하면, ＿D＿은 이 사건 요양원에서 조리 - 9 - 업무를 전담하였다고 봄이 상당하므로 ＿D＿을 노인복지법 및 같은 법 시행규칙에 따라 배치된 요양보호사로 볼 수 없다. 다) ＿ E ＿의 경우 위 법리에 비추어 앞에서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① ＿ E ＿은 2015. 3. 2. 피고에게 ‘2010. 10. 26.부터 2013. 10. 31.까지 이 사건 요양원의 조리실에서 어르신 음식준비를 하였는데, 2010. 10. 26. 부터 2013. 10. 31.까지 근무 중에는 요양보호사 업무(어르신 수발서비스)를 일체 하지 않았다’는 취지의 내용이 기재된 사실확인서를 작성하여 제출한 점, ② 이 사건 요양원에서 의료복지팀장으로 근무한 ＿ I ＿은 피고의 현지조사 당시 ‘그전에는 요양보호사 선생님들이 순번을 정해 돌아가면서 조리실에서 근무했으나 불만이 많아 ＿ E ＿이 전 담하여 조리실에서 근무하였다’는 취지로 진술한 점, ③ 이 사건 요양원에서 영양사로 근무한 ＿J＿는 피고의 현지 조사 당시 ‘이 사건 요양원의 조리업무를 ＿M＿, ＿D＿ 등이 전담하기 이전에 ＿ E ＿이 조리실에서 근무하였다’는 취지로 진술한 점, ④ 이 사건 요양원의 위생원으로 등록되어 있던 ＿F＿은 피고의 현지 조사 당시 ‘＿ E ＿이 입사하자마자 조리실에서 근무한 것으로 알고 있다’는 취지로 진술한 점 등을 종합하여 보면, ＿ E ＿은 이 사건 요양원에서 조리업무를 전담하였다고 봄이 상당하므로 ＿ E ＿ 을 노인복지법 및 같은 법 시행규칙에 따라 배치된 요양보호사로 볼 수 없고, ＿ E ＿ 이 조리업무를 전담하면서 식사준비 및 정리 등의 업무를 수행하였다고 하더라도 이를 요양보호사로서 업무를 수행한 것으로 볼 수도 없다(을 제5호증의 1의 기재에 변론 전 체의 취지를 종합하면, 피고는 ‘식사시간마다 1시간 정도 식사 수레를 옮기고 그릇을 수거하는 데 1시간이 소요된다’는 ＿D＿의 진술을 근거로 ＿D＿에 대하여 1일당 3시 - 10 - 간씩을 요양보호사 업무수행으로 인정하여 준 사실을 인정할 수 있으나, 앞에서 본 법리에 비추어 보면, 조리원의 업무를 전담하면서 식사준비 및 정리 등의 업무를 수행하는 경우에는 요양보호사로서의 업무를 수행한 것으로 볼 수 없다 할 것이므로, 피고가 ＿D＿에 대하여 1일당 3시간씩을 요양보호사 업무수행으로 인정하여 준 것은 수혜적인 것에 불과하다고 보아야 한다. 따라서 피고가 ＿D＿에 대하여 1일당 3시간씩을 요양보호사 업무수행으로 인정하여 주었다고 하여 ＿ E ＿에 대하여도 이와 동일하게 1일당 3시간씩을 요양보호사 업무수행으로 인정하여야 한다고 볼 수 없다). 3) 소결론 결국 ＿C＿, ＿D＿, ＿ E ＿은 이 사건 요양원에서 세탁업무 및 조리업무를 전담한 직원으로서 노인복지법 및 같은 법 시행규칙에 따라 배치된 요양보호사로 볼 수 없고, ＿C＿, ＿D＿, ＿ E ＿이 세탁업무 및 조리업무를 수행하면서 일부 요양보호사의 업무를 보조적으로 수행한 것만으로는 요양보호사로서 업무를 수행한 것으로 볼 수 없다 할 것이므로, 이와 전제를 달리하는 원고의 주장은 이유 없다. 나. ＿F＿이 위생원의 업무를 수행하였는지 구 노인복지법 시행규칙(2011. 12. 8. 보 건복지부령 제90호로 개정되기 전의 것) [별표 4]는 제6호에서 노인요양시설의 직원의 배치기준을 정하면서 ‘세탁물을 전량 위 탁처리하는 경우에는 위생원을 두지 아니할 수 있다’고 규정하고 있고, 제3호에서 노인요양시설의 시설기준을 정하면서 비고란에 ‘세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 세탁장 및 세탁물 건조장을 두지 아니할 수 있다’고 규정하고 있는 점 등에 비추어 보면, 세탁장 및 세탁물 건조장에서의 세탁 업무는 노인요양시설에 등록된 위생원이 전담하 여야 한다고 봄이 상당하다. - 11 - 앞에서 든 증거들 및 갑 제7호증, 을 제10호증의 각 기재, 증인 ＿C＿, ＿F＿의 각 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, ＿F＿이 2010. 4.경부터 2014. 9.경까지 이 사건 요양원의 위생원으로 등록된 사실, 노인복지타운 건물 내에는 노인복지관, 재가노인복지센터, 이 사건 요양원이 있는데, 노인복지관은 1층 전부와 2층의 일부 시설(체력단련실, 탁구/당구실)을, 재가노인복지센터는 2층의 일부 시설을, 이 사건 요양원은 3층 전부(수급자들 침실, 사무실)와 2층의 일부 시설(식당, 물리치료실)을 각 사용하고 있는 사실, ＿F＿은 이 법정에 증인으로 출석하여 ‘수급자들의 생활실이 있는 노인복지타운 건물 3층의 요양원 청소는 입사 초기 한 달 가량만 청소하였고, 그 이후에는 주로 노인복지타운 건물의 2층 청소를 담당하였다’고 증언하였고, 피고의 현지 조사 당시 ‘노인복지관 청소를 담당하고 있고, 요양원의 위생원인데 노인복지관에서만 근무하였고, 요양원은 바쁠때만 1달에 약 12일 정도 도와주었다, 2012. 4.경 ＿C＿가 입사하기 전 에는 요양보호사들이 돌아가면서 빨래를 했던 것으로 기억하고 자신은 시간이 날때마 다 요양원에 들러 빨래를 했다’는 취지로 진술한 사실, 이 사건 요양원에서 의료복지팀장으로 근무한 ＿ I ＿은 피고의 현지 조사 당시 ‘＿F＿은 복지관 청소 등을 했다’고 진술한 사실, 이 사건 요양원에서 요양보호사로 근무한 ＿N＿은 피고의 현지 조사 당시 ‘＿F＿이 노인복지타운 건물 3층에 있는 이 사건 요양원은 전혀 청소하지 않았고, 사무실과 아래층 2층은 청소를 다하고 있는지 모르겠다’는 취지로 진술한 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 의하면, ＿F＿이 2010. 10.경부터 2010. 11.경까지 이 사건 요양원의 위생원으로서 세탁 업무 또는 이 사건 요양원의 청소 업무에 전담하였다고 볼 수 없다. 따라서 이와 전제를 달리하는 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. - 12 - 4. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 박강회 판사 장우석 판사 류지원 - 13 -

■ 노인장기요양보험법 제1조(목적) 이 법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 한다 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. <개정 2011.6.7> 1. 재가급여 가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여 나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여 다. 방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 "방문간호지 시서"라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여 라. 주ㆍ야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 마. 단기보호 : 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 바. 기타재가급여 : 수급자의 일상생활ㆍ신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것 2. 시설급여 : 장기요양기관이 운영하는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 제31조(장기요양기관의 지정) ① 장기요양기관을 설치ㆍ운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 지정을 받아야 한다. <개정 2013.8.13> ② 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 - 14 - 시설 및 인력을 갖추어야 한다. 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호 또는 제7호에 해당하는 경우에는 지정을 취소하여야 한다. <개정 2013.8.13> 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 제38조(재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급) ① 장기요양기관은 수급자에게 제23조에 따른 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 장기요양기관으로부터 재가 또는 시설 급여비용의 청구를 받은 경우 이를 심사 하여 장기요양에 사용된 비용 중 공단부담금(재가 및 시설 급여비용 중 본인일부부담금을 공제한 금액을 말한다)을 당해 장기요양기관에 지급하여야 한다. ③ 공단은 제54조제2항에 따른 장기요양기관의 장기요양급여평가 결과에 따라 장기요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급할 수 있다. ④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 재가 및 시설 급여비용의 심사기준, 장기요양급여비용의 가감지 급의 기준, 청구절차 및 지급방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ① 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ③ 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조제1항제4호ㆍ제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 4. 그 밖에 이 법상의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여비용을 지급받은 경우 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조(장기요양기관 지정기준 등) - 15 - ① 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 별지 제19호서식의 장기요양기관 지정 신청서에 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2008.6.11, 2014.2.14> ② 법 제31조제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. <개정 2011.8.19> 2. 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 : 「노인복지법」 제35조제3항에 따른 시설 및 인력 ③ 제1항에 따라 장기요양기관 지정신청을 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제2항의 요건을 확인한 후 별지 제20호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하여야 한다. <개정 2008.6.11, 2014.2.14>[제11조에서 이동 <2008.6.11>] 제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010.3.19> 1. 재가급여 가. 방문요양 및 방문간호 : 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다. 나. 방문목욕 : 방문횟수를 기준으로 산정한다. 다. 주ㆍ야간보호 : 장기요양 등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다. 라. 단기보호: 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. 마. 기타재가급여 : 복지용구의 품목별, 제공 방법별 기준으로 산정한다. 2. 시설급여 : 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. [본조신설 2008.6.11] ■ 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(2013. 10. 16. 보건복지부 고시 제2013-160호) 제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅷ. 급여비용 산정의 일반기준 2. 입소시설 및 단기보호기관이 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제23조 및 제24조에 따른 인력배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 해당 월의 급여비용을 인력 결원비 율(결원수)에 따라 다음과 같이 산정한다. 가. 요양보호사 - 16 - 요양보호사 결원비율 급여비용 산정비율(%) 5% 미만 95 5% 이상 ~ 10% 미만 90 10% 이상 ~ 15%미만 85 15% 이상 ~ 20% 미만 80 20% 이상 ~ 25% 미만 75 25% 이상 70 ■ 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시(2010. 4. 28. 보건복지부 고시 제2010-19호) 제3장 급여비용의 가산 및 감산 Ⅰ. 급여비용의 가산 2. 인력 추가배치 가산 가. 입소시설, 주야간보호기관 및 단기보호기관이 「노인장기요양보험법시행규칙」 제23조 및 제24조에 의한 인력배치기준에 비하여 종사자를 추가로 배치하여 운영한 경우, 그 기간동안 수급자 전 원에 대하여 공단부담금(급여비용 중 본인일부부담금을 공제한 금액을 말한다)을 가산할 수 있으 며 이 경우 가산범위는 10% 이내로 한다. 나. 인력 추가배치 가산은 다른 사유로 인해 급여비용이 감산되는 경우에는 적용하지 아니한다. 3. 가산 지급기준, 지급절차 및 방법 등 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정 한다. Ⅱ. 급여비용의 감산 2. 인력 배치기준 위반 감산 나. 입소시설 및 단기보호기관이 요양보호사 배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 공단부담금을 감산한다. 요양보호사 결원비율 공단부담금 감산비율(%) 5% 미만 5 5% 이상 ~ 10% 미만 10 10% 이상 ~ 15%미만 15 15% 이상 ~ 20% 미만 20 20% 이상 ~ 25% 미만 25 25% 이상 30 ■ 장기요양급여비용 산정 등에 관한 세부사항(2009. 9. 15. 국민건강보험공단 공고 제2009-109호) Ⅲ. 급여비용의 감산 - 17 - 2. 인력 배치기준 위반 감산 나. 근무인원의 계산 1) 근무인원은 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고한 인력 중 해당 기관에 실제 근무하는 직원의 수 를 말한다. 2) 직원의 근무형태(계약직, 시간제 등)에 관계없이 직원 1인의 1월 근무시간이 160시간 이상인 경우 1인으로 계산하며, 직원 1인이 초과근무 등으로 160시간 이상 근무하더라도 근무인원은 1 인으로 계산하고 남은 시간은 계산하지 아니한다. 다만, 상근(1일 8시간, 월 20일 이상 근무, 이하 같다)하는 직원의 경우에는 부득이한 사유(유급 휴가 또는 법정공휴일 등)로 근무시간이 160시간 미만인 경우에도 근무인원을 1인으로 계산할 수 있다. 3) 1인으로 계산되지 아니한 직원(동일 직종에 한함) 중에서 월 근무시간의 합이 160시간 미만인 직원(시간제, 월 중 입사 등)이 2인 이상인 경우 그 직원들의 근무시간의 합을 160시간으로 나누 어 계산한 수를 근무인원에 포함한다. Ⅳ. 급여비용의 가산 1. 인력 추가배치 가산 가. 급여비용 가산 조건 1) 급여비용 가산이 적용되는 직종의 직원은 고유 업무만을 담당하여야 하며 겸직 등 다른 업무를 수행하는 경우에는 가산을 적용하지 아니한다. 다만, 주ㆍ야간보호기관의 경우 규칙 제23조 및 제24조 [별표 1]에 따라 겸직이 허용되는 직종의 겸직은 가능하나, 급여비용 가산을 위해 추가로 배치하는 직원은 그러하지 아니하다. 2) 요양보호사 및 사회복지사에 대한 급여비용의 가산은 규칙 제23조 및 제24조에서 정한 인력기준 에 따라 배치하여야 하는 인력(이하 ‘배치의무인력’이라 한다) 이외에‘필요수’로 규정된 인력을 직종별로 1명 이상 배치한 경우에 한하여 적용한다. 다만, 위생원, 영양사 등은 「노인복지법시 행규칙 제22조 제1항 [별표 4]에서 정한 바에 따라 예외로 할 수 있다. ■ 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항(2011. 12. 20. 국민건강보험공단 공고 제2011-254 호) Ⅳ. 급여비용의 가산 4. 등급개선장려금 가. 적용대상 수급자 동일한 입소시설에서 연속 180일 이상 급여를 제공받고 「노인장기요양보험법」 제52조에 의한 등 급판정위원회에서 직전 장기요양등급보다 하향(1등급에서 2등급으로 변경 등)된 등급으로 판정(이하 - 18 - ‘등급개선 판정’이라 한다) 받은 수급자로 한다. 이 경우 동일한 입소시설에서 연속 180일 이상 급여를 제공받은 수급자가 퇴소하여 30일 이내에 등급개선 판정을 받은 경우를 포함한다. 나. 급여제공 기관 급여를 제공한 기관은 동일한 입소시설(단기보호 제외)이어야 하며 다음의 경우 동일한 입소시설로 본다. 1) 대표자가 동일인인 경우(공동대표의 일부가 변경된 경우 및 대표자는 동일하나 기관의 명칭 또는 기호만 변경된 경우를 포함) 2) 법인은 존속(법인등록번호 동일)하는 상태에서 대표자만 변경된 법인시설의 경우 다. 급여제공 기간의 계산 1) 급여제공 기간 중 수급자가 외박한 경우에는 연속된 입소로 간주하되, 급여일수 계산 시에는 고시에 의한 ‘외박비용’ 산정기간만 포함한다. 2) 시설 개·보수 등으로 인하여 수급자가 타 기관에서 일시적으로 입소 보호를 받은 경우에는 연속한 입소로 보아 급여일수에 포함한다. 라. 등급개선장려금 가산 적용의 예외 등급변경일 또는 퇴소일이 속하는 달부터 이전 6개월 동안 1회 이상 급여비용 감산을 적용받은 기관에 대하여는 등급개선장려금을 지급하지 아니한다. 마. 지급금액 등급개선 구간에 불문하고 1회 50만원으로 한다. ■ 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항(2013. 12. 17. 국민건강보험공단 공고 제2013-271 호) 제1장 일반원칙 제2절 급여비용 산정의 기본 원칙 4. 인력배치기준 가. 배치기준 인원의 계산 1) 기관유형별 직종별 인력배치기준은 노인장기요양보험법 시행규칙(이하 ‘규칙’이라 한다) 제23조 및 제24조와 같이 적용한다. 이 경우 노인복지법 시행규칙 별표4의6(직원의 배치기준) 노인요양시설 란 중 ‘입소자 30명 미만 10명 이상’은 ‘30명 미만’으로 한다. 2) 1)에 따라 계산한 결과 소수점 이하는 반올림한다. 나. 근무인원의 계산 1) 근무인원은 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 군수 구청장에게 신고한 인력 중 기관에서 신 - 19 - 고한 직종으로 근무하는 직원의 수를 말한다. 2) 직원의 근무형태(전임, 겸임, 시간제 등)에 관계없이 직원 1인의 월 근무시간이 160시간 이상인 경우 1인으로 계산한다. 이 경우 직원 1인이 160시간을 초과한 시간을 다른 사람의 근무시간으로 계산하지 아니한다. 3) 동일 직종에 종사하는 직원 중 1인으로 계산되지 아니한 직원의 근무시간은 합할 수 있다. 이 경우 160으로 나누어 계산한 수를 근무인원에 포함하며, 소수점 이하는 반올림한다. ■ 노인복지법 제31조(노인복지시설의 종류) 노인복지시설의 종류는 다음 각호와 같다. 2. 노인의료복지시설 제34조(노인의료복지시설) ① 노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. 1. 노인요양시설: 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 제35조(노인의료복지시설의 설치) ③ 노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준과 설치신고 및 설치허가 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제39조의2(요양보호사의 직무ㆍ자격증의 교부 등) ① 노인복지시설의 설치·운영자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 노인 등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업무를 전문적으로 수행하는 요양보호사를 두어야 한다. ■ 구 노인복지법 시행규칙(2011. 12. 8. 보건복지부령 제90호로 개정되기 전의 것) 제22조(노인의료복지시설의 시설기준등) ① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설(노인전문병원을 제외한다)의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다. [별표 4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(제22조 제1항 관련) 3. 시설기준 비고: (1) 세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 세탁장 및 세탁물 건조장을 두지 아니할 수 있다. - 20 - 의료 비상 세면 세탁장 사 요양 자원 물리(작 프로 식당 화 시설별 침 및 재해 장및 및 무 보호 봉사 업)치료 그램 및 장 구분 실 간호사 대비 목욕 세탁물 실 사실 자실 실 실 조리실 실 실 시설 실 건조장 입소자 30명 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 이상 노인 입소자 요양 30명 시설 미만 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10명 이상 노인요양공동생활가 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 정 5. 직원의 자격기준 직종별 자격기준 「사회복지사업법」에 따른 사회복지사 자격증 소지자 또는 「의료법」 제2조에 따른 시설의 장 의료인 사회복지사 「사회복지사업법」에 따른 사회복지사 자격증 소지자 물리치료사 또는 「의료기사 등에 관한 법률」에 따른 물리치료사 또는 작업치료사 면허 소지자 작업치료사 요양보호사 법에 따른 요양보호사 1급 자격증 소지자 6. 직원의 배치기준 의사(한 의사를 시 간호사 물리치료 포함한 직종별 설 사무 사회 또는 사 또는 요양 다) 사무원 영양사 조리원 위생원 관리인 시설별 의 국장 복지사 간호 작업치료 보호사 또는 장 조무사 사 촉탁의 사 1명 1명 1명 1명 (입소자 (입소자 (입소자 (입소자 입소자 입소자 100명 입소자 50명 100명 1명 50명 필요 30명 1명 25명당 초과할 2.5명당 필요 수 필요 수 필요 수 이상인 초과할 때 이상 이상인 수 이상 1명 때 1명 노인 경우로 마다 1명 경우로 마다 1명 요양 한정함) 추가) 한정함) 추가) 시설 입소자 30명 입소자 필요 미만 1명 1명 1명 1명 필요수 2.5명당 필요 수 수 10명 1명 이상 - 위생원: 세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 두지 아니할 수 있다. - 영양사: 영양사가 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우에는 두지 아니할 수 있다. - 21 - - 의료기관의 일부를 시설로 신고한 경우에는 의료기관의 장(의료인인 경우로 한정한다)이 해당 시설의 장을 겸직할 수 있다. 비고: (1) 사회복지사: 입소자에게 건강유지, 여가선용 등 노인의 복지제공계획을 수립하고, 복지증진에 관하여 상담ㆍ지도하는 자 (2) 요양보호사: 요양서비스가 필요한 노인에게 신체활동지원 서비스와 그 밖의 일상생활지원 서비스를 제공하는 자 (3) 모든 종사자는 시설의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다. ■ 구 노인복지법 시행규칙(2015. 1. 30. 보건복지부령 제299호로 개정된 것으로서 2015. 5. 1. 시행되 기 전의 것) 제22조(노인의료복지시설의 시설기준등) ① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다. [별표 4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(제22조 제1항 관련) 5. 직원의 자격기준 직종별 자격기준 「사회복지사업법」에 따른 사회복지사 자격증 소지자 또는 「의료법」 제2조에 따른 시설의 장 의료인 사회복지사 「사회복지사업법」에 따른 사회복지사 자격증 소지자 물리치료사 또는 「의료기사 등에 관한 법률」에 따른 물리치료사 또는 작업치료사 면허 소지자 작업치료사 요양보호사 법에 따른 요양보호사 1급 자격증 소지자 6. 직원의 배치기준 의사(한 의사를 시 간호사 물리치료 포함한 직종별 설 사무 사회 또는 사 또는 요양 다) 사무원 영양사 조리원 위생원 관리인 시설별 의 국장 복지사 간호 작업치료 보호사 또는 장 조무사 사 촉탁의 사 1명 1명 1명 1명 (입소자 (입소자 (입소자 (입소자 입소자 입소자 100명 입소자 노인 50명 100명 1명 50명 필요 30명 1명 25명당 초과할 2.5명당 필요 수 필요 수 필요 수 요양 이상인 초과할 때 이상 이상인 수 이상 1명 때 1명 시설 경우로 마다 1명 경우로 마다 1명 한정함) 추가) 한정함) 추가) 입소자 1명 1명 1명 1명 필요수 입소자 필요 수 필요 - 22 - 30명 미만 2.5명당 수 10명 1명 이상 비고: (1) 의료기관의 일부를 시설로 신고한 경우에는 의료기관의 장(의료인인 경우만 해당한다)이 해당 시설의 장을 겸직할 수 있다. (2) 사회복지사는 입소자에게 건강유지, 여가선용 등 노인복지 제공계획을 수립하고, 복지증진에 관하여 상담· 지도한다. (3) 의료기관과 협약을 체결하여 의료연계체계를 구축한 경우에는 의사(한의사를 포함한다) 또는 촉탁의사를 두지 않을 수 있다. (4) 요양보호사는 요양서비스가 필요한 노인에게 신체활동지원 서비스와 그 밖의 일상생활지원 서비스를 제공 한다. (5) 영양사가 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우에는 영양사를 두지 아니할 수 있다. (6) 세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 위생원을 두지 아니할 수 있다. (7) 모든 종사자는 시설의 장과 근로계약을 체결한 사람이어야 한다. (8) 위 표에서 직원의 배치기준에 관하여 "필요수"로 규정한 경우에는 해당 직원의 배치와 관련하여 그 시설 의 장이 판단하여 결정할 수 있다.. 끝. - 23 -