장기요양급여비용환수처분취소

수원지방법원 제5행정부 판결 사건 2014구합61706 장기요양급여비용환수처분취소 원고 ＿A＿ 피고 국민건강보험공단 변론종결 2016. 3. 14. 판결선고 2016. 3. 28.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 10. 27. 원고에 대하여 한 장기요양급여비용 134,655,900원의 환수처분을 취소한다는 판결. - 1 -

1. 처분의 경위 가. 원고는, 2013. 2. 12. OO시장으로부터 구「노인장기요양보험법」(2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것) 제31조 제1항에 근거하여 시설급여를 제공하는 장기요양기관으로 지정받아, ‘＿__B__＿병원’이란 상호로「노인복지법」제34조 제1항 제1호에서 정한 노인요양시설(이하 ‘이 사건 요양시설’이라 한다)을 운영하는 사람이다. 나. 피고와 OO시장은 합동으로 2014. 8. 25.부터 같은 달 28.까지 이 사건 요양시설에 관하여 현지조사(조사대상기간 2013. 3. ~ 2014. 6., 이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시하였다. 다. 피고는 위 현지조사 결과를 기초로 하여 2014. 10. 27. 원고에게, 이 사건 요양시설과 관련한 아래와 같은 처분사유를 들어 구 노인장기요양보험법 (2015. 12. 29. 법률 제13647호로 개정되기 전의 것) 제43조에 따라 원고로부터 장기요양급여비용 134,655,900원을 환수한다는 결정을 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 【처분사유】 1. 인력배치기준 위반 : 127,824,880원 - 근무하지 않은 요양보호사를 허위로 등록하거나, 조리사 등의 다른 업무를 전적으로 수행한 종사자를 요양보호사로 등록하고 장기요양급여비용을 부당청구함. - 2 - 2. 인력 추가배치 가산 위반 : 355,000원 - 인력배치기준 위반이 발생할 경우 해당 월은 인력추가배치 가산을 받을 수 없음에도 2013. 4. 장기요양급여비용을 부당하게 가산받음. 3. 서비스 미제공 후 청구 : 6,361,100원 - 입소한 사실이 없는 수급자를 2013. 5.부터 2013. 10.까지 요양원에 입소하여 서비스를 받은 것으로 공단에 신고하고 장기요양급여비용을 부당하게 청구함. 4. 외박기간 동안 1일당 수가 청구 : 114,920원 - 수급자가 요양원을 떠나 다른 지역에서 외박을 하였음에도 외박하지 않은 것처럼 장기요양급여비용을 1일당 수가(100%)로 부당하게 청구함. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 17호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 처분사유의 부존재 ① ＿C＿, ＿D＿, ＿ E ＿, ＿F＿, ＿G＿는 요양보호사로서, ＿H＿는 간호조 무사로서 이 사건 요양시설에서 월 160시간 이상 근무를 하였고, ② ＿ I ＿, ＿J＿는 이 사건 요양시설에서 조리 업무 이외에 요양보호사 업무를 수행하였으며, ③ ＿K＿ 는 2013. 5.부터 2013. 10.까지 이 사건 요양시설에 입소하여 요양급여를 제공받았던 바, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 그 처분사유가 존재하지 않는다. 2) 재량권 일탈․남용 처분사유가 일부 존재한다고 하더라도 원고 행위의 위법 정도 및 이 사건 요양시설이 지역사회에 미치는 영향 등을 감안하여 보면 이 사건 처분은 지나치게 과중하 여 재량권을 일탈․남용한 위법이 있으므로 취소되어야 한다. - 3 - 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 판단의 전제 구 노인장기요양보험법 (2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것) 제31조 제2항, 구 노인장기요양보험법 시행규칙 (2013. 6. 10. 보건복지부령 제198호로 개정되기 전의 것) 제23조 제2항 제2호, 노인복지법 제35조 제3항, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 및 [별표 4]의 ‘6. 직원의 배치기준’에서 정한 바에 따르면 장기요양기관으로 지정을 받은 노인요양시설 중 입소자가 10명 이상 30명 미만인 시설은 입소자 2.5명당 요양보호사 1명과 간호(조무)사 1명을 두어야 한다. 그리고 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시 (2013. 10. 16. 보건복지부 고시 제2013-160호로 개정되기 전의 것 및 2014. 6. 26. 보건복지부 고시 제2014-97호로 개정되기 전의 것)에 따르면 시설급여를 제공하는 장기요양기관이 위와 같은 요양보호사와 간호(조무)사 배치 기준을 위반하여 기관을 운영한 경우 그 운영 기간 동안 수급자 전원에 대하여 장기요양급여비용(공단부담금)을 일정 비율로 감산하여 청구하고 지 급받아야 한다. 한편 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항 에 따르면 장기요양기관 이 근무인원 배치 기준을 충족했는지의 판단은 ‘신고한 직종으로 근무하는 직원의 수’ 를 기준으로 하되, 이는 그 신고한 직종으로 월 160시간 이상을 근무한 직원만 1인으 로 계산한다(그러므로 시설급여를 제공하는 장기요양기관에서 근무한 사람이 특정한 달에 해당 장기요양기관의 요양보호사 인력 수에 포함되기 위해서는 그 사람이 그 달 - 4 - 에 그 장기요양기관에서 160시간 이상 요양보호사 업무를 수행하였어야 하고, 요양보호사 업무를 전혀 수행하지 않았거나 수행하였다고 하더라도 월 160시간 이상 수행하지 못한 경우에는 그 사람은 그 달의 해당 장기요양기관 요양보호사 인력 수에서 제외되어야 한다). 2) 처분사유의 존부 가) ① 주장에 관한 판단 - 1, 2번 처분사유의 존부에 관하여 을 제1, 3 내지 9, 17, 19호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 다음의 각 사정 즉, ① ＿D＿ 본인 스스로 피고 조사원과의 유선문답 과정에서 “자신은 이 사건 요양시설에서 근무한 사실이 없다”는 취지로 진술하였던 점, ② ＿ I ＿은 피고 조사원과의 유선문답 과정에서 “자신이 이 사건 요양시설에서 근무한 1년 정도의 기간 동안 간호조무사 ＿H＿를 봤던 것은 총 5~6회 정도이고, ＿C＿, ＿G＿ 역시 몇 번 얼굴을 본 정도이다”는 취지로 진술하였던 점, ③ 이 사건 요양시설에서 요양보호사로 근무한 ＿ L ＿, ＿M＿, ＿J＿(아래에서 설시하는 바와 같이 조리업무 전담), ＿N＿, ＿O＿, 사회복지사로 근무한 ＿P＿ 역시 “＿H＿, ＿C＿, ＿ E ＿, ＿F＿, ＿Q＿ 를 모르고, 원고의 딸인 ＿G＿는 이 사건 요양시설에 가끔씩 방문한 정도이다”는 취지의 각 사실확인서를 제출한 점, ④ 이 사건 요양시설의 출근기록부 및 간호기록부 상 ＿H＿의 서명 부분이 ‘＿H＿’ 또는 ‘＿R＿’로 혼용 기재되어 있는바, 이를 ＿H＿ 본인이 한 서명이라고는 선뜻 믿기 어려운 점, ⑤ 더욱이 이 사건 요양시설의 운영자인 원고는 이 사건 현지조사 당시 피고에게 “＿H＿, ＿C＿, ＿F＿, ＿D＿, ＿G＿는 실제로 이 사건 요양시설에서 근무한 적이 없고, ＿ E ＿은 2013. 11. 1. 퇴사하여 그 이후에는 근무하지 않았음에도 불구하고, 마치 이들이 이 사건 요양시설에서 요양보호 - 5 - 사 또는 간호조무사로 근무한 것처럼 요양급여비용을 청구하였다”는 취지의 확인서를 제출하였던 점 등이 인정되고, 원고의 위 확인서는 작성자의 의사에 반하여 강제로 작 성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼 기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없는 법리(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 등 참조)까지 더하여 보면, ＿H＿ 는 2013. 3. 1.부터 2014. 6. 30.까지, ＿C＿은 2013. 4. 16.부터 2014. 6. 26.까지, ○○○은 2014. 2. 1.부터 2014. 3. 5.까지, ＿F＿는 2013. 10. 17.부터 2014. 1. 10.까지, ＿D＿는 2013. 4. 17.부터 2013. 4. 30.까지, ＿G＿는 2013. 5. 1.부터 이 사건 현지조사 시점(2014. 8.)까지 피고가 장기요양급여비용청구의 적정성을 문제삼은 각 해당 기 간 동안 이 사건 요양시설에서 간호조무사 내지 요양보호사로 근무하지 않았던 것으로 보여지므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나) ② 주장에 관한 판단 - 1, 2번 처분사유의 존부에 관하여 을 제1, 3 내지 9호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 다음의 각 사정 즉, ① ＿ I ＿ 본인 스스로 피고 조사원과의 유선문답 과정에서 “주방을 전담했고, 어르신이 10명이 넘어가면서(2013. 5. 이후이다) 요양보호사일을 할 여력이 없어서 퇴사할 때까지 주방에서만 일했다”는 취지로 진술하였던 점, ② ＿J＿ 본인도 “＿ I ＿ 퇴사 이후로 자신이 이 사건 요양시설에서 조리전담으로 근무하고 있다”는 취지의 사실확인서를 제출한 점, ③ 이 사건 요양시설에서 요양보호사로 근무한 ＿ L ＿, ＿M＿, ＿N＿, 사회복지사로 근무한 ＿P＿ 역시 “＿ I ＿, ＿J＿는 이 사건 요양시설에서 주 방업무를 하였다”는 취지의 각 사실확인서를 제출한 점, ④ 더욱이 이 사건 요양시설의 운영자인 원고는 이 사건 현지조사 당시 피고에게 “＿ I ＿은 2013. 5. 6.부터 2014. - 6 - 5. 7.까지, ＿J＿는 2014. 3. 12.부터 2014. 7. 21.까지 이 사건 요양시설에서 조리업무를 전담하였다”는 취지의 확인서를 제출하였던 점 등이 인정되고, 앞서 본 바와 같이 원고의 확인서에 대한 증거가치를 쉽게 부인할 수 없는 점까지 더하여 보면, ＿ I ＿은 2013. 5. 6.부터 2014. 5. 7.까지, ＿J＿는 2014. 3. 12.부터 2014. 7. 21.까지 이 사건 요양시설에서 조리업무를 담당하였을 뿐이고 요양보호사 업무를 월 160시간 이상 수행하지 아니한 것으로 판단되므로, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 다) ③ 주장에 관한 판단 - 3번 처분사유의 존부에 관하여 을 제1, 3, 7, 16호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 다음의 각 사정 즉, ① ＿K＿는 원고의 시어머니로서 2013. 5. 21.부터 2013. 5. 25.까지 광주 소재 병원에서 5일간 입원치료를 받은 이외에, 2013. 4.부터 2013. 10.까지 광주 소재 각 병원에서 수십 차례에 걸쳐 통원치료를 받았던 바, 이는 같은 기간 동안 OO시에 소재 한 이 사건 요양시설에서 시설급여를 제공받았다는 원고의 요양급여비용 청구내역과 사실상 양립하기 어려운 것으로 판단되는 점, ② 이 사건 요양시설의 사회복지사 ＿P＿ 은 ”＿K＿는 2013. 4.경 시골집으로 내려간 뒤 요양원에 다시 입소한 사실이 없다 “는 취지의, 요양보호사 ＿ L ＿(2013. 7. 1. 입사) 역시 “자신의 입사 이후에는 ＿K＿ 가 이 사건 요양시설에서 생활한 적이 없다“는 취지의 각 사실확인서를 제출한 점, ③ 더욱이 이 사건 요양시설의 운영자인 원고는 이 사건 현지조사 당시 피고에게 “수급자 ＿K＿가 2013. 4.경 이 사건 요양시설을 퇴소한 이후 재차 입소한 사실이 없음에도 2013. 5.부터 2013. 10.까지 이 사건 요양시설에서 시설급여를 제공받은 것으로 장기요양급여비용을 부당청구하였다”는 취지의 확인서를 제출하였던 점 등이 인정되고, 원고의 확인서의 증거가치를 충분히 인정할 수 있는 점 등에 비추어 보면, ＿K＿는 2013. - 7 - 5.부터 2013. 10.까지 이 사건 요양시설에서 시설급여를 제공받지 아니한 것으로 보이 므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3) 재량권의 일탈․남용 여부에 관한 판단 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로 써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적으로 하는 노인장기요양보험법 의 입법 취지와 “장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다”라고 규정하고 있는 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 문언 및 위 조항에 따른 징수는 원래대로라면 지급 받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람에게 제재를 가하기 위 한 목적으로 이루어지는 처분이 아니라 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려 놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득 반환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 종합하 여 보면, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 징수 처분은 재량행위가 아니라 기속행위라고 보아야 하므로, 위 조항에 근거한 이 사건 처분이 재량행위임을 전제 로 하는 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. 4) 소결 결국 원고는 이 사건 처분사유에서 적시한 바와 같은 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’으로 장기요양급여비용을 지급받았다고 판단되므로(원고는 4번 처분사유에 관하여는 따로 다투지 않고 있다), 위 처분사유에 근거하여 원고에게 장기요양급여비용에 상당하는 금액의 징수를 명한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. - 8 - 재판장 판사 박형순 판사 박소연 판사 문중흠 - 9 -

▣ 구 노인장기요양보험법 (2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것) 제31조 (장기요양기관의 지정) ① 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장·군수·구청장 으로부터 지정을 받아야 한다. ② 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양 에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. ▣ 구 노인장기요양보험법 (2015. 12. 29. 법률 제13647호로 개정되기 전의 것) 제43조 (부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조 제1항 제4호·제3항 제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 ▣ 구 노인장기요양보험법 시행규칙 (2013. 6. 10. 보건복지부령 제198호로 개정되기 전의 것) 제23조(장기요양기관 지정기준 등) ② 법 제31조 제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. 2.「노인복지법」제34조에 따른 노인의료복지시설 : 「노인복지법」제35조 제3항에 따른 시 설 및 인력 ▣ 노인복지법 제34조(노인의료복지시설) ① 노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. 1. 노인요양시설 : 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 - 10 - 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 제35조(노인의료복지시설의 설치) ③ 노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준과 설치신고 및 설치허가 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ▣ 노인복지법 시행규칙 제22조(노인의료복지시설의 시설기준등) ① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다. [별표 4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(제22조 제1항 관련) 6. 직원의 배치기준 시설별 간호사 또는 요양보호사 직종별 간호조무사 입소자 30명 이상 입소자 2.5명당 1명 입소자 25명당 1명 노인요양 시설 입소자 30명 미만 10명 이상 입소자 2.5명당 1명 1명 ▣ 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시 (2013. 10. 16. 보건복지부 고시 제2013-160호로 개 정되기 전의 것) 제3장 급여비용의 가산 및 감산 Ⅰ. 급여비용의 가산 5. 급여비용의 가산은 다른 사유로 인해 당월에 급여비용이 감산되는 경우에는 적용하지 아 니한다. Ⅱ. 급여비용의 감산 - 11 - 2. 인력 배치기준 위반 감산 가. 입소시설 및 단기보호기관이 간호(조무)사 및 물리(작업)치료사 배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 공단부담금을 감산한다. 2) 간호(조무)사 간호(조무)사 결원비율 공단부담금 감산비율(%) 15% 이하 5 15% 초과 ~ 20% 이하 10 20% 초과 ~ 30% 이하 15 30% 초과 ~ 50% 이하 20 50% 초과 30 나. 입소시설 및 단기보호기관이 요양보호사 배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 공단부담금을 감산한다. 요양보호사 결원비율 공단부담금 감산비율(%) 5% 미만 5 5% 이상 ~ 10% 미만 10 10% 이상 ~ 15% 미만 15 15% 이상 ~ 20% 미만 20 20% 이상 ~ 25% 미만 25 25% 이상 30 ▣ 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시 (2014. 6. 26. 보건복지부 고시 제2014-97호로 개정되 기 전의 것) 제2장 급여비용 및 산정기준 - 12 - Ⅵ. 시설급여(1일당) 1. 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 급여비용의 50%를 산정(이하 ‘외박비용’이라 한다)하되, 1회당 최대 10일(1개월에 15일)까지 산정할 수 있다. Ⅷ. 급여비용 산정의 일반기준 2. 입소시설 및 단기보호기관이「노인장기요양보험법 시행규칙」제23조 및 제24조에 따른 인력배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 해당 월의 급여비용을 인력 결원비율(결원수)에 따라 다음과 같이 산정한다. 가. 요양보호사 요양보호사 결원비율 급여비용 산정비율(%) 5% 미만 95 5% 이상 ~ 10% 미만 90 10% 이상 ~ 15% 미만 85 15% 이상 ~ 20% 미만 80 20% 이상 ~ 25% 미만 75 25% 이상 70 나. 간호(조무)사 간호(조무)사 결원비율 급여비용 산정비율(%) 15% 이하 95 15% 초과 ~ 20% 이하 80 20% 초과 ~ 30% 이하 85 30% 초과 ~ 50% 이하 80 50% 초과 70 ▣ 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항 제1장 일반원칙 - 13 - 제2절 급여비용 산정의 기본 원칙 4. 인력배치기준 나. 근무인원의 계산 1) 근무인원은 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고한 인력 중 기관에서 신고한 직종으로 근무하는 직원의 수를 말한다. 2) 직원의 근무형태(전임, 겸임, 시간제 등)에 관계없이 직원 1인의 월 근무시간이 160시 간 이상인 경우 1인으로 계산한다. 이 경우 직원 1인이 160시간을 초과한 시간을 다른 사람의 근무시간으로 계산하지 아니한다. 끝. - 14 -