장기요양급여비용환수결정 취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2015구합64589 장기요양급여비용환수결정 취소 원고 ＿A＿ 피고 국민건강보험공단 변론종결 2016. 3. 8. 판결선고 2016. 3. 31.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2015. 3. 4. 원고에게 한 118,577,080원의 장기요양급여비용 환수 결정 중 67,081,020원을 초과하는 부분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 노인복지법 제34조 제1항 제1호에서 정한 노인요양시설로서 익산시장으로 부터 구 노인장기요양보험법(2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것) 제31조 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정을 받은 ‘＿B＿요양원’을 운영하고 있다. 나. 원고는 ＿B＿요양원의 장기요양급여비용을 청구하면서 ＿C＿이 2013. 9. 3.부터 2014. 11. 30.까지 ＿B＿요양원에서 요양보호사로 근무하였다고 신고하였다. 이에 따라 피고는 위 기간 동안 ＿C＿을 ＿B＿요양원의 요양보호사로 보고 장기요양급여비용을 산정하여 원고에게 지급하였다. 다. 피고는 2015. 3. 4. 원고에게 ‘＿B＿요양원의 요양보호사로 신고된 ＿C＿이 실제로는 2014. 9.경까지 월 3~4회 정도 야간에 요양보호사 업무를 수행한 것을 제외하고는 조리 업무를 수행하여 매월 160시간 이상씩 요양보호사로서 근무하지 않았다’는 사유 (이하 ‘이 사건 계쟁 처분 사유’라 한다) 등을 들어 ＿B＿요양원에 관하여 지급한 장기요양급여비용 118,577,080원을 구 노인장기요양보험법(2015. 12. 29. 법률 제13647호로 개정되기 전의 것) 제43조에 근거하여 환수한다는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 을 통보하였다. 라. 이 사건 처분에서 정한 환수 금액 118,577,080원 중 이 사건 계쟁 처분 사유를 제외한 나머지 처분 사유로 인한 금액은 67,081,020원이다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2, 3호증, 을 제1호증의 각 기 재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 ＿C＿은 원고의 어머니로 원고와 공동으로 요양원을 운영하기로 하는 동업계약서를 작성하고 ＿B＿요양원의 개원 이후 현재까지 ＿B＿요양원에서 숙식을 하면서 2012. 12. 부터 2013. 9. 2.까지는 조리사로서, 2013. 9. 3.부터 2015. 1.경까지는 요양보호사로서 업무를 수행하였다. ＿C＿은 ＿B＿요양원에서 상주하였기 때문에 조리 업무는 물론 주․야간을 불문하고 요양보호사 고유 업무인 신체활동 지원, 그 밖의 일상생활 지원 등의 요양급여를 수급자들에게 제공하였다. 그런데 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2015. 12. 31. 보건복지부령 제389호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 노인장기요양보험법 시행규칙’이라 한다) [별지 제16호 서식]은 ‘식사도움’을 시설급여 항목으로 규정하고 있고 ‘식사도움’의 세부내용에 ‘식사준비 및 정리’를 포함시키고 있으며, 노인복지법 시행규칙 [별표 10의2] 역시 요양보호사 교육과정의 세부내용으로 ‘식사 돕기’, ‘식사준비와 영양관리’, ‘식품, 식기 등의 위생관리’를 포함시키고 있는데, 위 ‘식사준비’에는 조리 업무가 포함된다고 해석해야 하므로, 조리 업무는 요양보호사의 업무에 포함된다고 보아야 한다(이하 ‘첫 번째 주장’이라 한다). 설령 피고의 주장과 같이 조리 업무가 요양보호사의 업무에 포함되지 않는다고 보더 라도, ＿C＿이 ＿B＿요양원에서 순수하게 조리 업무를 수행한 시간은 매일 3시간(아침, 점심, 저녁 1시간씩)에 불과하고, 이를 제외한 나머지 시간에 ＿C＿은 ＿B＿요양원에서 상주하면서 요양보호사로서 수급자들에게 급여를 제공하였다(이하 ‘두 번째 주장’이라 한다). 그렇다면 ＿C＿은 ＿B＿요양원의 요양보호사로 신고된 기간 동안 매월 160시간 이상 요양보호사 업무를 수행하였다고 보아야 한다. 따라서 ＿C＿이 ＿B＿요양원에서 매월 160시간 이상 요양보호사로 근무하지 않았음을 전제로 하는 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 첫 번째 주장에 대한 판단 가) 노인장기요양보험법 제31조 제2항은 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설과 인력을 갖추어야 한다고 규정하고 있다. 이에 따라 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호는 노인복지법 제34조에서 정한 노인의료복지시설(노인요양시설과 노인요양공동생활가정)은 노인복지법 제35조 제3항에 따른 시설과 인력을 갖추어야 한다고 규정하고 있고, 노인복지법 제35조 제3항에 근거하여 제정된 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항, [별표 4]는 노인의료복지시설의 시설기준, 설비기준, 그리고 직원의 자격기준과 입소자 수에 따른 배치기준 등을 구체적으로 규정하고 있다. 그런데 위 [별표 4]는 ‘5. 직원의 자격기준’에서 노인의료복지시설의 직원 가운데 ‘요양보호사’의 자격기준을 ‘노인복지법에 따른 요양보호사 1급 자격증 소지자’로 규정 하면서 ‘조리원’에 대해서는 별다른 자격기준을 정하고 있지 않고, ‘6. 직원의 배치기준’ 에서 노인의료복지시설에 필요한 직원의 수를 시설별․직종별로 정하면서 요양보호사, 간호(조무)사의 경우에는 입소자 수를 기준으로 하여 반드시 배치해야 할 인원수(예컨대 요양보호사의 경우 ‘입소자 2.5명당 1명’)를 규정해 놓은 반면에 조리원, 사무원, 위생원, 관리인의 경우에는 ‘필요 수’라고 하여 해당 직원의 배치와 관련하여 그 시설의 장이 판단하여 결정할 수 있도록 규정하고 있으며, 요양보호사, 간호(조무)사, 사무원, 조리원, 위생원, 관리인 등 사이에 겸직을 허용하는 규정을 별도로 두고 있지 않다. 이처럼 노인복지법령이 노인의료복지시설에 필요한 직원의 자격기준과 배치기준을 구체적으로 규정해 놓고 있는 취지는 노인의료복지시설이 요양서비스를 제공할 때 각 업무 분야별로 필요한 전문 종사자를 배치함으로써 입소자들에게 적정하고 전문화된 양질의 서비스를 제공할 수 있도록 하기 위한 것이다. 이러한 노인복지법령의 취지와 위에서 본 규정들의 문언, 특히 위 [별표 4]에서 ‘요양보호사’와 ‘조리원’을 엄격히 구분 하여 규정하고 있는 점 등을 고려하면, 노인의료복지시설에서 입소자들이 먹을 음식을 조리하는 업무는 ‘조리원’의 업무이지 ‘요양보호사’의 업무가 아니라고 봄이 타당하다. 나) 물론 원고의 주장처럼 구 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호 서식]이 시설급여 항목 중 하나로 ‘식사도움’을 규정하고 있고 그 세부내용으로 ‘식사준비 및 정리’를 포함시키고 있으며, 노인복지법 시행규칙 [별표 10의2]가 요양보호사 교육과정 세부내용에 ‘식사 돕기’, ‘식사준비와 영양관리’, ‘식품, 식기 등의 위생관리’를 포함시키고 있기는 하다. 그러나 위에서 본 바와 같이 노인복지법령이 ‘요양보호사’와 ‘조리원’을 엄격히 구분 하고 있으므로 위 각 서식 또는 별표에서 말하는 ‘식사준비’에는 조리 업무가 포함되지 않는다고 해석하는 것이 법령의 체계에 부합하는 점, 위 [별지 제16호 서식]은 장기요양기관이 장기요양급여를 실시하고 난 후에 기록하는 장기요양급여제공기록지의 양식을 예시한 것에 불과하고(노인장기요양보험법 시행규칙 제18조 참조), 위 [별표 10의2] 역시 요양보호사 자격시험에 응시하려는 사람이 이수해야 하는 교육과정의 내용 등을 정해 놓은 것에 불과하므로(노인복지법 시행규칙 제29조의2 참조), 위 각 서식 또는 별표에 기재되어 있다고 하여 그것이 모두 요양보호사의 업무에 포함된다고 단정하기는 어려운 점(요양보호사의 업무에 포함되지는 않더라도 그 업무와 관련이 있거나 필요성 이 있는 경우 기록의 대상으로 삼거나 교육의 내용에 포함시킬 수 있다) 등에 비추어 보면, 위와 같은 서식과 별표의 내용만으로 조리 업무가 요양보호사의 업무에 포함된다고 인정하기는 어렵다. 다) 따라서 원고의 첫 번째 주장은 이유 없다. 2) 두 번째 주장에 대한 판단 가) 을 제2호증의 1, 2, 을 제4, 5호증, 을 제7호증의 1, 을 제8, 9호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, ＿C＿은 2013. 9. 3.부터 2014. 9.까지 ＿B＿요양원에서 조리 업무를 수행하면서 야간에 요양보호사로 근무하는 ＿D＿이 휴무이거나 출근을 하지 않았을 때에만 ＿D＿을 대신하여 요양보호사 업무를 수행했던 사실, 위와 같이 ＿C＿이 ＿D＿을 대신하여 요양보호사 업무를 수행했던 날은 한 달에 5~6회를 넘지 않았던 사실, ＿B＿요양원에서 근무하는 요양보호사의 야간 근무 시간은 오후 6시부터 다음 날 오전 8시까지였던 사실, ＿C＿은 2014. 9.경 음식점(국밥집)을 차려 운영하기 시작했고 이에 따라 2014. 10. 이후에는 ＿B＿요양원에서 요양보호사 업무를 수행하지 않았던 사실을 인정할 수 있다. 이러한 사실에 어긋나는 증인 ＿C＿의 일부 증언은, 갑 제4, 5호증, 을 제2호증의 2의 각 기재와 증인 ＿C＿의 일부 증언에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① ＿C＿은 ＿B＿요양원의 대표자인 원고의 어머니이자 원고와 동업계약서를 작성하고 ＿B＿요양원을 함께 운영하는 사람이 므로 원고와 이해관계를 같이하는 점, ② 원고 스스로도 ‘＿C＿이 개원 이후 2014년 9월 말까지 주간에는 조리 전담을 했고 야간에 ＿D＿이 쉴 때 월 3, 4회 야간 근무로 요양보호사 업무를 수행했다’는 취지의 자필 사실확인서를 작성한 적이 있는 점 등에 비추어 믿기 어렵고, ＿C＿이 ＿B＿요양원에서 숙식을 했다는 사정이나 갑 제6호증의 영상, 증인 ＿C＿의 일부 증언만으로는 위와 같은 인정에 방해가 되지 않는다. 나) 그렇다면 ＿C＿은 2013. 9. 3.부터 2014. 11. 30. 까지 ＿B＿요양원에서 매월 160시간 이상씩 요양보호사로 근무하지 않았다고 봄이 타당하므로, 이 사건 계쟁 처분 사유는 인정된다. 따라서 원고의 두 번째 주장도 이유 없다. 3) 소결론 결국 이 사건 계쟁 처분 사유는 인정되고 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 유진현 판사 서범욱 판사 이호동 관련 법령 구 노인장기요양보험법(2013. 8. 13. 법률 제12067호로 개정되기 전의 것) 제31조 (장기요양기관의 지정) ① 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장·군수·구청장 으로부터 지정을 받아야 한다. 노인장기요양보험법 제31조(장기요양기관의 지정) ② 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. 구 노인장기요양보험법(2015. 12. 29. 법률 제13647호로 개정되기 전의 것) 제43조 (부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조제1항제4호·제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급 여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 노인장기요양보험법 시행규칙 제18조(장기요양급여의 기록 등) 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수 급자에게 그 정보를 제공하여야 한다. 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2015. 12. 31. 보건복지부령 제389호로 개정되기 전의 것) 제23조(장기요양기관 지정기준 등) ② 법 제31조제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. 2. 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 : 「노인복지법」 제35조제3항에 따른 시설 및 인력 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 장기요양급여제공 기록지(시설급여 및 단기보호) (앞쪽) 장기요양 기관기호 수급자 성명 장기요양 등급 침실 호(실) 장기요양 기관명 생년월일 장기요양 인정번호 년 월/일 / / / / / / / 세면도움 구강관리 머리 감기기 몸단장 옷 갈아입히기 목욕도움 식사도움 체위변경 이동도움 신체기능 유지ㆍ증진 화장실이용하기 침구ㆍ린넨교환 환경관리 물품관리 세탁물관리 신체기능 훈련 기본동작훈련 일상생활 동작 훈련 물리치료 작업치료 인지 및 정신기능훈련 언어치료 그 밖의 재활치료 외출(산책) 시 동행 의사소통 도움 - 간호처치, 치매 관리지원 등의 서비스 기록 - 대상자 특성 등 기록 - 입ㆍ퇴소 시간 기록 작성자 성명 (인 또는 서명) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] 노인복지법 제34조(노인의료복지시설) ① 노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다 1. 노인요양시설 : 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 2. 노인요양공동생활가정 : 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식·요양, 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 제35조(노인의료복지시설의 설치) ③ 노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준과 설치신고 및 설치허가 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 노인복지법 시행규칙 제22조(노인의료복지시설의 시설기준등) ① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다. 제29조의2(요양보호사 자격시험 응시자격 등) ① 법 제39조의2제2항에 따른 요양보호사 자격시험(이하 "자격시험"이라 한다)에 응시하려는 자는 법 제39조의3에 따른 요양보호사를 교육하는 교육기관(이하 "요양보호사교육기관"이 라 한다)에서 제2항에 따른 소정의 교육과정을 이수하여야 한다. ② 법 제39조의2제2항에 따른 요양보호사의 교육과정은 별표 10의2와 같다. [별표 4] (필요한 부분만 발췌함) 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(제22조제1항 관련) 5. 직원의 자격기준 직종별 자격기준 시설의 장 「사회복지사업법」에 따른 사회복지사 자격증 소지자 또는 「의료법」 제2조에 따른 의료인 사회복지사 「사회복지사업법」에 따른 사회복지사 자격증 소지자 물리치료사 또는 작업 치료사 「의료기사 등에 관한 법률」에 따른 물리치료사 또는 작업치 료사 면허 소지자 요양보호사 법에 따른 요양보호사 1급 자격증 소지자 6. 직원의 배치기준 비고 (4) 요양보호사는 요양서비스가 필요한 노인에게 신체활동지원 서비스와 그 밖의 일상생활지 원 서비스를 제공한다. (5) 영양사가 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우에는 영양사를 두지 아니할 수 있다. (6) 세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 위생원을 두지 아니할 수 있다. (8) 위 표에서 직원의 배치기준에 관하여 "필요수"로 규정한 경우에는 해당 직원의 배치와 관련하여 그 시설의 장이 판단하여 결정할 수 있다. 끝.