장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2019. 8. 23. 선고 2018구합82137 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 6 부 판결 사건 2018구합82137 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 법무법인 신영 담당변호사 송기출 피고 국민건강보험공단 변론종결 2019. 6. 21. 판결선고 2019. 8. 23.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2018. 10. 4. 원고에 대하여 한 51,546,600원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 제천시 B에서 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관이자 노인복지법 제34조 제1항 제1호에 의한 노인요양시설인 'C'(이하 '이 사건 장기요양기관'이라 한다)을 운영하고 있는 사람이다. 나. 피고는 2018. 7. 2.부터 2018. 7. 5.까지 제천시장과 함께 이 사건 장기요양기관의 장기요양급여비용 청구의 적정 여부에 관한 현지조사를 실시하였다(이하 '이 사건 현지조사'라 한다). 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과를 바탕으로 2018. 10. 4. 원고가 아래와 같이 장기요양급여비용 합계 51,546,600 원을 부당하게 청구하여 지급받았다는 사유로, 원고에 대하여 노인장기요양보험법(이하 '법'이라 한다) 제43조에 따라 위 금액을 환수하는 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) D은 이 사건 장기요양기관에서 하루 8시간 이상 요양보호사 업무를 수행하였고, 직원들의 출퇴근 차량 운전 등의 업무를 부수적으로 수행하였을 뿐이다. 2) E는 이 사건 장기요양기관 내 수급자들을 상대로 2015년 5월부터 2015년 7월까지는 치매 및 여가프로그램을 직접 진행하였고, 2015년 8월 이후에는 사회복지사 G이 위 치매 및 여가프로그램을 진행하는 것을 도우며 응급상황에 대비하는 등의 업무를 하였는데, 위 프로그램은 이 사건 장기요양기관 내 수급자들의 건강증진을 위한 활동에 해당하 므로, 위 프로그램 진행 또는 진행보조 등은 간호조무사의 업무를 수행한 것으로 보아야 한다. 나. 관계 법령(아래 기재 외의 규정은 별지 참조) 1) 법 제31조 제1항 및 제2항은 '특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장으로부터 장기요양기관으로 지정받고 자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다'고 규정하고 있고, 그 위임에 따라 노인장기요양보험법 시행규칙(이하 '규칙') 제23조 제2항 제2호는 법 제31조 제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력에 관하여 '노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지시설의 경우 노인복지법 시행규칙 별표 4에 따른 시설 및 인력'으로 규정하고 있다. <1> 노인복지법 제34조 제1항 제1호는 노인의료복지 시설 중 하나로서 노인요양시설을 규정하고 있고, 구 노인복지법(2018. 3. 13. 법률 제15442호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 노인복지법'이라 한다) 제35조 제3항은 '노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다'라고 규정하고 있으며, 그 위임에 따라 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항, [별표 4](이하 '이 사건 [별표 4]'라 한다)는 노인의료복지시설의 인력배치기준을 정하고 있다. 2) 이 사건 [별표 4] 제6호는 시설별로 간호사 또는 간호조무사, 요양보호사, 사무원, 조리원, 위생원, 관리인 등으로 구분하여 입소자 규모에 따라 배치하여야 할 인원을 각 정하는 방식으로 직원 배치기준을 규정하는 한편, 요양보호사의 업무로 '요양서비스가 필요한 노인에 대한 신체활동지원 서비스와 그 밖의 일상생활지원 서비스 제공'을, 사회복지사의 업무로 '입소자에 대한 건강유지, 여가선용 등 노인복지 제공계획 수립과 복지증진에 관한 상담·지도'를 규정하고 있다. 간호사 또는 간호조무사, 요양보호사, 사무원, 조리원, 위생원, 관리인 등의 사이에 겸직이 가능하다는 예외 규정은 없다. 3) 법 제23조 제3항은 '장기요양급여의 제공 기준·절차·방법·범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다' 고 규정하고 있고, 제39조 제3항은 '제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다'고 규정하고 있다. 그 위임에 따라 규칙 제32조는 재가 및 시설급여의 종류에 따라 고려하여야 할 항목 등을 규정하면서 그 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하였다. 이에 따라 급여비용의 구체적인 산정기준 등을 정한「구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 (2017. 8. 8. 보건복지부고시 제2017-141호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 및 이 사건 고시에 따른 세부사항을 정하는 「구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」(2015. 11. 30. 공고 제201 5-299호 전의 것, 이하 '이 사건 세부사항'이라 한다)은 인력배치기준 <2>, 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위하여 장기요양기관 근무 인원 1인을 산정하기 위한 월 기준 근무시간, 근무 인원 및 구체적인 산정방법 등을 정하고 있다. 이 사건 고시 제49조 제1항 및 이 사건 세부사항 제4장 제3절 '4. 인력배치기준'은 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위 한 근무 인원 1인당 월 기준 근무시간을 '[해당 월의 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수 × 8시간]' 으로 규정하고, 이 사건 고시 제51조 제1 내지 3항은 근무인원 1인으로 계산하기 위해서는 직원 1인은 휴게시간을 제 외하고 이 사건 고시 제49조에 따른 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 하나, 다만 근무시간이 월 기준근무시간에 미치지 못하는 동일 직종 종사자들의 근무시간을 합하여 월 기준근무시간으로 나눈 결과값을 근무인원 수로 산정할 수 있도록 규정하는 한편, '조리원, 위생원, 보조원(운전사), 사무원, 관리인이 부재하거나 위 직원들의 업무에 도움이 필요하여 다른 직원이 그 업무를 일부 수행한 경우 신고한 직종으로 실 근무한 것으로 본다'고 규정한다. 이 사건 고시 제54조 제3항 및 이 사건 세부사항 제4장 제5절 '1. 가산 적용을 위한 근무인원 계산'은 겸직인 직원은 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함하지 않는 것으로 규정하고 있다. 다. 판단 1) 판단 기준 구 노인복지법 등 관계법령에서 위와 같이 노인의료복지시설 직원의 자격기준과 배치기준을 정하고 있는 취지는 노인의료복지시설이 요양서비스를 제공함에 있어 각 업무분야에 필요한 전문 종사자를 배치함으로써 수급자에게 적정하 고 적합한 양질의 서비스가 제공되도록 하기 위한 것이다. 이러한 관계법령의 규정과 취지를 고려하면, 요양보호사, 간 호조무사가 고유 업무를 하면서 부수적으로 다른 업무를 담당하는 것을 넘어 다른 업무를 전담하거나 이를 주로 담당 한 경우에는 그를 구 노인복지법과 노인복지법 시행규칙에 따라 배치된 요양보호사, 간호조무사로 볼 수 없다. 또한 정 량적으로도 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일에 8시간 근무를 하여야 월 기준 근무시간 이상 근무 한 것으로 인정되어 인력배치기준을 충족하게 되고, 그렇지 않으면 월 근무시간에 미달하는 동일 직종 종사자들의 총 근무시간을 월 기준근무시간으로 나누어 산정된 근무인원이 인력배치기준을 충족하지 않는 한 그와 관련된 장기요양급여비용을 청구할 수 없다. 2) 직원 D이 월 기준근무시간을 충족하여 요양보호사 업무를 수행하였는지 여부 가) 인정 사실 (1) 이 사건 장기요양기관에서 요양보호사로 근무하였던 H는 2018. 7. 4. 'D 실장은 우리 요양보호사들처럼 요양보호 서비스를 어르신들에게 베푼 것을 본 적이 없다. 남자 어르신들도 저희 여자 요양보호사들이 직접 돌보았고 남자 어르신 목욕도 여자 요양보호사들이 직접 수행했다. D 실장은 쓰고 난 기저귀를 치워 주거나 휠체어 수리를 하거나 형광등을 교체하거나 가끔씩은 어르신을 모시고 병원에 간 일이 있다. D 실장이 식료품을 사러 자주 외출하였다.'는 내용의 사실확인서를, 요양보호사로 근무하였던 I은 2018. 7. 2. '관리인 D이 직원들 출퇴근 차량 운전을 하였고, 어르신들 이 동이나 목욕 등에 도움을 주곤 했으나 관리인 일을 해야 했기에 하루종일 요양보호사 일을 하지는 못했다.'라는 내용의 사실확인서를, 요양보호사로 근무하였던 J는 2018. 7. 3. 'D 실장이 차량운행, 시설관리, 기저귀쓰레기 등 처리, 고장 난 물건 수리를 했다. 생활실에서 가끔 어르신들과 이야기 나누었고 요양보호사처럼 담당구역이 있지는 않았다.'는 내 용의 사실확인서를 각 작성하였다. (2) 이 사건 장기요양기관에서 사회복지사로 근무하였던 K은 2018. 7. 2. 'D의 주업무는 수급자 어르신 병의원 이동 도움, 다량의 쓰레기(기저귀 등)를 승합차를 이용하여 시설입구까지 운반, 직원들 출퇴근 차량 운행, 시설의 주변 화단 물주기이다.'라는 내용의 사실확인서를 작성하였다. (3) D은 2018. 7. 2. '이 사건 장기요양기관 직원차량 운전, 시설관련 개보수 공사 및 침대수리, 주변환경 정리, 생활 쓰레기 및 음식물쓰레기 등을 차량수거지역까지 차량 및 리어카로 운반하는 일을 하였는데, 요양보호사는 그런 일을 하면 안된다고 하여 2017. 11. 1.부로 직종을 관리인으로 변경하게 되었다. 본인이 요양보호사로 신고등록된 기간 동안 제공기록지를 작성하거나 프로그램에 급여제공 내역을 입력한 사실은 없다. 객관적인 자료는 없지만 간혹 난폭한 어르신을 관리하였고 특히 배회하는 어르신을 관리하였고 침상 및 화장실 이동 등을 도와드렸다. 하루 평균적으로 8시 간 근무 중 요양보호사 업무는 약 5시간에 해당하며 나머지 3시간 정도는 관리인으로서의 기관시설 보수정비 업무 등 에 해당한다'라는 내용의 사실확인서를 작성하였다. (4) D은 이 사건 장기요양기관에서 작성한 업무분장표 및 비상연락망에서도 다른 요양보호사들과 별도로 분류되어 있 었고, 요양보호사가 아닌 '관리실장' 직위를 사용하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함, 이하 같음)의 각 기재, 변론 전체의 취지 나) 구체적 판단 앞서 거시한 증거들, 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합해 보면, D은 요양보호사가 아닌 관리인의 업무를 전담하거나 이를 주로 담당한 것으로 보이고, 갑 제7호증의 기재 및 증인 E의 일부 증 언은 이를 그대로 믿기 어렵거나 위 인정을 뒤집기에 부족하다. 따라서 D은 구 노인복지법과 노인복지법 시행규칙에 따라 배치된 요양보호사로 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. (1) 이 사건 장기요양기관에서 D과 함께 근무하였던 요양보호사 H, I, J는 공통적으로 D을 요양보호사가 아닌 관리인 또는 관리실장으로 호칭하고 있고, 업무분장표 및 비상연락망에도 D은 요양보호사로 분류되어 있지 않다. (2) 사실확인서를 작성한 H, I, J와 사회복지사 K은 D이 차량 운전, 쓰레기 처리, 시설 관리, 화단 정리 등의 업무를 주 업무로 하였다는 점에 대하여는 진술이 일치한다. 일부 D이 가끔씩 수급자 병원 이동, 목욕 보조 등의 업무를 하기도 하였다는 취지로 진술하기도 하나, 그와 같은 업무를 주로 하였다는 취지의 진술은 아니다. (3) D은 사실확인서를 통하여 자신이 차량운전, 시설관리 등의 관리인의 업무를 수행하였음에도 요양보호사로 신고되 어 있어 신고된 직종을 관리인으로 변경하였음을 인정하였다. D이 위 사실확인서에서 평균적으로 8시간 중 2분의 1이 넘는 5시간 가량을 요양보호사 업무를 수행하였다는 취지로 기재한 것은 앞서 살펴본 여러 사정 등에 비추어 믿기 어 렵고, 설령 D이 어느 정도 요양보호사 업무 수행에 종사하였다 하더라도 관리인으로서 요양보호사 업무를 겸직한 것 이어서 겸직 예외규정이 적용될 여지가 없다. 3) E가 월 기준근무시간을 충족하여 간호조무사 업무를 수행하였는지 여부 가) 인정사실 (1) E는 2018. 7. 5. 아래와 같은 내용의 사실확인서를 작성하였다. (2) 이 사건 장기요양기관에서 치매프로그램 및 여가프로그램이 매일 진행된 것은 아니었고, 위 각 프로그램이 진행되는 날에도 위 각 프로그램을 합하여 총 진행시간이 3시간을 넘지 않았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5, 6호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 나) 구체적 판단 앞서 거시한 증거들, 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합해 보면, E는 2015. 5.경 보직이 변경된 이후 월 기준근무시간을 충족하여 간호조무사 업무를 수행하였다고 보기는 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장 또한 이유 없다. (1) E는 2015. 5.경 보직변경 이후에는 간호인력으로 근무한 적이 없고, 간호조무사들과는 별도의 공간(본관 1층 사무 실)에서 행정팀과 함께 행정팀의 업무를 수행하였다. (2) 앞서 본 바와 같이 구 노인복지법 등 관계 법령은 업무분야에 필요한 전문 종사자를 배치함으로써 수급자에게 적정 하고 적합한 양질의 서비스를 제공하고자 노인복지시설 직원의 자격기준, 수행하는 업무의 내용, 배치 기준을 정하고 있는 것인바, E가 진행 또는 진행 보조하였다는 치매 프로그램, 여가 프로그램이 의료법 제2조 제2항 제5호에서 간호사의 업무로 규정하는 '간호 요구자의 건강증진을 위한 활동'에 포섭될 여지가 있는 업무라고 하더라도, 통상적인 간호조무사의 보건활동이라기보다 이 사건 [별표 4]에서 사회복지사 업무로 규정한 '건강유지, 여가선용 등 노인복지를 위 한 업무'에 해당함이 더 분명해 보이는 이상, 위와 같은 규정 및 전문 종사자 배치 취지를 감안할 때, 위 업무는 간호사 또는 간호조무사의 간호업무가 아닌 사회복지사의 업무에 해당한다고 봄이 상당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들이기 어렵다. (3) 설혹, E가 수행한 치매 프로그램, 여가 프로그램 업무가 간호조무사의 업무에 해당한다고 하더라도, E를 간호조무 사로서의 근무인원으로 인정하기 위해서는 공휴일 등을 제외한 근무가능일마다의 근무시간이 8시간이 되어야 할 것 인데, E는 위 프로그램을 매일 진행한 것도 아니고, 위 프로그램을 진행한 날에도 그 진행 시간이 3시간을 초과하지 않 으며, 나머지 근무 시간 동안 행정 업무가 아닌 간호조무사 업무를 추가로 수행한 것으로 보이지도 않는다. 기준근무시간에 미달하는 다른 간호조무사의 근무시간을 합산한 결과 기준근무시간이 충족된다고 볼 만한 사정도 찾을 수 없다. 또한 E가 사회복지사 업무와 간호조무사 업무를 겸하였다고 본다고 하더라도, 앞서 본 바와 같이 겸직인 직원은 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함되지 않는다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이성용(재판장) 이학승 권주연

1 구 규칙(2015. 12. 31. 보건복지부령 제389호로 개정되기 전의 것) 제23조 제2항 제2호는 '노인복지법 제34조 에 따른 노인복지시설의 경우 노인복지법 제35조 제3항에 따른 시설 및 인력'으로 규정하고 있었다. 2 이 사건 고시 제48조는 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 기관유형별·직급별 인력배치기준을 규칙 제23조 에 따르도록 하고 있다.