장기요양급여비용환수결정취소

서울행정법원 2019. 12. 24. 선고 2019구합59714 판결 [장기요양급여비용환수결정취소] 서울행정법원 제 1 2 부 판결 사건 2019구합59714 장기요양급여비용환수결정 취소 원고 사회복지법인 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고 국민건강보험공단 변론종결 2019. 11. 7. 판결선고 2019. 12. 24.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 2. 11. 원고에 대하여 한 13,834,700원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 및 내용 가. 원고는 강원 횡성군 B에서 'C노인복지센터'(이하 '이 사건 장기요양기관')를 운영하고 있는 사회복지법인이다. 이 사건 장기요양기관은 노인장기요양보험법에 따른 장기요양급여 중 재가급여(주·야간보호 급여, 정원 9명)를 제공하 고 있다. 나. 피고는 2018. 10. 15.부터 2018. 10. 18.까지 횡성군수와 함께 이 사건 장기요양기관의 장기요양급여비용 청구의 적정 여부에 관한 현지조사를 실시하였다(조사대상기간: 2018. 3.~2018. 8., 이하 '이 사건 현지조사'). 다. 피고는 2019. 2. 11. 원고에 대하여 아래와 같은 사유로 '노인장기요양보험법 제43조'에 근거한 13,834,700원의 장기요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'). <1> <2> <3> [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체 의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 처분사유의 법령위반 가) 구 노인장기요양보험법(2019. 4. 23. 법률 제16369호로 개정되기 전의 것)은 제23조 제1항 제1호 라목에서 주·야간보호급여를 "수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호"하며 제공하는 급여로 정의하였고, 구 장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2018. 6. 28. 보건복지부고시 제2018-130호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시') 제30조 제1항도 동일한 내용의 규정을 두고 있다. 따라서 이 사건 고시 제30조 제 4항의 의미는 '주·야간보호기관은 수급자를 24시간 이상 주·야간보호급여 제공시설에 보호하여서는 안 된다.'라고, 이 사건 고시 제32조 제1항의 의미는 '수급자를 24시간 이상 주·야간보호급여 제공시설에 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하지 않는다.'라고 각 해석함이 타당하다. 그런데 원고가 D, E, F, G, H 등 5명의 수급자들(이하 '이 사건 수급자들')을 24시간 이상 계속하여 이 사건 장기요양기관의 주·야간보호급여 제공시설에서 보호한 것이 아님은 명백하다. 따라서 원고에게는 이 사건 고시 제30조 제4항, 제32조 제1항 등이 적용되지 않는다. 나) 피고는 이 사건 수급자들이 이 사건 장기요양기관의 시설장 I의 '실질적인 관리·감독 아래 24시간 이상 보호'되었다고 보았으나, 이러한 처분사유는 침익적 행정처분의 근거 규정인 이 사건 고시 제32조 제1항, 제30조 제4항의 "보호"의 의미를 아무런 근거 없이 유추해석 내지 확장해석한 것으로서 허용될 수 없다. 이 사건 수급자들은 가정 형편, 그 보호자들의 의사 등을 감안하여 본가가 아닌 아파트나 주택에 거주하면서 이 사건 장기요양기관에서 주간에 주·야간보호급여를 제공받은 것일 뿐이므로, 원고가 이 사건 수급자들과 관련하여 이 사건 고시 제30조 제4항을 위 반하였다고 볼 수 없다. 2) 처분사유의 사실오인 이 사건 수급자들은 가정 형편, 그 보호자들의 의사 등을 감안하여 수급자 본인이나 그 보호자들의 의사에 따라 이 사건 장기요양기관 인근에 있는 아파트나 주택에서 생활하였다. 이 사건 장기요양기관은 다른 주·야간보호센터와 마찬가지로 위 아파트나 주택에 대한 송영 서비스를 제공하기도 하였다. 이 사건 수급자들은 자발적인 선택으로 본가가 아닌 제3의 장소에 거주하면서 이 사건 장기요양기관에서 주·야간보호 급여만을 제공받은 것인데도 원고가 이 사건 고시를 위반하였다고 본 것은 잘못이다. 나. 인정사실 1) 이 사건 장기요양기관의 시설장인 I는 이 사건 현지조사 당시인 2018. 10. 15. 및 2018. 10. 17. 아래와 같은 내용의 각 사실확인서를 자필로 작성하였다. 2) I는 이 사건 현지조사 당시인 2018. 10. 18. 이 사건 처분사유가 기재된 확인서에 "위 내용 설명 들었고, 사실입니 다."라고 자필로 작성한 후 서명날인하였다. 3) 이 사건 장기요양기관의 사무국장 AC은 이 사건 현지조사 당시인 2018. 10. 15. 및 2018. 10. 16. 아래와 같은 내용이 포함된 각 사실확인서를 자필로 작성하였다. 4) 이 사건 현지조사 당시 수급자 H의 보호자인 AG과 피고 조사자 사이의 통화내용 중 주요 부분은 아래와 같다. 5) 이 사건 현지조사 당시 수급자 D의 보호자인 AH과 피고 조사자 사이의 통화내용 중 주요 부분은 아래와 같다. 6) 이 사건 현지조사 당시 수급자 E의 보호자인 AI와 피고 조사자 사이의 통화내용 중 주요 부분은 아래와 같다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제2 내지 4, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 처분사유의 법령위반 주장에 관한 판단 가) 아래와 같은 이유에서, 이 사건 고시 제30조 제4항, 제32조 제1항의 해석에 관한 원고의 주장은 타당하다고 볼 수 없다. (1) 이 사건 고시 제30조 제4항 본문은 "주·야간보호기관은 수급자를 24시간 이상 보호하여서는 아니 된다."라고 규 정하고, 이 사건 고시 제32조 제1항 본문은 "제30조 제4항 본문을 위반하여 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하지 아니한다."라고 규정한다. 이는 수급자의 숙박에 필요한 시설이나 인력을 갖추지 못 한 주·야간보호시설에서 병약한 노인들이 숙박하는 경우 발생할 수 있는 위험 등을 고려함과 아울러 주·야간보호시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지하기 위한 것이다(대법원 2013. 4. 11. 선고 2012두2658 판결 참조). (2) 위와 같은 이 사건 고시 제30조 제4항 및 제32조 제1항의 규정 목적에 비추어, 위 각 조항은 주·야간보호기관이 주·야간보호급여 제공시설에서 직접 수급자를 숙박하도록 하는 경우뿐만 아니라, 주·야간보호급여 제공시설이 아닌 별도의 장소에서 수급자를 숙박하도록 하면서 이를 관리·감독한 경우에도 그대로 적용된다고 봄이 타당하다. 일반적으로 주·야간보호기관에서 숙박을 제공하기 위해 마련한 별도의 장소는 병약한 노인들에게 발생할 수 있는 위험을 방지하기 위한 시설이나 인력을 제대로 갖추지 못하였을 가능성이 높고, 별도의 장소에서 수급자를 숙박하게 하는 행위도 주·야간보호급여 제공시설에서 직접 수급자를 숙박하게 하는 행위와 마찬가지로 주·야간보호기관의 탈법적 운영행위에 해당하기 때문이다. (3) 주·야간보호기관이 수급자에게 제공하는 재가급여는 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 스스로 일상생 활을 유지하는 데 도움을 주려는 목적에서 설계된 제도이다. 따라서 수급자에 대하여 주·야간보호급여 제공시설에서 급여를 제공한 후 가족에게 보호를 인계하지 않고 다른 장소에서 숙박하도록 하는 것 자체가 재가급여라는 제도의 취지에 부합하지 않는다. (4) 원고는, 주·야간보호기관이 '주·야간보호급여 제공시설'에서 24시간 이상 수급자를 보호하지 않았다면 이 사건 고시 제30조 제4항이나 제32조 제1항이 적용되지 않는다는 전제에서 주장을 개진하고 있다. 그러나 앞서 살펴본 위 각 조항의 규정 목적이나 재가급여 제도의 취지에 비추어, 이 사건 고시 제30조 제4항 본문의 "주·야간보호기관" 부분은 '주·야간보호급여 제공시설'을 가리키는 것이 아니라 수급자에 대한 급여 제공 및 관리·감독의 주체를 가리키는 것으로 보는 것이 타당하다. 결국 주·야간보호기관이 주·야간보호급여 제공시설과 별개의 숙소에 수급자를 숙박하게 하는 방법으로 24시간 이상 보호하였다면 이 사건 고시 제30조 제4항을 위반한 것으로 볼 수 있고, 그 경우 주· 야간보호기관이 주·야간보호급여 기준을 충족한 것처럼 재가급여비용을 청구하여 지급받았다면, 이는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 지급받은 경우에 해당한다. 나) 원고는 다시, 이 사건 처분사유가 이 사건 고시 제32조 제1항, 제30조 제4항의 "보호"의 의미를 근거 없이 유추해석 내지 확장해석한 것으로서 허용될 수 없다고 주장한다. 그러나 ① '보호'의 사전적 의미는 "위험이나 곤란 따위 가 미치지 아니하도록 잘 보살펴 돌봄"으로서, 이 사건 고시 제30조 제4항이 규정한 "보호"는 '관리·감독'의 의미를 아우르기에 부족함이 없는 점, ② 앞서 살펴본 것처럼 주·야간보호기관이 계속하여 수급자를 관리·감독하였다면 수 급자가 체재한 구체적인 장소가 어디인지는 이 사건 고시 제30조 제4항이 규정한 "보호" 상태의 성립 여부에 아무런 영향을 미칠 수 없는 점, ③ 이 사건 수급자들이 본가가 아닌 아파트나 주택에 숙박하면서 주·야간보호급여를 제공받은 것에 관해 원고가 이 사건 수급자들을 24시간 이상 보호하였다고 볼 것인지 여부는 사실관계에 대한 판단 문제 일 뿐인 점 등에 비추어, 원고의 위 주장 역시 타당하지 않다. 2) 처분사유의 사실오인 주장에 관한 판단 앞서 인정한 사실에 갑 제7 내지 11호증, 을 제5, 9호증의 각 기재, 증인 AI, AJ의 각 증언 및 변론 전체의 취지를 더 하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 장기요양기관은 이 사건 처분사유에서 특정된 '대상기 간' 동안 이 사건 수급자들을 이 사건 처분사유에서 특정된 '횟수'만큼 24시간 이상 보호한 후 장기요양급여비용을 부당청구하였다고 볼 수 있다. 따라서 이 사건 처분사유는 인정되고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 가) 이 사건 장기요양기관의 시설장인 I는 이 사건 현지조사 당시, '이 사건 수급자들이 강원 횡성군 J아파트, K호, 강원 횡성군 L 소재 주택, 강원 횡성군 M아파트, N호 등(이하 '이 사건 숙박시설')에 숙박한 기간 동안 위 아파트나 주택을 본인이 관리하였다.'는 내용의 사실확인서를 작성하였다. 위 사실확인서의 기재 내용은 이 사건 장기요양기관의 사무국장 AC이 2018. 10. 16. 작성한 사실확인서의 기재 내용과 부합하며, 위 각 사실확인서가 작성자의 의사에 반 하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조). 나) I는 이 사건 수급자들의 보호자들에게 이 사건 숙박시설에 이 사건 수급자들을 숙박하게 하도록 권유하였고, 위 보호자들은 위 권유에 따른 후 이 사건 수급자들을 제대로 돌보지 못한 것으로 보인다. 예컨대 수급자 E의 보호자인 AI나 수급자 D의 보호자인 AJ은 이 사건 숙박시설에 한 달에 두 차례 정도밖에 방문하지 못하였고, E이나 D의 식사, 청소, 빨래 등을 챙기지 못하였다(증인 AI, AJ의 각 증언). 그런데 ① 이 사건 수급자들은 대체로 80세가 넘는 고령 이거나 생활에 타인의 도움이 필요한 보호등급을 받은 사람들(증인 AI의 증언에 따르면 E은 2017. 12. 19.부터 2018. 1. 24.까지 AK요양원에 입소한 적이 있었고, 증인 AJ의 증언에 따르면 D은 이 사건 숙박시설에 숙박하기 이 전부터 대소변을 가리지 못하고 스스로의 힘으로 일어날 수도 없었던 것으로 보인다)이라는 점, ② I는 이 사건 수급자들이 이 사건 숙박시설에서 숙박하는 동안 그 보호자들 대신 이 사건 수급자들을 병원에 데리고 가기도 한 점(증인 AI, AJ의 각 증인) 등에 비추어, 이 사건 수급자들이 I의 관리·감독 없이 이 사건 숙박시설에 독립적으로 거주하였다는 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 다) 수급자 F, D, H의 보호자들은 이 사건 숙박시설의 월세를 I에게 지급하였고, E의 보호자인 AI는 원고의 계좌로 월세를 이체하였다. 이 사건 현지조사 당시 이 사건 수급자들의 보호자들과 피고 직원이 통화한 내용에 따르면, 위 보호자들은 이 사건 숙박시설을 이 사건 장기요양기관에서 관리하는 숙박시설로 인식하고 있었고, 월세의 납입을 통해 이 사건 장기요양기관의 이 사건 숙박시설 관리 대가를 지불한다는 관념을 가지고 있었음을 알 수 있다. 원고가 이 사건 숙박시설의 소유자가 아니었다는 사정은 원고의 이 사건 숙박시설 관리 여부와는 무관하다. 라) 이 사건 수급자들이 실질적으로 재가급여를 받지 못한 채 이 사건 숙박시설에 숙박하게 된 근본적인 원인이 수급자 본인이나 그 보호자들의 어려운 형편에 있었다는 점은 인정된다. 그러나 이를 이유로 원고의 법령을 위반한 장기요양급여비용 청구행위가 정당화될 수는 없다. 장기요양기관을 운영하는 자에게는 장기요양급여의 제공 기준·절차· 방법·범위 등에 관한 규정을 숙지하고 위 규정 내용에 따라 기관을 운영해야 할 책임이 있다. 원고는, 이 사건 수급자들 중 4등급의 장기요양등급을 받아 시설급여를 받을 수 없었고 재가급여만을 받을 수 있었던 수급자의 경우 이 사건 숙박 시설에 숙박할 수밖에 없었던 부득이한 사정이 존재하고, 그러한 점에서 원고가 장기요양급여비용을 부당청구하였다고 볼 수 없다는 취지로 주장하기도 한다. 그러나 이 사건 고시 제2조 제2항 단서 각호는 장기요양등급이 3 등급부터 5등급에 해당하는 수급자도 '동일 세대의 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우', '주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우' 등에는 재가급여뿐만 아니라 시설급여까지 이용할 수 있는 방법을 마련하고 있다. 원고는 이 사건 수급자들의 보호자들에게 위와 같은 방법을 권유하지 않고, 재가급여를 제공한다는 외양만을 갖춘 채 이 사건 숙박시설에 숙박하도록 권유하였다는 점에서 법령 위반의 책임을 면할 수 없다. 라. 소결론 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 홍순욱(재판장) 김언지 이원재

1 강원 횡성군 J아파트, K호 2 강원 횡성군 L 소재 주택 3 강원 횡성군 M아파트, N호