장기요양급여비용환수결정 취소

서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2018구합73485 장기요양급여비용환수결정 취소 원고 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고 국민건강보험공단 변론종결 2020. 3. 26. 판결선고 2020. 4. 9.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2018. 7. 17. 원고에 대하여 한 30,637,460원 및 65,985,630원의 장기요양급여 비용환 수처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 고양시 덕양구 B에서 C센터(이하 '제1 요양기관')를, 고양시 덕양구 D에서 E센터(이하 '제2 요양기관'이라 하고 이 사건 1 요양기관과 함께 '이 사건 요양기관'이라 한다)를 설치·운영하고 있다. 이 사건 요양기관은 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전 의 것, 이하 '구 노인장기요양보험법') 제23조 제1항 제1호에 따른 재가급여를 제공하는 노인장기 요양기관이다. 나. 고양시장은 2018. 3. 13.부터 2018. 3. 22.까지 이 사건 요양기관의 2015. 5. 22.부터 2017. 12. 21.까지(조사대상 기간)에 대한 장기요양급여비용 청구 현황 등에 관하여 현지조사를 실시하였다(이하 '이 사건 현지조사'). 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과를 바탕으로 이 사건 요양기관이 아래와 같이 노인장기요양급여 에 관한 법령을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 지급받았다고 판단하였다. 그에 따라 피고는 2018. 7. 17. 구 노인장기요양보험법 제43조에 따라 제1 요양기관과 관련하여 30,637,460원의, 제2 요양기관과 관련하여 65,985,630원의 각 장기요양급여비용을 환수하는 처분을 하였다(이 하 '이 사건 1처분', '이 사건 2처분'이라 하고 함께 '이 사건 처분'이라 한다). 이 사건 처분의 내역 및 그중 원고가 다투는 부분의 구체적 처분사유는 아래와 같다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한 다. 이하 같다), 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 전문인 배상책임보험 미가입 기간에 제공된 장기요양급여비용을 감액 없이 산정하였다는 처분사유 와 관련하여, 그중 다음과 같은 일부의 사유는 인정될 수 없다 이 사건 처분 중 해당 부분은 취소되 어야 한다. 1) 이 사건 1 처분의 연번 4 및 연번 6에 관하여(이하 '제1 주장') 가) 전문인 배상책임보험 명단(갑 제7호증의 2 내지 5)에 의하면 요양보호사 I은 2015. 5. 8.부터 2016. 2. 23.까지, 요양보호사 J는 2015. 6. 29.부터 2016. 2. 23.까지 전문인 배상책임보험에 가입되어 있었다. 나) 따라서 위 가입기간 중 I의 방문요양 급여제공행위, J의 방문요양 및 방문목욕 급여제공행위가 배상책임보험 미가입 기간의 급여제공행위에 해당한다는 이 사건 1처분 중 해당 부분은 위법하다. 2) 이 사건 2처분의 연번 4 및 연번 7에 관하여(이하 '제2 주장') 가) 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2015. 12. 24. 개정 보건복지부고시 제2015-223호, 이후 2016. 8. 31. 개정된 보건복지부고시 제2016-171호도 해당 내용을 동일하게 규정하므로 이하 '이 사건 고시'라고만 한다) 제68조에 의하면, 방문요양·방문목욕 등 가정방문급여를 제공하는 재가요양기관의 경우 종사자가 2개 이상의 장기요양기관에 소속되어 가정방문급여를 제공하고 있다면, ① 어느 한 기관에서 전문인 배상책임보험에 가입되어 있는 사실과 ② 그 보험이 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생한 모든 손해를 배상하는 사실 이 인정되면 급여비용 감액사유에 해당하지 않는다(이하 '이 사건 규정'). 이는 가정방문급여의 특 성상 요양보호사들이 속한 장기요양기관이 아닌 해당 요양보호사가 보험목적이 되므로, 장기요양기관의 보험가입의무 위반 여부도 피보험자가 해당 장기요양기관인지 여부가 아니라, 해당 요양보호사의 급여제공행위에 대하여 배상이 이루어지는지에 따라 평가되어야 하기 때문이다. 나) 따라서 이 사건 고시에 따라 가입의무가 있는 전문인배상책임보험은 요양보호사별로 배상이 보 장되는 보험이면 충분하다. 원고는 2016. 7. 31.까지는 제1 요양기관에서 방문요양, 방문목욕, 복지용구 제공사업 급여를 제공하다가 2016. 8. 1.부터는 방문요양, 방문목욕 급여와 복지용구 제공사업 급여를 분리하기로 하여, 제1 요양기관에서는 복지용구 제공사업 급여만 제공하고 제2 요양기관에서 방문요양, 방문목욕 급여를 담당하였다. 그런데 요양보호사 P, Q, R, S, T, U, V, W, X, Y, Z, AA, AB, AC, AD, J, AE, AF, AG(이상 19명, 이하 '이 사건 요양보호사들')은 피보험자를 제1 요양기관으로 하는 전문인 배상책임보험에 가입되어 있었고, 2016. 8. 1.부터는 단지 소속 만 바꾸어 제2 요양기관 소속 요양보호사로서 요양급여를 제공하였을 뿐이므로 이 사건 규정에 의하여 장기요양급여비용 전액을 청구할 수 있는 경우에 해당한다. 이 사건 2처분 중 위 19명의 이 사건 요양보호사들에 관한 부분은 인정될 수 없다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 이 사건 요양기관 가) 원고는 2012. 5. 22. 구 노인장기요양보험법 제32조에 따라 고양시장에게 '방문요양·방문목욕 ·복지용구를 제공하는 기타 재가급여'의 장기요양급여를 제공하는 제1 요양기관을 신고하였다. 나) 원고는 2016. 8. 1. '방문요양, 방문목욕'의 가정방문형태의 장기요양급여를 제공하는 제2 요양기관을 신고하였다. 원고는2016. 8. 1. 이후 각 요양기관별로 제공하는 장기요양급여를 분리하기로 하고, 제1 요양기관을 통하여는 복지용구 제공급여를, 제2 요양기관을 통하여는 방문요양, 방 문목욕급여를 제공하였다. 다) 이 사건 요양보호사들은 2016. 8. 1.자로 제1 요양기관에서 퇴사하였고, 같은 날부터는 제2 요양기관 소속으로 요양급여를 제공하였다. 2) 제1 요양기관의 전문인배상책임보험 가입 가) AH협회는 2015. 2. 23. 주식회사 AI(이하 'AI')과 제1 요양기관을 피보험자로 포함하여 아래와 같은 전문인배상책임 보험계약을 체결하면서 보험목적물로 재가급여서비스를 제공하는 제1 요양기관 소속 요양보호사 4명을 승인신청하였다. 원고는 위 요양보호사에 대한 총 보험료 합계 96,200원을 납부하였다. AH협회는 2016. 2. 23. 같은 내용으로 전문인배상책임 보험계약을 체 결하되 피보험자인 제1 요양기관 소속 요양보호사를 38명으로 승인신청하였다. 원고는 위 요양보호사들에 대한 총 보험료 합계 899,800원 중 1회 보험료로서 135,900원을 납부하였다(이하 특정 이 필요한 경우가 아니면 '제1 보험계약'이라고만 하고, 체결·갱신 연도로 특정한다). <각주1> 나) 제1 보험계약에 적용되는 단체계약 특별약관 제7조는 '계약자가 아닌 단체의 소속원이 보험료 전부 또는 일부를 부담하는 경우에는 그 소속원이 계약자로서의 권리를 행사할 수 있습니다.'라고 규정하고 있다. 위 규정에 따라 요양보호사의 변동에 따른 보험계약 내용의 변경은 계약자로서의 권리를 행사하는 원고의 요청·동의에 의하여 이루어졌다. AI이 원고의 동의 없이 임의로 소속 요양보호사의 현황 등을 변경하는 경우는 없다. 다) AI이 2018. 3. 21.자로 발급한 2015년 제1 보험계약 요양보호사 보험가입관리장에 의하면 제 1 요양기관 소속 요양보호사 I, J에 대한 원고의 변경내역은 아래와 같다(이하 '제1 내역'). 라) AI의 2019. 12. 2.자 사실조회회신에 첨부된 요양보호사 I, J의 보험적용기간표는 아래와 같 이 기재되어 있다(이하 '제2 내역'). 마) AI은 제1 보험계약에 따른 전문인명단을 5회 발행하였다. 요양보호사 I은 2회 전문인명단에 포함되어 있고, 3, 4, 5회 전문인명단에는 포함되어 있지 않다. 3) 제2 요양기관의 전문인배상책임보험 가입 가) 사단법인 AO와 제2 요양기관은 공동으로 2017. 2. 21. AP 주식회사(이하 'AP')와 '보험기간: 2017. 2. 22.부터 2018. 2. 22.까지, 담보사항: 제2 요양기관 소속 요양보호사 37명의 재가급여서비스'로 약정한 전문직업인 배상책임보험을 체결하였다(이하 '제2 보험계약'). 나) 2016년 제1 보험계약과 제2 보험계약의 비교는 아래와 같다. <각주2> 다) 한편 앞서 보았듯이 이 사건 요양보호사들은 2016. 8. 1. 제1 요양기관에서 퇴사하고 제2 요양기관 소속이 되었으나, 원고는 그중 일부 요양보호사에 대하여 제1 보험계약과 관련하여 입·퇴사 통지를 하기도 하였다. 이 사건 현지조사 과정인 2018. 3. 22. 보험대리점을 운영하는 AW과 이 사건 요양기관의 종전 센터장 AX은 제1, 2 보험계약과 관련하여 아래와 같이 진술하였다. 4) 적용 약관 가) 제1 보험계약에 적용되는 약관(이하 '약관')의 주요 내용은 아래와 같다. 나) AI은 2019. 12. 2.자 사실조회 회신을 통하여, "AI에 신고된 요양보호사들이 2016. 8. 1. 이 후 E센터(제2 요양기관) 소속으로 재가급여서비스를 제공하는 과정에서 발생하는 수급자들의 상해 등이 약관상 보험금 지급대상이 되는지 여부"에 관하여, "당사의 가입상품은 계약자 AH협회, 피보험자 AJ센터로 상이하며, 일반적으로 계약자는 요양보호사의 소속기관이고 피보험자인 요양보호사는 개별 명단 입력으로 가입이 진행됩니다."라는 취지로 답변하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5, 6, 9호증, 을 제1 내지 20, 33, 55, 56, 71호증의 각 기재, 이 법원의 AI에 대한 각 사실조회 회신 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관계 규정의 내용 가) 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 및 제4호는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재 - 1 0 - 가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 또는 그 밖에 이 법상의 원인 없이 피고로부터 장기요양급여비용을 지급받은 경우에는 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하고 있다. 이때 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용을 받을 수 없는 비용 임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판 결 취지 참조). 나) 구 노인장기요양보험법 제39조 제1항은 "재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다."라고, 제3항은 "제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요 한 사항은 보건복지부령으로 정한다."라고 규정하고 있다. 그 위임에 따라 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조는 법 제39조 제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 급여의 종류별로 정하는 한편, 그 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임 하였다. 그 위임에 따른 이 사건 고시는 구 노인장기요양보험법 제39조, 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력이 있다. 이 사건 고시에 의하면, ① 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 보험('전문인 배상책임보험')에 가입하여야 하고(제10조), ② 가정방문급여의 경우 급여를 제공하는 종사자를 기준으로 가입하여야 하 며(제69조) 전문인 배상책임보험 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여 해당일 급여비용의 90% 를 감액하여 산정하는데(제68조 제1호), ③ 이때 종사자가 2개 이상의 장기요양기관에 소속되어 있는 경우 일방 장기요양기관의 장이 종사자가 다른 장기요양기관에서 전문인 배상책임보험에 가입된 사실과, 위 전문인 배상책임보험이 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생한 모든 손해를 배상한다는 사실을 증명하는 경우에는 급여비용의 100%를 산정한다(제68조 제1호 후단, 이 사건 규정). 2) 제1 주장에 대한 판단 가) 제1 보험계약의 '전문직업인 배상책임보험(Ⅱ) 보험약관'에 의하면, 계약 이후 보험의 목적에 - 1 1 - 변경이 생긴 경우 서면으로 AI에 알리고 보험증권에 확인을 받아야 하고(제21조 제1항), 단체계약 특별약관에 의하면 계약 후 보험의 목적이 증가, 감소, 교체되는 경우 서면으로 알리고 승인을 받아야 한다(제4조 제1항). 한편 보험기간 중 회사에 통지, 승인되지 않은 자가 수행한 행위로 인한 손해는 '보상하지 않는 손해'에 해당한다(요양보호사 배상책임 특별약관 2조). 제1 보험계약은 소속 요양보호사들이 제공하는 재가급여를 보험목적물로 하고 있고, 원고는 위 약관 조항에 따라 제1 요양기관 소속 요양보호사가 신규 입사·퇴사 등의 사유로 변경·추가·해지되면, 제1 보험계약상 보험목적의 변경·추가·해지 등을 위하여 AI에 변경신청을 하고, 기존 요양보호사에 대하여 미리 납부한 보험료를 새로운 요양보호사에 대한 보험료로 대체·정산하는 등의 절차를 거쳐 왔다. 제1 내역은 위 과정에서 원고가 서면으로 '소속 요양보호사에 대한 입사(추가), 퇴사(해지)'를 통지한 내용을 반영 한 것으로서 정확한 요양보호사의 입·퇴사일이 반영되어 있다고 보이고, AI이 원고의 통지 없이 보험목적물과 관련된 I, J의 보험가입기간·현황을 변경하거나 원고가 통지한 'I, J의 입·퇴사일'과 달 리 제1 내역을 작성하였다고는 보이지 않는다. 나) 원고가 요양보호사의 신규 입사에 따라 보험목적물의 '추가 신청'을 하면서 퇴사일을 미리 예정 하여 함께 통지하거나 AI이 이를 미리 명단에 반영한다는 것은 상정하기 어려우므로, 원고의 '추가 신청' 통지는 해당 요양보호사의 입사일 및 그 입사일 당시 적용되는 보험계약상의 보험기간 종기를 기재하여 제출되었다고 봄이 합리적이다. 2015년 제1 보험계약의 보험기간은 2015. 2. 23.부터 2016. 2. 23.까지로 예정되어 있었으므로, 해당 보험기간 내에 신규입사한 요양보호사 I, J에 대한 '추가 신청'에는 I, J의 입사일 및 보험기간 종기인 "2016. 2. 23."이 기재되어 있었을 것으로 봄이 타당하다. 원고가 주장하는 전문인명단(갑 제7호증의1 내지 5)이나 제2 내역에 I, J의 근무기간이 "2016. 2. 23."으로 기재된 이유는 위와 같이 기재된 보험기간의 종기가 반영되었기 때문으로 보인다. 다) 2015년의 제1 보험계약 전문인명단(갑 제7호증의 1 내지 5) 중 I은 2회 차에 발행된 전문인명단에만 포함되어 있고 3, 4, 5회 전문인명단에는 포함되어 있지 않다. 만약 위 명단이 요양보호사의 정확한 퇴사일자를 모두 반영하고 있고 I이 2015. 5. 19.에 퇴사한 것이 아니라면, 2회 전문인명단에 포함된 I은 위 3, 4, 5회 전문인명단에도 포함되어 있어야 하는데 그렇지 않다. 또한 제3회 전문인명단에는 J가 2015. 6. 29. 입사한 것으로 기재되어 있으나 제2 내역에는 2015. 6. 1. 입사 - 1 2 - 한 것으로 기재되어 있다(제1 내역에 의하면 J는 2015. 6. 1. 입사하여 2015. 6. 4. 퇴사하였고, 다시 2015. 6. 29.에 입사하여 2015. 11. 6. 퇴사하였다). 이러한 정황에 비추어 위 전문인명단이 나 제2 내역은 단기간에 요양보호사 입·퇴사가 발생하는 경우 그 정확한 입·퇴사일을 반영하지 못하 거나, J의 퇴사 이후 현황을 반영하지 못하고 있다고 보인다. 라) 따라서 요양보호사 I, J의 보험적용기간은 제1 내역에 따라 인정함이 타당하다. I은 2015. 5. 8.부터 2015. 5. 19.까지, J는 2015. 6. 1.부터 2015. 6. 4.까지 및 2015. 6. 29.부터 2015. 11. 6.까지 제1 보험계약에 가입되어 있었으므로 I의 2015. 5.부터 2016. 1.까지의 방문요양 급여제공행위, J의 2016. 2. 방문요양 및 방문목욕 급여제공행위는 이 사건 고시 제68조에 따라 감액 산정 대상에 해당한다. 이와 다른 전제의 원고의 제1 주장은 이유 없다. 3) 제2 주장에 대한 판단 가) 원고가 제2 보험계약 체결(2017. 2. 22.) 이전에 제2 요양기관을 피보험자로 하는 전문인배상책임보험에 가입하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 제1 요양기관을 피보험자로 하는 제1 보험계약이 이 사건 규정에서 정하는 전문인배상책임보험에 해당하는지에 관하여 본다. 나) 장기요양보험 수급자들은 노인성 질병 등으로 거동이 불편한 경우가 대부분이므로 요양보호사 등이 수급자에게 급여를 제공하는 과정에서 뜻하지 않는 상해 등이 발생할 위험성이 높다. 이에 이 사건 고시 제10조는 가정방문급여를 제공하는 기관이 전문인 배상책임보험에 가입하도록 함으로 써, 요양보호사가 급여를 제공하는 과정에서 수급자 등에게 손해를 가한 경우 보험사를 통해 충분 한 배상이 이루어지도록 하여 위험에 취약한 수급자들을 보호하고, 동시에 종사자들이 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 손해배상책임의 위험에서 벗어나 안정적으로 업무를 수행할 수 있도 록 하여 장기요양급여 질의 개선을 도모하고 있다. 이 사건 고시 제68조는 미가입 상태에서의 급여제공을 감액대상으로 규정하여 가정방문급여를 제공하는 종사자들이 모두 전문인 배상책임보험에 가입하도록 유도하고 있다고 보인다. 다만, 가정방문급여를 제공하는 요양보호사들의 경우 급여의 제공장소가 소속 장기요양기관이 아니라 수급자의 가정이므로, 장기요양기관과 보험사가 체결한 보험계약의 구체적인 내용에 따라서, 2개 이상의 장기요양기관에 소속된 요양보호사가 다른 하나의 장기요양기관에서 전문인 배상책임보험에 가입되어있고, 해당 보험사가 그 요양보호사의 장기요양급여 제공 과정에서 발생한 모든 손해를 배상하는 경우가 있을 수 있다. 그러한 경우에는 전문인 배 - 1 3 - 상책임보험 가입의무에 관한 위와 같은 규정의 목적이 충분히 달성된다고 볼 수 있으므로, 이 사건 규정은 위 각 사실이 증명된다면 급여비용을 감액하지 않고 100%로 산정하겠다고 정하는 것이다. 제2 요양기관 소속 요양보호사들에 의한 급여제공이 제1 보험계약에 의하여 이 사건 규정의 적용대 상으로 인정되려면 위와 같은 사실이 증명되어야 하고, 규정의 문언 및 취지상 입증책임은 원고에게 있다. 다) 위 인정사실과 그로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 요양보호사들에 관하여 제2 주장에서 문제된 기간 동안 이 사건 규정이 정한 각 사실이 증명되어 급여비용의 100% 를 산정할 수 있다고 평가할 수 없다. 따라서 원고가 이 사건 고시 제68조를 위반하여 전문인 배상책임보험에 가입하였음을 전제로 해당 기간 급여비용의 감액 없이 전액을 청구한 행위는 관련 법령에 따라 받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받은 행위에 해당한다. 원고의 제2 주장도 받아들일 수 없다. ① 원고는 2016. 8. 1.부터 제1 요양기관에서는 복지용구 제공급여를, 제2 요양기관에서는 방문요양, 방문목욕 급여를 제공하기로 하였고 그에 따라 이 사건 요양보호사들은 2016. 8. 1.자로 제1 요양기관을 퇴사하였다. 그 이후로는 이 사건 요양보호사들이 더 이상 제1 요양기관 소속이라고 할 수 없으므로, 이 사건 2 처분에서 문제된 기간에 이 사건 규정이 정하는 '2개 이상의 장기요양기관에 가입한 경우'에 해당하였다고 볼 수 없다. ② 제1 요양기관과 제2 요양기관의 대표자가 모두 원고로 동일한 사정은 인정된다. 그러나 위 요양기관은 주소, 제공하는 장기요양급여의 종류 및 소속 인력 현황에 차이가 있다. 구 노인장기요양보험법 제31조 제1항, 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조에 의하면 장기요양기관을 설치·운영하고 자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어 소재지를 관할 구 역으로 하는 시장 등으로부터 장기요양기관으로 지정을 받아야 하고, 같은 법 제33조에 의하면 장기요양기관은 시설 및 인력 중 보건복지부령이 정하는 중요한 사항을 변경하는 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장 등에게 신고하여야 하는데, 그 위임에 의한 같은 규칙 제25조는 '시설, 인력, 장기요양급여의 종류 및 장기요양급여의 형태'를 그 중요한 사항으로 규정하고 있다. 이러한 내용을 고려하면, 위와 같은 차이는 장기요양기관을 구분하는 차이로 봄이 타당하고 제1, 2 요양기관을 사실상 동일한 장기요양기관이라고 평가할 수는 없다. - 1 4 - ③ 그런데 2016년 제1 보험계약은 대표 피보험자를 제1 요양기관으로, 목적물을 피보험자인 요양보호사들이 제공하는 재가급여로 정하고 있다. 제1 보험계약의 약관은 "피보험자가 방문요양, 방문목욕에 해당하는 업무 수행 중에 발생한 우연한 사고"를 배상대상인 사고로 정의하고 있을 뿐이고, 피보험자가 '동일한 단체'에 소속되어 있을 것을 요구하고 있다(단체계약 특별약관 제1조), 제1, 2 요양기관을 사실상 동일하다고 볼 수 없는 이상, 제1 보험계약의 배상대상은 원칙적으로 그 문언에 따라 대표 피보험자인 제1 요양기관과 동일한 단체에 소속된 자로서, "제1 요양기관 소속 요양보호사"들이 급여를 제공하던 중에 발생한 우연한 사고로 한다고 해석함이 타당하다. ④ 앞서 본 바와 같이 약관은 소속 요양보호사들의 증가, 감소 또는 교체를 서면 통지·승인의 대상으로 정하고 있고(단체계약 특별약관 제4조), 피보험자의 변경은 회사의 승낙을 얻어 이루어지는 '계약내용의 변경'으로 예정하고 있으며(전문직업인 배상책임보험 보험약관 제27조), 탈퇴한 피보험자가 탈퇴한 후에 수행한 행위로 인하여 발생한 손해는 보상하지 않는 손해에 해당한다고 정하고 있는 점(요양보호사 배상책임 특별약관 제2조 25호) 등을 종합하면, 원고의 주장만으로는 제2 요양기관 소속이 된 이 사건 요양보호사들의 급여제공 중 사고도 당연히 제1 보험계약의 배상대상에 포 함된다는 사실이 증명되었다고 보기 부족하다. 이 사건 요양보호사들 중 일부는 2016. 8. 1. 이후 실제 제2 요양기관 소속으로 급여를 제공하면서도 착오로 제1 보험계약과 관련하여 입·퇴사 신고가 이루어진 것으로 보이기는 하나, 이러한 사정을 더하여 보아도 이 사건 규정에서 정하는 사실이 증명되었다고 볼 수는 없다. AI 또한 2019. 12. 2.자 사실조회 회신에서 제2 요양기관 소속 요양보호사들의 급여제공과정에서 발생한 사고에 대한 배상가부 등에 대하여, '제1 보험계약의 가입상품 과 상이하다'는 취지의 의견을 밝힌 바 있다. 마. 소결론 원고의 제1, 2 주장은 모두 받아들일 수 없다. 이 사건 처분에 원고가 주장하는 위법사유가 인정되 지 않는다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이상훈(재판장) 이강호 김효진 - 1 5 -

관련 법령 ■ 구 노인장기요양보험법(2018. 12. 11. 법률 제15881호로 개정되기 전의 것) 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여 가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여 나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목 욕을 제공하는 장기요양급여 바. 기타재가급여 : 수급자의 일상생활·신체활동 지원 및 인지기능의 유지·향상에 필요한 용구를 제 공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호, 제2호의2 또는 제7호에 해당하는 경우에는 지정을 취소하여야 한다. 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 제38조(재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급 등) ① 장기요양기관은 수급자에게 제23조에 따른 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다. ⑤ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 재가 및 시설 급여비용의 심사기준, 장기요양급여비용의 가 감지급의 기준, 청구절차 및 지급방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ① 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. - 1 6 - ② 보건복지부장관은 제1항에 따라 재가 및 시설 급여비용을 정할 때 대통령령으로 정하는 바에 따라 국가 및 지방자치단체로부터 장기요양기관의 설립비용을 지원받았는지 여부 등을 고려할 수 있다. ③ 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조 제1항 제4호·제3항 제4호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 ④ 공단은 제1항의 경우 장기요양기관이 수급자로부터 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 받은 때 당해 장기요양기관으로부터 이를 징수하여 수급자에게 지체 없이 지급하여야 한다. ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 1. 재가급여 가. 방문요양 및 방문간호 : 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다. 나. 방문목욕 : 방문횟수를 기준으로 산정한다. 마. 기타재가급여 : 복지용구의 품목별, 제공 방법별 기준으로 산정한다. ■ 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시[2015. 12. 24. 개정 보건복지부고시 제2015-223호(2016. 8. 31. 개정 보건복지부고시 제2016-171호도 해당 내용은 동일하 다)] 제10조(전문인배상책임보험 가입) 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 - 1 7 - 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 보험(이하 "전문인 배상책임보험"이라 한다)에 가입하여야 한다. 제68조(전문인 배상책임보험 미가입 감액) 장기요양기관이 수급자 전원에 대하여 제10조에 따른 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 경우 가입하지 아니한 기간 동안 급여비용을 다음 각 호와 같이 산정한다. 1. 가정방문급여의 경우 전문인 배상책임보험 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여 해당일 급여비용의 90%를산정한다. 이 때 종사자가 2개 이상의 장기요양기관에 소속되어 있는 경우 일방 장기요양기관의 장이 다음 각 목의사실을 증명하는 경우에는 급여비용의 100%를 산정한다. 가. 종사자가 다른 장기요양기관에서 전문인배상책임보험에 가입된 사실 나. 제가목의 전문인배상책임보험이 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생한 모든 손해를 배상한다는 사실 2. 시설급여기관, 주·야간보호기관 및 단기보호기관이 전문인 배상책임보험 미가입시 수급자 전원에 대하여 미가입 기간 동안의 급여비용을 미가입 기간에 따라 다음과 같이 산정한다. 제69조(전문인 배상책임보험 가입 조건) ② 가정방문급여를 제공하는 기관은 급여를 제공하는 종사자를 기준으로 전문인 배상책임보험에 가입하여야 한다. 다만, 종사자가 가족 및 민법에 의한 친족관계에 있는 수급자에게만 급여를 제공하는 경우에는 가입하지 아니할 수 있다. ④ 전문인 배상책임보험 가입 여부 판단 등 기타 세부사항은 공단 이사장이 정한다. 끝. 각주1: 원고는 2010. 12. 9. 'AJ'이라는 상호로 의료기기·의약부외품, 의료소매품의 도소매업 등을 영위한다고 신 고한 바 있다. 각주2: 2015년 제1 보험계약의 대표 피보험자는 "AJ", 2016년 제1 보험계약의 대표 피보험자는 "C센터"(제1 요양기관)이다(앞서 보았듯이 2015년 제1 보험계약에도 제1 요양기관이 피보험자로 포함되어 있었다). - 1 8 -