장기요양급여비용환수결정취소

서울행정법원 2022. 11. 24. 선고 2020구합84327 판결 [장기요양급여비용환수결정취소] 서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2020구합84327 장기요양급여비용환수결정 취소 원고 A 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고 국민건강보험공단 변론종결 2022. 7. 14. 판결선고 2022. 11. 24.

1. 피고가 2020. 8. 11. 원고에게 한 52,194,970원의 장기요양급여 환수처분 중 6,279,218원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 1/10은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

피고가 2020. 8. 11. 원고에게 한 52,194,970원의 장기요양급여 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 서울 동작구 B에서 노인장기요양보험법에 따른 재가장기요양기관인 ‘C(이하 ’이 사건 기관‘이라 한다)’를 개설하고 이를 운영하는 사람이다. 나. 서울특별시 동작구청장은 피고의 지원을 받아 2020. 5. 25.부터 같은 달 28.까지 이 사건 기관의 2017. 8.부터 2020. 4.경까지 총 33개월 동안의 장기요양급여 관련 제반 사항에 대하여 현지조사(이하 ‘이 사건 조사’라 한다)를 실시하고, 원고로부터 위반사실에 대한 확인서를 받았는데, 그 중 ‘인력 추가배치 가산기준 위반 청구’에 관한 부분은 다음과 같다. 다. 피고는 2020. 8. 11. 원고에게 구 노인장기요양보험법(2021. 12. 21. 법률 제18610호로 개정되기 전의 것, 이 하 같다) 제43조 제1항에 따라 아래 표 기재와 같이 합계 52,194,970원의 장기요양급여비용 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 제1 처분사유 관련 사회복지사 D이 근무기간 중 총 5개월을 개근하여 5회의 연차 유급휴가를 사용할 수 있었던 점을 고려하면, D이 2017. 9. 13. 사용한 연차 유급휴가는 연차 유급휴가 발생 이전에 미리 사용한 경우로서 근무시간으로 인정되어야 하므로, D에 대한 2017년 9월의 월기준 근무시간이 충족되었다고 보아야 한다. 이와 다른 전제 하에 내려진 이 사건 처분은 위법하다. 2) 제2 처분사유 관련 수급자 F(이하 ‘이 사건 수급자’라 한다)의 경우, 위 수급자의 보호자 H의 요청에 의하여 이 사건 수급자를 집에서 ‘G 병원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다) 등의 병원으로 데려가 재활치료를 받게 하고 다시 위 수급자를 집으로 데려오는 것이 급여제공의 주된 내용이었기 때문에, 이 사건 기관의 사회복지사 E가 이 사건 병원에 방문하여 적정 서비스 제공 여부를 확인함으로써 ‘방문요양 사회복지사 등 배치 가산’의 요건을 충족하였다고 보아야 한다. 이와 다른 전제 하 에 내려진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 제1 처분사유에 대하여 가) 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2020. 7. 7. 보건복지부고시 제2020-143호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제48조, 제49조, 제50조, 제51조, 제54조 및 구 장기요양급여 제공 기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(2019. 12. 27. 요양기준실-제2019-2호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 세부사항’이라 한다) 제12조 제1항 제1호 가목에 의하면, ① 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 인력배치기준을 충족하여야 하고, ② 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 기관유형별·직종별 인력배치기준은 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조에 따르며, ③ 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 근무인원 1인당 월 기준 근무시간은 [해당 월에 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가 능일수 × 8시간]으로 하고, ④ ‘근무인원 1인’으로 계산하기 위해서는 직원 1인은 휴게시간을 제외하고 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하 여야 하나, ⑤ 근로기준법 제60조 제1항, 제2항, 제4항 및 제5항에 의한 연차 유급휴가는 1일 최대 8시간의 범위에 서 직원 1인의 월 기준 근무시간에 포함된다. 한편, 사용자는 계속하여 근로한 기간이 1년 미만인 근로자 또는 1년간 80퍼센트 미만 출근한 근로자에게 1개월 개근 시 1일의 유급휴가를 주어야 한다(근로기준법 제60조 제2항). 나) 위와 같은 관련 규정의 내용 및 법리에 비추어 살피건대, 사회복지사 D이 원고와 근로계약을 체결하고 2017. 9. 1.부터 이 사건 기관에 근로를 제공한 사실, D이 2017. 9. 13. 휴가를 사용한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제4호증의 기재에 의하여 인정되는바, 2017. 9. 13. 당시 D에게 아직 1일의 연차 유급휴가도 발생하기 전이었으므 로, D의 2017. 9. 13. 휴가 사용은 이 사건 고시 및 이 사건 세부사항에 따른 월 기준 근무시간에 포함되지 않음이 분 명하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다(이 사건 세부사항이 2021. 12. 24. 요양기준실-제2021-2호로 개 정되면서 제12조 제1항 제1호 사목에 ’근로기준법 제60조 제2항에 따라 근무기간이 1년 미만인 종사자에게 발생할 연차 유급휴가 중 발생 이전 미리 사용한 연차 유급휴가는 3일 이내에서 월 기준 근무시간에 포함한다.‘는 취지의 규정이 신설되기는 하였으나, 위 규정은 D의 2017. 9. 13.자 휴가 사용 이후에 신설된 것이고, 달리 이를 소급 적용한 다는 부칙 규정을 두고 있지도 않으므로, 위 규정은 이 사건에 적용되지 않는다). 2) 제2 처분사유에 대하여 가) 관련 규정 및 관련 법리 구 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 가목은 방문요양을 ‘장기요양 요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여’로 정의하고 있다. 장기요양급여의 제공 기준·절차·방법·범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하는데(제23조 제1항, 제3항), 노인장기요양보험법 시행규칙은 제12조 제 1항에서 ‘장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다.’는 점을 장기요양급여 제공기준의 일반원칙으로 규정하면서, 제32조 제1호 가목에서 재가급여의 산정방법에 관하여 방문요양 및 방문간호는 방문당 제공시간을 기준으로 산정하되, 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 하였다. 이 사건 고시는 급여제공의 일반원칙으로 ‘장기요양급여는 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선으로 제공한다.’고 규정하면서(제2조 제1항), 가정방문급여의 일반원칙으로 ‘가정방문급여는 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)에서 제공하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 수급자의 신체활동, 가사활동 또는 일상생활 지원과 직접적인 관련이 있는 병원동행, 식사준비를 위한 시장보기, 관공서 방문 등 특별한 사유가 있는 경우에는 가정이 아닌 곳에서도 급여를 제공할 수 있으나, 수급자의 여행(수련회, 나들이 등) 또는 취미활동 에 동행하는 것은 그러하지 아니하다.’고 규정하고 있다(제15조 제1항). 그리고 이 사건 고시에 의하면, 방문요양급여는 신체활동지원(세면, 목욕, 식사도움, 체위변경 등), 인지활동지원,정서지원, 가사 및 일상생활지원(취사, 청소, 세탁 등) 등을 포함하되, 가사 및 일상생활지원은 수급자 본인만을 위해 제공하여야 하며, 정서지원은 1회 방문당 최대 60분의 범위 내에서 제공하여야 한다(제17조 제1항, 제2항, 제3항). 한편, 이 사건 고시는 제57조 제1항 제1호에서 ‘방문요양급여를 포함하여 1가지 이상 가정방문급여를 제공하는 기관의 수급자수가 15명 이상인 경우 사회복지사, 간호(조무)사 및 장기요양기관 근무경력 5년(월 60시간 이상 근무한 기간이 60개월) 이 상인 요양보호사 중 1명 이상을 배치하여 가산을 적용받고자 하는 급여종류의 모든 수급자의 가정을 매월 1회 이상 급여제공 시간 중에 방문하여 적정 서비스 제공 여부를 확인하고 기록한 경우 가산한다.’고 규정하면서, 같은 조 제2항 제1호 가목에서 ‘수급자의 사망, 입원 등의 사유로 가정 방문이 불가능한 경우에는 제1항의 업무를 수행한 것으로 볼 수 있다.’고 규정하고 있다. 위와 같이 가정방문급여는 수급자의 가정에서 제공하는 것을 원칙으로 하나 이 사건 고시 제15조 제1항 단서에서 정한 바와 같이 병원동행, 식사준비를 위한 시장보기, 관공서 방문 등 특별한 사유가 있는 경우에는 가정이 아닌 곳에서도 급여를 제공할 수 있으므로, 수급자측의 요청 등에 따라 병원 등에서 주로 가정방문급여가 제공되는 경우, 사회복지사 등이 방문요양급여가 실제로 제공되는 장소에서 적정 서비스 제공 여부를 확인하고 기록하였다는 사정만으 로 이 사건 고시 제57조 제1항 제1호의 업무(이하 ‘이 사건 업무’라 한다)를 수행하지 아니하였다고 단정하여서는 아 니 되고, 이를 판단하는데 있어서는 구 노인장기요양보험법 제3조 제1항이 정한 ’장기요양급여는 노인등이 자신의 의사와 능력에 따라 최대한 자립적으로 일상생활을 수행할 수 있도록 제공하여야 한다.‘는 장기요양급여 제공의 기본 원칙, 이 사건 고시 제12조가 정한 ’장기요양기관은 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 스스로 일상생활을 유지할 수 있도록 하는데 도움을 주는 방향으로 장기요양급여를 제공하여야 하며, 수급자의 재가급여 월 한도액 범 위 내에서 급여제공 계획을 수립하여 비용효과적인 방법으로 제공하여야 한다.‘는 재가급여 제공기준의 일반원칙 및 장기요양급여의 목적과 취지 등이 충분히 고려되어야 한다. 나) 구체적 판단 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거 및 을 제8 내지 10, 12, 13호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종 합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정에 비추어 보면, 이 사건 기관의 사회복지사 E는 이 사건 수급자에 대하여 이 사건 업무(단, 2019. 7.분은 제외)를 수행하였다고 봄이 상당하므로, 이 사건 제2 처분사유는 인정되지 않는 다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 2019. 7.분을 제외한 범위 내에서 이유 있다. 요양보호사 I는 이 사건 수급자의 보호자의 요청에 따라 이 사건 수급자를 자택에서 병원으로 데려가고 다시 병원에서 자택으로 데려오는 내용의 방문요양급여를 제공하였고, 사회복지사 E는 위와 같은 방문요양급여가 제공되는 장소인 병원에 월 1회 방문하여 위 급여제공의 적정 여부를 확인하였다. 즉, ① 이 사건 수급자의 보호자인 H은 2020. 5. 26. 피고 소속 직원과의 유선문답 과정에서 ’코로나19 발생 전에는 집에서 요양보호사를 이용하지 않았 다. 밖에서 쓰기 위해서 신청한 것이다. 집에는 어머니가 계시니까 방문요양 서비스를 이용할 필요가 없었다. 사회복지사는 월 1회는 오고 더 자주 오는 경우도 있다.‘라는 취지로 답변하였고, ② 이 사건 수급자에 대하여 이 사건 업무를 수행한 사회복지사 E는 2020. 5. 27. ’이 사건 수급자는 매일 오전 8시 이전에 재활 치료를 받기 위하여 자택을 떠나서 오전 9시까지 병원에 도착하여야 했고, 오후에는 교통사정에 따라 병원에서 이 사건 수급자의 자택에 도착하는 시각이 일정하지 않았으며, 위 수급자의 보호자인 H과 담당 요양보호사 I의 일정 문제로 급여제공 시작 전이나 종 료 후에 따로 만나기는 사실상 불가능하였다. 이 사건 수급자 가족들이 사회복지사가 집 안으로 들어오거나 수급자 와 만나는 것을 거부하였는데, 규정<1>상 이 사건 업무를 수행하기 위하여 20분 이상의 면담을 하여야 했기 때문에 이를 준수하려고 노력하였다.‘는 취지의 사실확인서를 작성하였다. H이 위 유선문답 과정에서 ‘사회복지사가 집으로 방문한다’는 취지로 답변하기도 하였으나, 제2 처분사유는 2020. 1.까지 문제된 반면 위 답변은 코로나19 이후인 2020. 5. 있었던 점에 비추어 보면, 사회복지사는 제2 처분사유 기간 이후에 요양보호사가 이 사건 수급자의 집에서 방문요양급여를 제공한 이후에야 이에 대한 이 사건 업무 수행을 위하여 위 수급자의 가정을 방문한 것으로 보인다. 이 사건 수급자 측에서 자택과 병원을 오가는 과정에서 주로 장기요양급여를 제공받을 것을 희망하였고 실제로 그와 같이 장기요양급여가 제공된 경우에도 사회복지사가 반드시 수급자의 가정 등 사적인 공간에 방문해야만 이 사건 업무수행을 하였다고 인정하여 이 사건 고시 제57조 제1항에 따른 가산을 받을 수 있다고 해석하는 것은 수급자 로 하여금 비효율적이고 무익한 급여 방법을 선택할 수밖에 없도록 만들어 수급자의 선택권을 지나치게 제한하고, 수급자의 일상생활 유지를 위한 활동을 실질적으로 저해하여 노인장기요양보험법 및 관계 법령의 취지에 부합하지 않는 결과를 초래하게 된다. 따라서 피고가 주장하는 것처럼 이 사건 수급자의 희망 및 실제 급여제공의 내용에도 불 구하고 사회복지사가 이 사건 수급자의 가정에 방문하였어야만 이 사건 업무를 수행한 것으로 인정하기 어렵다. 원고가 이 사건 수급자에 대한 사회복지사 업무 수행 내역에서 2018. 7.분부터 2019. 11.분까지 ‘방문장소’란에 이 사건 병원이 아닌 이 사건 수급자의 자택 주소를 기재하기는 하였으나, 원고는 이 사건 현지조사 과정에서 위 기간 에도 이 사건 병원에 방문하여 이 사건 업무를 수행하였다고 소명하였고, 이 사건 수급자의 보호자 H이 사회복지사 E를 월 1회 이상 병원에서 만났다는 취지로 답변한 점에 비추어 보면, 원고가 사회복지사 E의 방문장소를 잘못 기재 한 기간인 2018. 7.부터 2019. 11.까지도(다만, 아래에서 보는 바와 같이 2019. 7.은 제외) 사회복지사 E가 이 사건 병원에 방문하여 이 사건 업무를 수행하였다고 봄이 상당하다. 다만, 원고가 이 사건 현지조사 과정에서 사회복지사 E가 이 사건 수급자의 자택 대신 이 사건 병원을 방문하여 이 사건 업무를 수행하였다고 소명하였는데, 사회복지사 E가 이 사건 수급자를 방문하였다고 주장하는 2019. 7. 9. 경우 이 사건 수급자가 위 병원을 방문하지 않은 사실이 인정되므로, 2019년 7월분의 경우 사회복지사 E가 이 사건 업무를 수행하였다고 보기 어렵다. 라. 소결론 결국 이 사건 처분 중 2019. 7.분을 제외한 제2 처분사유는 인정되지 않으므로, 이 사건 처분 중 6,279,218원[= 52,194,970원 – (제2 처분사유 관련 전체 금액 47,153,910원 – 제2 처분사유 중 2019. 7.분 1,238,158원)]을 초 과하는 부분은 위법하므로 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각 하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이상훈(재판장) 이아영 변이섭

1 장기요양서비스 모니터링 매뉴얼을 가리키는 것으로 보인다.