장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2023. 11. 10. 선고 2022구합72304 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 부 판결 사건 2022구합72304 장기요양급여비용 환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 박병철 피고 국민건강보험공단 변론종결 2023. 7. 7. 판결선고 2023. 11. 10.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2020. 6. 16. 원고에게 한 84,659,930원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 인천 연수구 B건물, C호, D호에 있는 'E센터'(이하 '이 사건 센터'라 한다)를 개설하여 운영하는 대표자이다 . 나. 인천광역시 연수구청장은 피고의 지원을 받아 2020. 2. 18.부터 2020. 2. 21.까지이 사건 센터에 대한 현지조사를 실시하였다(조사대상기간: 2018년 1월 ~ 2019년 12월, 이하 '이 사건 현지조사'라 한다). 피고는 이에 따라 원고가 아래와 같이 장기요양급여비용을 부당하게 지급받았다는 이유로 원고에게 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 근거하여 84,659,930원을 환수하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 하고, 아래 순번별로 '제○처분사유' 라 하며 이를 통틀어 '이 사건 각 처분사유'라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취 지 2. 관계 법령 별지 2 기재와 같다. 3. 처분의 적법여부 가. 원고 주장의 요지 요양보호사 J, M, O, Q, T, F는 해당 수급자들에게 이 사건 센터가 피고에게 급여비용을 청구한 일수·횟수만큼 방문요양급여를 제공하였고(제1, 2처분사유), 사회복지사 U, V은 수급자들의 가정에 급여제공시간 내에 방문하여 업무를 수 행한바 있으며(제3처분사유), 요양보호사 AE, AF은 전문인 배상책임보험에 가입한 상태에서 방문요양급여를 제공한 바 있다(제4처분사유). 이 사건 처분은 그 처분사유가 모두 인정되지 않으므로 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관련 법리 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에서 규정한 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'란 장기요양기관이 급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 노인장기요양보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는데도, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결의 취지 등 참조). 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받 았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증 명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). 다. 제1, 2처분사유 인정여부에 관한 판단 1) 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 가목은 재가급여 중 방문요양을 '장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여'라고 규정하고 있고, 같은 법 시행규칙 제32조 제1호 가목은 방문요양 급여비용은 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다고 규정하고 있으며, 같은 조의 위임에 따른 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2018. 12. 26.자 보건복지부고시 제2018-284호, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제18조는 방문요양 급여비용은 1회 방문당 급여제공시간에 따라 차등하여 지급하는 취지로 규정하고 있 다. 따라서 실제로 방문요양급여가 이루어지지 않았다면 해당 급여비용을 산정할 수 없다. 2) 앞서 본 사실 및 증거들에 을 1 내지 7호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 보태어 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 운영하는 이 사건 센터는 요양보호사 J, M, O, Q, T, F가 해당 수급자에게 방문요양급여를 제공하지 않았음에도 이를 제공한 것처럼 급여비용을 청구하거나, 실제 제공한 방문요양급여의 일수·횟수를 늘려 급여비용을 청구하여 이를 부당하게 지급받았다고 인정할 수 있다. 가) 이 사건 현지조사 과정에서 피고 담당자의 질의에 대해 요양보호사 J은 'K에게 방문목욕급여만 제공하고 있을 뿐 방문요양급여를 제공한 적은 없고, K의 보호자가 방문요양급여를 제공하고 있다'라는 취지로, 요양보호사 M는 '2018 년 11월, 12월에는 수급자 AG에게 24시간 상주하면서 요양급여를 제공하여 다른 수급자에게는 요양급여를 제공할 수 없었다'라는 취지로, 요양보호사 O은 '수급자 P에게 평일에만 방문요양급여를 제공했고, 주말에는 방문한 적이 없다'라는 취지로, 요양보호사 Q, T은 '토요일에 근무한 적이 없다'라는 취지로, 요양보호사 F는 '이 사건 센터에 등록만 했고 일을 하겠다고 했다가 실제로 한 적은 없다'는 취지로 각각 진술하였다. 위와 같은 진술 내용에는 피고 담당자가 사전에 파악하기 어려운 부분까지 상세히 기술되어 있고, 위 종사자들은 피고 담당자의 추가 조사에서도 앞서 한 진술 과 같은 취지로 답신(문자메시지)을 하는 등 일관되게 진술하고 있어 믿을 수 있고, 위와 같은 문답서 등이 진술자의 의사에 반하거나 허위의 기재가 있다고 부족하고 달리 이를 인정할만한 객관적 증거가 없다. 나) 요양보호사 J, M, O, Q, T, F의 장기요양급여 제공기록지의 경우 위 종사자들 진술 내용에 비추어, 본인이 작성하 지 않았거나 이 사건 센터에서 각자 서명만 한 것으로 보여 별다른 증거가치를 갖는다고 볼 수 없다. 다) 그 외 요양보호사 J, K 보호자가 새로 작성하여 제출한 사실확인서(갑 4, 14호증)는 진술 번복 경위가 뚜렷하지 않 아 믿기 어렵고, 수급자 H, I 보호자 사실확인서(갑 15, 16호증)는 원고 측이 그 내용을 미리 작성하여 그 서명날인을 받았고, 위 수급자들에게 방문요양급여를 제공한 것으로 기록된 요양보호사 F는 이 사건 센터에서 실제로 근무한 적이 없는데도 수급자 H, I 보호자는 이와 다른 취지의 사실확인서에 서명한 것이어서 믿기 어렵다. 또한 원고는 요양보호사 F 부분의 경우 다른 종사자 부분과는 달리 심사청구와 재심사청구 단계에서 자인한바 있는데 이 법정에서 이 부분 입 장을 번복하는 이유도 불분명하다. 수급자 R 보호자 사실확인서(갑 17호증)의 경우 요양보호사 Q의 문답서와 배치되고 이를 뒷받침할 만한 증거도 없어 믿기 어렵다. 라. 제3처분사유 인정여부에 관한 판단 1) 이 사건 고시 제53조 제2호는 급여비용 가산의 유형 중 하나로 방문요양급여를 포함하여 1개 이상의 가정방문급여를 제공하는 기관에 대해 방문요양 사회복지사 등 배치가산을 규정하고 있고, 같은 고시 제57조 제1항은 방문요양급여를 포함하여 1가지 이상 가정방문급여를 제공하는 기관의 수급자 수가 15인 이상인 경우 사회복지사, 간호(조무)사 및 팀장급 요양보호사 중 1인 이상을 배치하여 (i) 가산을 적용받고자 하는 급여종류의 모든 수급자의 가정을 매월 1회 이상 급여제공 시간 중에 방문하여 적정서비스 제공 여부를 확인하고 기록하고(제1호), (ii) 매월 수급자 욕구사정 및 수급자별급여제공계획을 수립하고 기록하는(제2호) 업무를 모두 수행할 경우 가산하되, 다만 방문요양 수급자 수가 1 5인 이상인 기관은 사회복지사를 1인 이상 배치하여야 한다고 규정하고 있으며, 같은 고시 제58조 제2항은 방문요양 사회복지사 등 배치 가산점수는 다음 각 호에 따라 달리 적용하되, 다만 제2호 및 제3호의 경우에는 특정 수급자에 대하여 3개월 연속하여 제57조 제1항 각 호의 업무를 누락하여서는 아니된다고 규정하면서, 제1호에서 사회복지사 등 이 모든 수급자의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 직종별 1인당 가산점수의 100%, 제2호에서 사회복지사 등 이 수급자수의 90% 이상의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 직종별 1인당 가산점수의 80%, 제3호에서 사회복지사 등이 수급자수의 80% 이상의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우는 직종별 1인당 가산점수의 50%를 산정 하는 것으로 규정하고 있고, 같은 고시 제58조 제3항은 가정방문급여를 제공하는 기관의 수급자 수가 30인 이상이고, 제57조 제1항 단서에 따라 사회복지사를 1인만 배치한 경우에는 제2항에도 불구하고 매월 수급자 30인 이상을 방문하여 제57조 제1항 각호의 업무를 수행한 경우 가산점수 100%를 산정하며, 다만 모든 수급자에 대해 3개월마다 1회 이상 제57조 제1항 각호의 업무를 해야 한다고 규정하고 있다. 2) 앞서 본 사실 및 증거들에 을 11 내지 22호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 보태어 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 운영하는 이 사건 센터는 사회복지사 U, V이 이 부분 처분사유 기간 동안 해당 수급자들의 가정에 실제3개월 이상 연속하여 방문하지 않거나, 매월 모든 수급자의 가정에 방문하지 않고 80% 미만의 가정에만 방문하였음에도 모든 수급자의 가정에 급여제공시간 내에 방문하여 업무를 수행한 것처럼 가산비용을 청구하여 부당하게 지급받았다고 인정할 수 있다. 가) 이 사건 현지조사 과정에서 피고 담당자의 질의에 대해 요양보호사 O은 '제가 일하는 시간에 사회복지사가 온 적이 없다'라는 취지로 진술하였고, 요양보호사 Q, AH, AI, AJ, AK, AL도 같은 취지로 진술하였다. 한편 요양보호사 T은 ' 제가 사회복지사를 직접 본 적은 없고 수급자 가족으로부터 사회복지사 또는 센터장이 방문했다는 이야기를 들었다'라는 취지로 진술하였고, 요양보호사 AM은 '2019. 2. 1. 원고가 근로계약서 작성하려고 왔다가 급하게 갔고, 2019. 5. 20.에는 제가 없을 때 왔다'라는 취지로 진술하였으며, 요양보호사 AN은 '수급자 AA 집에서는 사회복지사를 본 적이 없고, 그냥 왔다가 갔다는 얘기만 전해들었다'는 취지로 진술하였고, 요양보호사 AO는 '근무초기<1>에만 사회복지사를 3번 정도 봤다'는 취지로 진술하였다. 위와 같이 각자 진술한 내용은 상호 부합하고, 피고 담당자가 사전에 파악하기 어려운 부분까지 상세히 기술되어 있어 믿을 수 있고, 사회복지사 V의 사실확인서(갑 22호증) 기재만으로는 이를 뒤 집기에 부족하다. 나) 사회복지사 업무수행 일지(갑 12호증)의 경우 요양보호사 O, Q, AH, AI, AJ, AK, AL, T, AM, AN, AO의 진술 내 용에 비추어 위 종사자들이 이 사건 센터 사무실에서 각자 서명만 한 것으로 보여 별다른 증거가치를 갖는다고 볼 수 없다. 한편 S이 제출한 사실확인서(갑 21호증)는 진술 번복의 경위가 뚜렷하지 않고, 수급자 R 보호자가 제출한 사실확인서(갑 18 호증)는 <2> 요양보호사 Q의 문답서와 배치되고 이를 뒷받침할 만한 마땅한 증거도 없어 믿기 어렵다. 다) 피고가 사기죄, 노인장기요양보험법위반죄로 고발한 형사사건에서 원고는 혐의없음(증거불충분) 결정을 받기는 하였으나(갑 13호증), 형사사건에서 무혐의로 불기소처분이 이루어졌더라도 법원은 이에 기속되지 않으며, 증거에 의 한 자유심증으로 그에 반대되는 사실을 인정할 수 있고(대법원 1988. 4. 27. 선고 87다카623 판결 참조), 행정책임 과 형사책임은 그 지도이념과 증명책임, 증명의 정도 등에서 서로 다른 원리가 적용되므로, 위와 같은 사실만으로 이 부분 처분사유가 부정된다고 할 수 없다. 마. 제4처분사유 인정여부에 관한 판단(H16) 1) 노인장기요양보험법 제35조의5, 같은 법 시행규칙 제27조의3, 이 사건 고시 제10조 제2호, 제68조에 의하면, 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 급여를 제공하는 종사자를 기준으로 전문인 배상책임보험에 가입하여야 하고, 가입하지 아니한 경우 그 기간 동안 전문인 배상책임보험 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여 해당일 급여비용의 90%를 산정(10% 감액)하여야 한다. 위 규정의 이 행 또는 적용 여부는 실제로 보험 계약을 체결한 날을 기준으로 판단하는 것이 타당하고 소급한 보험기간에 대하여 위 규정에 따른 보험의 '가입'을 인정할 수는 없다. 2) 을 8 내지 10호증의 각 기재에 의하면, 요양보호사 AE은 2018. 4. 2. 배상책임보험 가입 후 2018. 8. 19. 해지하 였고, 재차 2018. 8. 19. 보험 가입 후 2018. 10. 1.에 해지한 사실을 인정할 수 있고, 요양보호사 AF은 2019. 11. 8. 보험회사에 무사고 확인서를 제출하여 당초 보험가입일을 2019. 10. 2.로 소급하여 변경한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 요양보호사 AE, AF은 이 부분 처분사유 기간 동안 (AE: 2018. 11. 1. ~ 11. 14., AF: 2019. 10. 3. ~ 11. 7.) 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 채 방문요양급여를 제공하였음에도 원고가 운영하는 이 사건 센터는 이러한 사실과 다르게 급여비용을 감액하지 않은 채 청구하여 지급받았다고 인정할 수 있다. 바. 소결 이와 같이 이 사건 각 처분사유는 모두 인정되므로 이 사건 처분은 적법하다. 이를 다투는 원고의 주장은 모두 받아들 일 수 없다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 강동혁(재판장) 서동민 정세영

1 요양보호사 AO는 이 사건 센터에서 2017. 7. 17.경부터 2019. 5. 31.경까지 근무하였다. 2 원고는 수급자 K, H 보호자 사실확인서(갑 19, 20호증)도 제출하였으나 해당 수급자들은 이부분 처분사유와 별다 른 관련이 없다.