장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2023. 11. 10. 선고 2022구합85485 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 부 판결 사건 2022구합85485 장기요양급여비용환수처분취소 원고 A 소송대리인 변호사 박병철 피고 국민건강보험공단 변론종결 2023. 7. 7. 판결선고 2023. 11. 10.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2020. 9. 9. 원고에게 한 51,631,270원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 천안시에 소재한 장기요양기관인 'B센터'(이하 '이 사건 센터'라 한다)를 운영해오고 있다. 나. 피고는 2020. 7. 6.부터 2020. 7. 10.까지 현지조사(이하 '이 사건 현지조사'라 한다)를 실시하였고, 이에 따라 ' 이 사건 센터를 운영하는 원고가 배상책임보험 가입기준, 인력배치기준, 정원초과기준, 맞춤형 서비스 제공 가산기준, 주·야간보호 기준을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구'하였다고 보아 2020. 9. 9. 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 근거하여 합계 51,631,270원을 환수하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). 다. 위 처분사유 중 주·야간보호 기준위반의 경우 '수급자 C, D을 2019. 9. 1.부터 2020. 5. 31.까지, 수급자 E를 20 20. 5. 1.부터 2020. 5. 31.까지 주간에는 이 사건 센터에서 보호하다가 원고가 운영하는 다른 장기요양기관인 F 소속의 조리원 G의 주거지에서 숙박을 제공하여 수급자들을 24시간 보호하였다'는 내용이다(이하 '이 사건 처분사유'라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 1호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 처분의 적법여부 가. 원고 주장의 요지 F 소속 조리원인 G의 자발적인 의사에 따라 이 사건 센터가 아닌 외부의 별도의 장소(G 주거지)에서 수급자 C, D, E(이하 'C 등'이라 한다)를 기거하도록 한 것에 불과하여 주·야간보호기준을 위반하지 않았으므로 이 사건 처분사유는 인 정되지 않는다. C 등은 보호자가 없고 이 사건 센터에서 귀가한 이후에도 별도로 보호하지 아니하면 위험한 상황에 처 할 가능성이 농후하였는바, 원고는 열악한 상황에 처해 있는 수급자들을 도운 것이어서 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유도 있다. 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 규정과 법리 1) 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호는 장기요양급여 중 재가급여의 종류에 관하여 정하면서, 같은 호 라목에 서 '주·야간보호란 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여'라고 규정하고 있고, 같은 호 마목에서 '단기보호란 수급자를 보건복 지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지 · 향상을 위한 교육 · 훈련 등을 제공하는 장기요양급여'라고 규정하고 있다. 한편 같은 법 제39조 제3항, 같은 법 시행규칙 제3 2조의 위임에 따른 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2019. 12. 27.자 보건복지부 고시 제2019-309호, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제30조 제4항 본문은 주·야간보호기관은 '수급자를 24시간 이상 보 호하여서는 아니 된다'고 규정하고 있으며, 제32조 제1항은 '제30조 제4항 본문을 위반하여 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하지 아니한다'고 규정하고 있다. 한편 이 사건 고시 제2조 제2항에 의하면, 장기요양등급이 1등급 또는 2등급인 자는 재가급여 또는 시설급여를, 3등 급부터 5등급까지는 재가급여만을 이용할 수 있되, 다만 3등급부터 5등급에 해당하는 자 중 동일 세대의 가족 구성원 으로부터 수발이 곤란한 경우, 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우, 심신상태 수준이 재가급여를 이용할 수 없는 경우 중 어느 하나에 해당하여 등급판정위원회로부터 시설급여가 필요한 것으로 인정받은 자는 시설급여를 이 용할 수 있다. 2) 노인장기요양보험법 및 그 시행규칙에서 위와 같이 주·야간보호와 단기보호를 구분하여 그 시설·인력 기준 등을 별도로 정하고 있는 취지는, 수급자의 숙박에 필요한 시설이나 인력을 갖추지 못한 주·야간보호시설에서 병약한 노인들 이 숙박하는 경우 발생할 수 있는 위험 등을 고려함과 아울러 주·야간보호시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 방지하려는 데 있다(대법원 2013. 4. 11. 선고 2012두2658 판결 참조). 다. 판단 앞서 본 사실 및 증거들에 을 2 내지 10호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 보태어 인정할 수 있는 다음과 같은 사정 들을 종합하면, 이 사건 센터를 운영하는 원고는 수급자 C 등을 24시간 이상 보호함으로써 주·야간보호기준을 위반함 에 따라 급여비용을 부당하게 지급받았다고 볼 수 있으므로 이 사건 처분사유는 인정되고, 원고에게 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 보기는 어렵다. 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 1) 이 사건 현지조사 과정에서 피고 담당자 질의에 대해 원고는 '수급자 C, D은 주간에 주·야간보호서비스를 이용하고 야간에는 G이 모시고 가서 숙박을 제공한다. G이 조리원 보수를 받을 때 80만 원으로 책정을 했는데, 이는 어르신들 이 숙박하는 비용까지 포함된 것이고 G이 돈이 너무 적은 것 같다고 해서 120만 원을 주는 것으로 얘기를 했다. 수급자 E도 G이 숙박을 제공한다. G이 C, D, E를 다음 날 오전에 이 사건 센터로 모셔온다'는 취지로 진술하였고, 이 사건 센터의 사회복지사로 근무하는 H, F 소속 조리원인 G, 그 외 종사자 I, J, K 등도 같은 취지의 사실확인서를 작성하거 나 진술한바 있다. 위와 같이 각자 진술한 내용은 상호 부합하고, 피고 담당자가 사전에 파악하기 어려운 부분까지 상 세히 기술되어 있어 믿을 수 있다. 원고는 그 주장에 부합하는 증거로 이 소송 중 G, L, M의 진술서를 제출하였으나, G 이 당초 한 진술을 번복한 경위가 석연치 않고, L 및 M의 진술내용은 전언에 불과하고 구체적이지 않아 앞서 본 종사 자들의 진술을 뒤집기에는 부족하다. 이에 따르면, 원고는 G과 협의하여 추가보수를 제공하고, 이 사건 센터에서 수급자 C 등에게 주간보호 서비스를 제공한 이후에는 G의 주거지에 숙박하게 하는 방식으로 원고의 관리·감독 하에 수급자 C 등을24시간 이상 보호하였다고 볼 수 있다. 2) 주·야간보호기관이 주간보호 수급자를 별도의 장소에서 24시간 이상 머무르게 하고 편의를 제공하는 것이 용인된 다면, 노인 등의 심신상태나 생활환경, 한정된 장기요양급여비용의 재원 등을 고려하여 장기요양급여의 종류를 규정하는 노인장기요양보험법의 취지에 어긋나고, 수급자들이 주·야간보호기관을 선택할 때 '별도의 숙박시설, 주·야간보호 기관과의 이동 편의 제공' 등의 사항이 기관 선택에 영향을 미칠 수 있으므로, 주·야간보호기관이 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지할 수 없게 된다. 주·야간보호기관에서 숙박을 제공하기 위해 마련한 별도의 장소는 병약한 노인들에게 발생할 수 있는 위험을 방지하기 위한 시설이나 인력을 제대로 갖추지 못하 였을 가능성이 높으므로, 기관 이외 별도의 장소에서 수급자를 숙박하게 하는 행위도 주·야간보호기관에서 직접 수급자를 숙박하게 하는 행위와 마찬가지로 주·야간보호기관의 탈법적 운영에 해당한다고 볼 수 있다. 3) 재가급여의 취지는 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 스스로 일상생활을 유지하는 데에 도움을 주고자 하는 것이다. 주간보호 수급자에게 해당 급여를 제공한 후에도 계속하여 다른 장소에서 숙박하며 생활하도록 하는 것은 위와 같은 재가 급여의 취지에 맞지 않고 단기보호에도 해당하지 않으므로, 노인장기요양보험법이 예정한 재가급여의 형태라고 보기 어렵다. 재가급여 대상인 수급자에게 보호자가 없고 24시간 보호하지 아니하면 위험한 상황에 처하 게 될 경우라면 이 사건 고시 제2조 제2항에 따라 등급판정위원회로부터 시설급여가 필요한 것으로 인정받아 시설급여를 제공하는 장기요양기관에 전원케 하는 것이 맞고, 시설급여기관에 비해 인력과 시설이 미비한 주·야간보호센터 또는 별도의 장소에서 계속하여 보호할 것은 아니다. 또한 원고는 기존에 수급자 C, D을 이 사건 센터 내에서 24시간 보호함에 따라 해당 급여비용을 환수당한 적도 있는데, 원고에게는 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 보기도 어렵다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 강동혁(재판장) 서동민 정세영