장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2022구합83250 장기요양급여비용환수처분취소 원고 A 소송대리인 법무법인 지재 담당변호사 이지훈, 배연진 피고 국민건강보험공단 변론종결 2024. 1. 18. 판결선고 2024. 3. 14.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2022. 8. 29. 원고에게 한 43,670,600원의 장기요양급여비용 환수처분 중 3,270,800원 을 초과하는 부분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2013. 8. 1.부터 2022. 8. 22.까지 용인시 수지구 B, 4층에 소재한 시설급여를 제공하는 노인장기요양기관인 ‘C요양원’(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)을 설치·운영하였다.<각주1> 나. 피고는 2022. 5. 9.경부터 2022. 5. 13.경(2022. 5. 11. 제외)까지 원고가 제공한 장기요양급여와 관련하여 현지조사(조사대상기간: 2019년 6월~2021년 12월, 조사대상기간 외: 2016년 4 월~2019년 5월)를 실시하였다(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다). 피고는 이에 따라 원고가 아래와 같이 장기요양급여비용을 부당하게 지급받았다는 이유로 원고에게 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 근거하여 합계 43,670,600원을 환수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. <각주2> [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 위법 여부 가. 관련 법령 별지 기재와 같다. 나. 원고 주장의 요지<각주3> 이 사건 제1 내지 3처분사유(이하 ‘이 사건 처분사유’라 한다) 중 그 전제가 된 사실관계에 대하여 D이 정원초과 입소자에 해당한다는 부분만 다툰다. 즉, D은 이 사건 요양원에서 야간 요양보호사 로 근무하는 F의 어머니로서 노인복지법 시행규칙 제22조 제2항 및 [별표 5] 제7항에서 정하고 있는 ‘시설에서의 기거자’(이하 ‘기거자’라 한다)에 해당할 뿐 요양시설의 입소자가 아니고 실제 F가 개인적으로 돌보았을 뿐 이 사건 요양원에서 시설급여를 제공받지도 않았다. 그럼에도 피고는 F를 이 사건 요양원의 입소자로 잘못 판단한바 사실을 오인하거나 법리를 오해하여 이 사건 처분을 하였 다. 다. 처분사유 존재 여부 1) 관련 법리 가) 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에서 규정한 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’란 장기요양기관이 급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 노인장기요양보험법령 과 그 하위 규정들에 따르면 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는데도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결의 취지 등 참조). 나) 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내 용의 확인서를 작성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 가) 구 노인장기요양보험법(2020. 3. 31. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제31조 제2항은 “장기요양기관으로 지정받으려는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다.”고 규정하고, 제23조 제3항 및 그 위임에 따른 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2019. 10. 24. 보건복지부령 제681호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제23조 제2항은 장기요양기관이 갖추어야 할 시설 및 인력기준을 정하고 있다. 또한 구 노인장기요양보험법 제39조 제3항은 “재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.”고 규정하고, 그 위임에 따른 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조는 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목을 정하되 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고 시하도록 위임하고 있으며 이 사건 고시 제65조는 시설급여기관이 정원을 초과하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 정원 초과비율에 따라 급여비용을 감액하여 산정한다는 내용을 규정하고, 같은 고시 제47조에서 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 입소자의 범위를 정하고 있다. 따라서 장기요양기관의 정원을 초과하는 입소가 이루어진 경우, 수급자 전원에 대해 정원 초과비율에 따른 급여비용 감액이 이루어져야 한다. 또한 이 사건 고시 제54조는 급여비용 가산산정의 원칙을 정하 면서, 제2항에서 정원초과 감액이 적용되는 기관에 대하여는 가산을 적용하지 않는다고 규정하고 있다. 나) 살피건대, 앞서 든 증거들, 을 제3 내지 11호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인 정되는 다음의 사실 및 사정들에 의하면, D은 이 사건 처분사유 해당 기간 이 사건 요양원에 입소하 여 시설급여를 제공받은 사실을 인정할 수 있고 이에 따라 원고가 정원초과기준, 인력추가배치 가 산기준 및 배상책임보험 가입기준을 위반하여 급여비용 및 가산금을 지급받았다고 판단되므로, 이 사건 처분사유가 모두 인정된다. 이와 다른 원고의 주장은 받아들이지 않는다. (1) 원고는 이 사건 현지조사 당시 D의 이 사건 요양원 입소 및 장기요양급여 제공과 관련된 내용 이 포함된 확인서에 자필로 서명·날인하였다. (2) 이 사건 현지조사 과정에서 아래와 같이 이 사건 요양원 종사자들에 대한 전화문답서 등이 작성 되었는데, 위 전화문답서 등이 피고 직원의 종용에 의하여 강제로 작성되었다거나 내용의 미비 등 으로 구체적인 사실에 관한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 사정을 인정할 만한 아무런 자료가 없으므로, 그 신빙성을 함부로 배척할 수 없다. 위 각 전화문답서 기재 내용에 의하면, 이 사건 요양원 관련 종사자들은 ‘D은 거동이 불편하여 도움 이 필요한 장기요양등급자로서 딸인 F가 이 사건 요양원에 출근하면 집에 돌봐줄 사람이 없어서 F 와 함께 오후에 이 사건 요양원으로 와서 17:00경 저녁식사를 하고 숙박을 한 다음 이튿날 아침식 사까지 하였으며, 조리원 E이 D의 식사를 추가로 준비해야 하는 어려움을 호소하였고, D은 알츠하 이머 치매를 앓고 있어 타인의 도움 없이는 거동이 불편하였다’는 취지로 상호 부합하는 진술을 하 였고, 달리 위 종사자들이 허위의 진술을 할 만한 특별한 동기를 찾을 수 없다. 한편, 원고가 제출한 E과 F의 자필 확인서(갑 제3, 4호증)는 이 사건 현지조사가 종료된 이후에서 야 원고의 부탁을 받아 원고 주장에 부합하게끔 진술한 것에 불과하다고 보이고, 특히 F는 D의 딸인 데다가 E과 F가 현재도 이 사건 요양원에 근무 중인 점까지 고려하면, 이 사건 현지조사 과정에서 이미 징구한 사실확인서나 전화문답서의 신빙성을 뒤집기에 부족하다. (3) 실제 D은 2004. 3. 1. ‘알쯔하이머병’을 진단받았고 2014. 4.경 장기요양기관에 입소한 수급자에게 제공하는 ‘시설급여’를 받을 수 있는 장기요양등급(4등급)을 판정받았다. 즉, D은 치매 진 단을 받은 장기요양등급자로서 혼자 일상생활이 어려운 건강상태였는바, 여기에 앞서 본 이 사건 요양원 관련 종사자들의 사실확인서 및 전화문답서 기재 내용에 더하여 노인복지법 제34조 제1항 제1호는 ‘치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노 인’을 입소의 대상으로, ‘급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함’을 그 목적으로 각 규정하고 있는 점까지 보태어 보면, D은 단순히 이 사건 요양원에 머물기만 한 기거자가 아니라 요양서비스를 제공받은 이용자로서 당연히 정원에 산입해야 할 입소자로 판단함이 상당하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 고 있는 점까지 보태어 보면, D은 단순히 이 사건 요양원에 머물기만 한 기거자가 아니라 요양서비스를 제공받은 이용자로서 당연히 정원에 산입해야 할 입소자로 판단함이 상당하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 송각엽(재판장) 심용아 오민관

- 1 0 - 각주1: 현재는 원고의 아들이 대표자로서 이 사건 요양원을 운영하고 있다. 각주2: 환수대상 기간에 따라 이 사건 고시 외에 다른 고시가 적용되기도 하나, 이 사건 처분과 관련 있는 규정 내 용에 실질적인 차이가 있는 것은 아니므로, 편의상 이 사건 고시를 기준으로 서술한다. 각주3: 원고는 제4처분사유인 인력추가배치 가산기준 위반(겸직 직종 및 고유 업무 외 다른 업무 수행 등) 여부 에 관하여는 처분사유의 존재를 인정하였다(청구취지 변경 신청서 및 원고의 2024. 1. 16.자 준비서면 제1면 참 - 1 1 - 조). - 1 2 -