장기요양급여비용환수처분취소청구의소

서울행정법원 2024. 7. 11. 선고 2022구합85508 판결 [장기요양급여비용환수처분취소청구의소] 서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2022구합85508 장기요양급여비용환수처분취소 청구의 소 원고 A 소송대리인 법무법인 지재 담당변호사 김도영, 이지훈 피고 국민건강보험공단 변론종결 2024. 5. 30. 판결선고 2024. 7. 11.

1. 피고가 2020. 9. 25. 원고에게 한 50,726,500원의 장기요양급여비용 환수처분 중 12,832,960원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문 제1항과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 전남 고흥군에서 노인장기요양기관인 B노인복지센터(이하 ‘이 사건 센터’라 한다)를 개설․운영하고 있다. 나. 피고는 2020. 7. 13.부터 2020. 7. 16.까지 이 사건 센터에 대한 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실 시하였고, 이 사건 현지조사 결과를 토대로 ‘원고는 사회복지사 C가 2019. 5.부터 2020. 6.까지 수급자 D에 대한 상담을 실제 수행하지 않았음에도 인력추가배치 가산기준 등을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구하여 수령 하였다’는 등의 사유로 2020. 9. 25. 원고에게 50,726,500원을 환수하는 처분을 하였고, 그중 사회복지사 C와 관련된 인력추가배치 가산기준 위반 부분은 37,893,540원이다(위 환수처분 중 사회복지사 C와 관련된 인력추가배치 가산기준 위반 부분을 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 위법 여부 가. 원고 주장의 요지 사회복지사 C는 2019. 5.부터 2020. 6.까지 수급자 D의 집을 방문하여 실제 상담을 수행하였다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 수급자 D은 장기요양등급 5등급의 치매수급자로서 이 사건 센터로부터 인지활동형 방문요양을 제공받고 있었다. 2) 사회복지사 C는 2019. 4.부터 2020. 5.까지 한 달에 2회씩(2019. 9.에는 1회) 수급자 D의 가정에 방문하여 현관 문 왼쪽 기둥에 부착되어 있는 태그를 휴대전화로 스캔하여 상담 시작시각을 기록하였고 그로부터 20분이 지난 후에 태그를 다시 스캔하여 상담 종료시각을 기록하였다. 3) C가 상담일마다 작성한 업무수행일지에는 수급자의 욕구사정(신체상태, 질병, 인지상태, 의사소통, 영양상태, 가족 및 환경), 급여제공 계획, 인지활동 프로그램 제공 계획, 급여 및 인지활동 프로그램 제공 확인, 방문(상담)일시와 장소 등이 기재되어 있고, 수급자(D) 또는 보호자(E), 방문자(C), 요양보호사(F)의 각 서명과 도장이 날인되어 있다. 4) D의 배우자 E는 이 사건 현지조사 당시 장기요양등급 4등급으로 의사소통은 가능하나 일시적인 치매증상을 겪고 날짜, 계산능력 등 기억력 감퇴를 보이는 상태였다. 5) 이 사건 현지조사 과정에서 확보된 진술 중 이 사건과 관계된 내용은 아래와 같다. 6) 피고는 C가 방문 상담을 개시한 첫 달(2019. 4.) 이후인 2019. 5.부터 방문 상담을 실시하지 아니하였다고 보아 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2018-284호) 제58조 제2항 제 2호에 따라 이 사건 센터가 ‘사회복지사 등이 수급자수의 90% 이상의 가정을 방문하여 업무를 수행한 경우’에 해당한 다는 이유로 직종별 1인당 가산점수의 80%만을 인정하여 환수금액을 산정하였다. [인정근거] 갑 제5, 7호증, 을 제1 내지 5, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 앞서 인정한 사실에다가 앞서 든 증거, 갑 제6호증의 기재, 증인 F의 증언 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정을 더하여 보면, C가 2019. 5.부터 2020. 6.까지의 기간 동안 D에 대한 방문 상담을 제대로 수행하지 아 니한 경우가 있었던 것으로 보이긴 하나, 피고가 제출한 증거만으로는 C가 위 기간 내내 D에 대한 방문상담을 계속 수 행하지 아니하였다고 인정하기는 부족하고, 달리 이 사건 처분 중 부당이득으로 환수하여야 할 요양급여비용 부분을 명확히 특정할 자료가 부족하다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 1) 피고는 이 사건 현지조사 과정에서 확보한 F, E 및 원고의 진술을 근거로 이 사건 처분사유를 인정하였다. 그러나 F 은 이 법정에 출석하여 ‘E가 C에게 “나가라”고 소리 지르면서 C의 방문을 거부하는 날에는 C가 밖에서 D이나 F과 대 화를 하다가 E의 상태가 괜찮아지면 집안에 들어왔고, 간혹 E의 상태가 계속 좋아지지 않는 날에는 집안에서 상담을 하지 못하고 그냥 돌아갔다. 이 사건 현지조사 당시에는 E가 진술한 내용과 일치해야 한다고 생각해서 사실과 다르게 사실확인서를 작성하였다.’고 진술하였고, 아래 2)항 이하의 사정에 비추어 F의 위 진술 내용은 신빙성이 있다고 판단 된다. 이 사건 현지조사 당시 E의 신체적, 정신적 상태에 비추어 볼 때 E의 사실확인서 기재를 그대로 믿기 어렵고, 원고는 E, F이 작성한 사실확인서 내용에 따라 이 사건 처분사유를 인정하는 취지의 사실확인서를 작성한 것에 불과하다 . 2) C는 D을 제외한 이 사건 센터의 다른 수급자에 대해서는 방문 상담을 모두 수행하였고, 이 사건 처분사유가 문제된 기간 동안 매월 2회씩 D의 가정을 방문해서 20분 이상 머물렀다. C가 D의 가정을 방문하였음에도 굳이 D에 대해서 만 상담을 일절 수행하지 아니할 만한 특별한 동기를 찾기 어렵고, 단지 E가 섬망 증상 등으로 인하여 C의 방문을 거부 하고 공격적인 언행을 하는 날에만 예외적으로 방문 상담을 수행하지 못하였을 가능성이 높아 보인다. 3) C가 작성한 업무수행일지에는 D의 욕구사정 등에 대해 직접 경험하지 아니하면 알 수 없는 내용(실내에서 냄새 심 하게 남, 두 분 모두 크게 우려되어 요양원이나 병원으로 옮겨 가셔야 할 것 같아 자녀와 통화했으나 크게 문제되지 않은 것처럼 말씀한다, 집안에서 냄새가 나며 환기 및 목욕서비스 권유했지만 본인이 싫어하신다 등)이 상세하게 기재되어 있다. 4) C는 이 사건 현지조사 과정에서 피고 직원에게 ‘E의 반대로 인해 방문 상담을 못하는 경우도 있었지만, 이 사건 처분사유가 문제된 기간 내내 계속 방문 상담을 수행하지 않았던 것은 아니다’는 취지로 진술하였다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 김순열(재판장) 김웅수 손지연