장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2024. 10. 24. 선고 2022구합85454 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2022구합85454 장기요양급여비용환수처분취소 원고 주식회사 A 소송대리인 변호사 박병철 피고 국민건강보험공단 변론종결 2024. 9. 12. 판결선고 2024. 10. 24.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2020. 10. 15. 원고에게 한 36,758,160원의 장기요양급여비용 환수처분 중 144,400원을 초과하는 부분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고의 지위 노인장기요양보험법에 따른 재가급여인 방문요양, 방문목욕, 주·야간보호를 제공하는 장기요양기관인 ‘A’(이하 ‘이 사건 요양기관’) 개설·운영자 나. 피고의 이 사건 요양기관에 대한 현지조사(2020. 7. 6.~2020. 7. 9., 이하 ‘이 사건 현지조사’) 1) 조사대상기간: 2019. 1.~2020. 5., 총 17개월 2) 적발사실 다. 피고의 처분: 2023. 4. 6. 자 요양급여비용 환수처분 피고는 구 노인장기요양보험법(2021. 12. 21. 법률 제18610호로 개정되기 전의 것) 제43조 제1항에 근거하여 원고에게 36,758,160원 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 주장 요지 이 사건 처분은 아래와 같은 이유로 일부 <1> 처분사유가 존재하지 아니하여 위법하다. 1) 방문목욕 관련 가) 제1 주장: 수급자 C, D, E은 건강상태와 가정환경으로 인해 주·야간보호기관에서 모실 수밖에 없는 사정이 있었고, 이는 이 사건 고시 제15조 제1항 단서에서 가정이 아닌 곳에서도 방문목욕급여를 제공할 수 있도록 정한 ‘가사활동 또 는 일상생활지원과 직접적인 관련이 있는 특별한 사유’에 해당한다. 나) 제2 주장: 이 사건 요양기관은 주·야간보호와 방문목욕급여를 병설하는 기관으로서 이 사건 고시 제32조 제2항에 따라 같은 날 위 두 종류의 급여를 모두 제공한 경우 한 종류의 급여비용만 청구하였다. 2) 주·야간보호 관련 가) 제3 주장: 이 사건 고시에는 정원초과 판단기준에 관한 명시적인 규정이 없으므로 위 고시 제47조 제2항 제1호에 따라 ‘월별 입소자 수’를 기준으로 정원초과 여부를 판단하여야 하고, 이에 의하면 주·야간보호 관련 위반사유는 전부 인정되지 않는다. 나) 제4 주장: 이 사건 고시 제47조 제1항 제7호에 의하면 주·야간보호기관이 인지지원등급 수급자에게 급여를 제공 한 경우 정원의 10%(소수점 이하 반올림) 범위까지 초과하여 운영할 수 있고, 이 사건 요양기관이 G에 가입한 책임보 험의 경우 ‘인지지원 등급 정원 10% 초과 운영 적용 시 현원 26명’에 대하여 보상하게 되어 있어 이 사건 요양기관의 이용정원은 ‘최대 26명’이므로, 정원초과기준을 위반한 사실이 없다. 나. 판단 1) 제1 주장에 관한 판단 가) 관련 법리 및 규정 구 노인장기요양보험법(2021. 12. 21. 법률 제18610호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제23조 제1항 제1호 나목은 방문목욕을 ‘장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여’로 정의하고 있다. 장기요양급여의 제공 기준·절차·방법·범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하는 데(제23조 제1항, 제3항), 노인장기요양보험법 시행규칙은 제12조 제1항에서 ‘장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다.’는 점을 장기요양급여 제공기준의 일반원칙으로 규정하면서, 제32조 제1호 나목에서 재가급여의 산정방법에 관하여 방문목욕은 방문횟수를 기준으로 산정하되, 세부적인 산정기준은 보건복지부장 관이 정하여 고시하도록 하였다. 이 사건 고시는 급여제공의 일반원칙으로 ‘장기요양급여는 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선으로 제공한다.’고 규정하면서(제2조 제1항), 가정방문급여의 일반원칙으로 ‘가정방문급여는 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)에서 제공하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 수급자의 신체활동, 가사활동 또 는 일상생활 지원과 직접적인 관련이 있는 병원동행, 식사준비를 위한 시장보기, 관공서 방문 등 특별한 사유가 있는 경우에는 가정이 아닌 곳에서도 급여를 제공할 수 있으나, 수급자의 여행(수련회, 나들이 등) 또는 취미활동에 동행하는 것은 그러하지 아니하다.’고 규정하고 있다(제15조 제1항). 그리고 이 사건 고시에 의하면, 방문목욕급여는 요양보호사 2인 이상이 수급자의 가정을 방문하여 욕조를 활용한 전신입욕 등의 방법으로 제공하되, 수급자의 신체적 상태로 인하여 특수욕조 등 장비를 이용한 목욕이 필요한 경우나 가정 내 욕조나 온수를 이용할 수 없는 경우에는 방문목욕 차량을 이용하여 차량 내에서 전적으로 목욕을 제공(차량내 목욕)하거나, 목욕 차량의 욕조, 펌프, 호스릴 등 장비 일체와 차량 내 온수를 사용하여 가정 내에서 목욕을 제공(가정내 목욕)하여야 한다(제24조 제1항). 나) 구체적 판단 수급자 C, D, E에게 수급자들의 가정이 아닌 이 사건 요양기관 앞에 방문목욕차량을 세워두고 위 수급자들에게 목욕 서비스를 제공한 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없는데, 앞서 본 바와 같이 가정방문급여는 수급자의 가정에서 제공하는 것을 원칙으로 하고 있다. 이는 거동이 불편하거나 이동이 어려운 수급자가 외부로 이동할 때 따를 수 있는 낙상 등 신체적 위험을 예방하고 수급자가 익숙한 환경에서 목욕을 받도록 하여 정서적 안정을 제공하기 위함이다. 이 사건 고시 제15조 제1항 단서에서 정한 ‘병원동행, 식사준비를 위한 시장보기, 관공서 방문 등 특별한 사유’가 있는 경우에는 가정이 아닌 곳에서도 급여를 제공할 수 있으나, 앞서 본 가정방문 원칙의 취지를 고려할 때 가정 외 장소에서 목욕 급여를 제공할 수 있는 예외사유는 엄격하게 해석되어야 한다. 그런데 원고가 주장하는 사정들만으로는 위 수급자들이 ‘신체적 상태로 인하여 특수욕조 등 장비를 이용한 목욕이 필요한 경우’ 또는 ‘가정 내 욕조나 온수를 이용할 수 없는 경우’에 해당한다거나, ‘수급자들의 신체활동, 가사활동 또는 일상생활 지원과 직접적인 관련이 있는 병원동행, 식사준비를 위한 시장보기, 관공서 방문’에 준하는 특별한 사유가 존 재한다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 제1 주장은 이유 없다. 2) 제2 주장에 관한 판단 이 사건 고시 제32조 제2항은 ‘주·야간보호급여와 방문목욕급여를 동일한 대표자가 운영하는 기관 또는 주·야간보호급여와 방문목욕급여를 함께 운영하는 장기요양기관에서 수급자에게 같은 날 주·야간보호급여와 방문목욕급여를 모 두 제공한 경우에는 한 종류의 급여비용만 산정한다’고 규정하고 있고, 원고가 수급자 C, D, E에 관하여 방문목욕 급여비용만 청구한 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다. 그러나 수급자 C, D, E에게 주·야간보호급여를 제공하는 도중에 위 수급자들에게 방문목욕급여를 제공한 사실 또한 당사자들 사이에 다툼이 없는데, 이는 노인장기요양보험법 시행규칙 제17조 제2항이 “수급자는 동일한 시간에 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호 또는 단기보호 급여를 2가지 이상 받을 수 없다.”, 이 사건 고시 제14조 제1항이 “규칙 제17조에 따라 2종류 이상의 재가급여(복지용구 제외)를 동일시간, 동일 수급자에게 함께 제공할 수 없다.”라고 각 규정한 것에 위배됨이 명백하다. 동일한 시간에 중복급여를 받을 수 없도록 규정한 위 시행규칙이나 고시는 노인장기요양보험법 제23조가 재가급여를 방문급여, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호, 기타 재가급여로 명확히 구분하고 있고, 같은 법 시행규칙 제32조는 방문요양 및 방문간호에 대하여는 방문당 제공시간, 방문목욕에 대하여는 방문횟수, 주·야간보호에 대하여는 장기요양등급 및 1일당 급여제공시간, 단기보호에 대하여는 장기요양 등급 및 급여 제공일수, 기타 재가급여에 대하여는 복지용구의 품목별, 제공방법별로 각 급여비용의 산정방법을 달리 정하고 있는 등 각 급여의 목적이나 요건, 제공의 방법, 시설 및 직원배치기준 등을 다르게 규율하고 있는데 그 근거를 둔 것이며, 이 는 급여의 양적·질적 저하를 방지하기 위한 것이므로, 특단의 합리적인 사유가 없는 한 준수되어야 하고, 따라서 동일 한 시간에 중복된 급여 또한 엄격히 금지된다. 결국 피고가 방문목욕 급여비용을 환수처분한 이유는 제1 주장에서 살펴본 이유 때문일 뿐만 아니라, 동일한 수급자에게 동일한 시간에 2종류 이상의 급여를 중복하여 제공하였기 때문이기도 하므로, 제2 주장 또한 어느 모로 보나 이유 없다. 3) 제3 주장에 관한 판단 이 사건 고시 제65조 제1항은 ‘주·야간보호기관이 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조에 따른 정원을 초과하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 해당 일의 급여비용을 그 초과비율에 따라 산정한다.’라고 하여 일자별 입소자 수를 기준으로 정원을 초과한 일자의 급여비용을 감액하도록 규정하고 있고, 이 사건 고시 제47조 제2항 제2호에서 ‘주·야간보호기관의 각 일자별 입소자 수는 하루 중 입소자 수가 가장 많은 시간대를 기준으로 산정한다.’고 명확하게 규정하고 있다. 한편, 원고가 주장하는 이 사건 고시 제47조 제2항 제1호의 ‘월별 입소자 수’는 정원초과를 판단하는 기준이 아니라 해당 월의 인력배치기준 산정을 위한 것이다. 제3 주장도 이유 없다. 4) 제4 주장에 관한 판단 이 사건 기관의 배상책임보험 미가입기간 및 가입 인원을 초과한 수급자는 아래 표와 같다. 이 사건 고시 제47조 제1항 제7호는 ‘주·야간보호기관이 인지지원등급 수급자에게 급여를 제공한 경우, 정원의 10%(소수점 이하 반올림) 범위까지 초과하여 운영할 수 있고, 이 경우 정원을 초과한 인원은 인지지원등급 수급자이어야 한다.’고 규정하고 있다. 그런데 위 표에서 본 것처럼 이 사건 처분사유와 관련하여 발생한 정원초과는 인지지원등급 수 급자가 아닌 미신고 입소자로 인하여 발생한 것이므로, 제4 주장도 이유 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 송각엽(재판장) 심용아 오민관

1 원고는 방문요양 서비스에 관하여 서비스 일수·횟수를 늘려서 부당청구한 부분(144,400원)에 대하여는 다투지 않 고 있다.