요양급여비용 환수결정처분 취소

서울행정법원 제 6 부 판결 사건 2024구합73363 요양급여비용 환수결정처분 취소 원고 A 소송대리인 법무법인 반우 담당변호사 장덕규 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 4. 18. 판결선고 2025. 6. 13.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2024. 4. 12. 원고에게 한 16,521,080원의 요양급여비용 환수결정처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 청주시 서원구 B건물, C호에서 ‘D치과병원’(이하 ‘이 사건 기관’이라 한다)을 운영하고 있다. 나. 피고는 2020. 8. 25. 현지조사를 실시한 후 ‘이 사건 기관이 2019. 5. 1.부터 2019. 8. 31.까지 환자의 자택이 아닌 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호의 재가급여인 주ㆍ야간보호를 실 시하는 장기요양기관에서 장기요양 수급자들에게 가정간호를 실시하였음에도 그 비용을 건강보험 요양급여비용으로 산정하여 피고에 청구하였다’(이하 ‘이 사건 위반행위’라 한다)는 이유로, 2024. 4. 12. 원고에게 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항에 따라 16,521,080원의 요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 근거 법령 적용의 위법 1) 원고 주장의 요지 구 ｢건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수｣(2019. 12. 4. 보건복지부고시 제 2019-263호로 개정되기 전의 것, 이하 ’이 사건 고시‘라 한다)는 가정간호의 경우 환자의 자택에 방문하여 행할 것을 요건으로 규정하였다가, ’환자의 자택방문‘ 요건을 삭제하는 내용으로 개정되었 다. 그런데 행정처분의 적법 여부는 처분이 있을 때의 법령을 기준으로 판단하여야 하므로 피고로 서는 이 사건 처분 당시 시행되던 법령인 위 개정 고시를 적용하였어야 했는데, 피고가 이 사건 고시에 따라 처분을 하였으므로 이 사건 처분에는 근거 법령을 잘못 적용한 위법이 있다. 2) 판단 이 사건 고시는 가정간호 기본방문료 산정에 관하여 ’진료담당의사 또는 한의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환자의 자택을 방문하여 가정간호대상 환자에게 가정간호를 행하는 경우에 산 정하되, 환자의 특성, 진료내용, 소요시간 등에 불문하고 모든 환자에게 동일하게 적용한다‘고 규정하였다가, 2019. 12. 4. 보건복지부고시 제2019-263호로 개정(2020. 1. 1. 시행, 이하 ’이 사건 개정 고시‘라 한다)되면서 ’진료담당의사 또는 한의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 가정간호대상 환자에게 가정간호를 행하는 경우에 산정한다‘는 내용으로 변경됨으로써 가정간호의 장소가 환자의 자택으로 한정되지 않게 되었다. 그런데 처분의 요건이 개정 법령 시행 이전에 이미 완성된 경우에는 법령불소급 적용의 원칙에 따라 처분 당시 시행 중인 개정 법령이 아니라 그 요건이 완성된 시기에 시행되던 개정 전 법령을 적 용하는 것이 원칙이다. 이 사건 처분사유가 된 이 사건 위반행위는 2019. 5. 1.부터 2019. 8. 31. 까지 실시한 가정간호에 대한 건강보험 요양급여비용 청구에 관한 것으로서 이 사건 개정 고시가 시 행된 2020. 1. 1.이 되기 전에 이미 그 사실관계와 법률관계는 완성되었다. 따라서 이 사건 고시를 적용하여 이 사건 처분을 한 것이 위법하다고 볼 수 없으므로, 이에 반하는 원고의 주장은 이유 없 다. 나. 처분 사유의 부존재 1) 원고 주장의 요지 국민건강보험의 요양급여대상으로서 가정간호가 이루어지는 적합한 장소에는 환자의 자택만이 아니라 환자가 일상생활을 영위하여 실질적으로 그의 자택으로 볼 수 있는 곳도 포함된다고 보아야 하 고, 이 사건 기관에서 수급자들에게 가정간호를 실시한 주ㆍ야간보호시설은 실질적으로 수급자들의 자택으로 볼 수 있는 공간에 해당하므로, 이 사건 처분사유는 존재하지 않는다. 2) 판단 이 사건 위반행위에 적용되는 이 사건 고시는 ’진료담당의사 등의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환자의 자택을 방문하여 가정간호를 행하는 경우‘에 가정간호 기본방문료를 산정하여 청구할 수 있도록 규정하고 있었으므로, 국민건강보험의 요양급여대상으로서 가정간호가 인정되려면 가정간호가 환자의 자택이나 환자가 일상생활을 영위하여 실질적으로 그의 자택으로 볼 수 있는 곳에서 이루어져야 한다(대법원 2014. 5. 16. 선고 2011두16841 판결 참조). 그런데 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보 면, 이 사건 기관에서 수급자들에게 가정간호를 실시한 주ㆍ야간보호시설이 실질적으로 수급자들의 자택으로 볼 수 있는 공간에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분사유는 인정된다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 가) ‘사람이나 동물이 추위, 더위, 비바람 따위를 막고 그 속에 들어가 살기 위하여 지은 자신의 건물’<각주1>이라는 ‘자택’의 사전적 의미에 비추어, 주ㆍ야간보호시설이 실질적으로 수급자의 자택으로 볼 수 있는 곳으로서 가정간호를 제공할 수 있는 장소에 해당하려면 수급자가 주ㆍ야간보호시설에서 하루 종일 숙식을 해결하는 등 일상생활을 영위할 수 있다는 점이 전제되어야 한다. 나) 그런데 관계 법령의 문언과 내용에 비추어 주ㆍ야간보호시설은 수급자가 하루 종일 일상생활을 영위할 수 있는 곳이라고 보기 어렵다. 구 노인장기요양보험법(2020. 3. 31. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것) 제23조 제1항 제1호 (라)목은 주ㆍ야간보호를 재가급여의 일종으로서 “수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여”라고 규정하고, 노인복지법 제38조 제1항 제2호는 재가노인복지시설에서 제공하는 주ㆍ야간보호서비스를 “부득이한 사유로 가족의 보호를 받을 수 없는 심신이 허약한 노인과 장애노인을 주간 또는 야간 동안 보호시설에 입소시켜 필요한 각종 편의를 제공하여 이들의 생활안정과 심신기능의 유지ㆍ향상을 도모하고, 그 가족의 신체적ㆍ정신적 부 담을 덜어주기 위한 서비스”라고 규정하고 있다. 반면에, 노인복지법 제34조 제1항은 노인의료복 지시설을 규정하면서 제1호에서 노인요양시설을 “치매ㆍ중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식ㆍ요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설”이라고 규정하고, 제2호에서 노인요양공동생활가정을 “치매ㆍ 중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식ㆍ요양, 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설”이라고 규정하고 있다. 결국 수급자가 하루 종일 시설에 정주하며 가정과 같은 주거여건이나 일상생활에 필요한 편의 등을 제공받는 노인요양시설이나 노인요양공동 생활가정과 달리, 주ㆍ야간보호시설은 수급자가 주간 또는 야간 중 일정한 시간 동안만 머물며 교육ㆍ훈련 등을 제공받는 기관일 뿐이 므로, 수급자가 하루 종일 시설에 정주하며 일상생활을 영위할 수 있는 장소라고 할 수 없다. 다) 주ㆍ야간보호시설에서 수급자에게 제공하는 서비스의 내용에 비추어 보더라도 그러하다. 노인복지법 제39조 제4항의 위임에 따른 노인복지법 시행규칙 제29조 제2항 [별표 10] 제6호 (나)목에 의하면 주ㆍ야간보호시설의 장은 ‘생활지도 및 일상동작 훈련 등 심신의 기능회복을 위한 서비스, 급식 및 목욕서비스 등, 노인가족에 대한 교육 및 상담, 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실의 경우에는 프로그램관리자의 지도 하에 치매노인의 기능 유지, 악화 방지를 위한 맞춤형 프로그램을 실 시’하여야 하므로, 주ㆍ야간보호시설은 수급자가 하루 종일 머물며 일상생활을 영위하는 장소라기 보다는 교육ㆍ훈련기관의 성격을 강하게 갖는 장소이다. 라) 수급자는 주ㆍ야간보호시설에서 하루 종일 숙식을 해결할 수도 없다. 앞서 본 것과 같이 주ㆍ야간보호시설은 수급자가 주간 또는 야간 중 일정한 시간 동안만 머무는 곳인데, 노인복지법 시행규칙 제29조 제1항 [별표 9]에 의하면 주ㆍ야간보호시설에는 침실이 설치되어 있지 않으므로, 수급자가 주ㆍ야간보호시설에서 숙박을 할 수는 없다. 또한 위 [별표 9]에 의하면 주ㆍ야간보호시설에 식 당 및 조리실이 설치되어 있기는 하나, 수급자는 주ㆍ야간보호시설에 머무는 일정한 시간에 한하여 식사를 제공받을 수 있을 뿐 그 이외의 시간에는 식사를 제공받을 수 없으므로, 수급자가 모든 식사 를 주ㆍ야간보호시설에서 해결할 수도 없다. 다. 평등원칙 위반 여부 1) 원고 주장의 요지 주ㆍ야간보호시설에 입소한 수급자와 노인요양시설에 입소한 수급자 사이에는 본질적인 차이가 없 음에도 이 사건 처분은 이들을 합리적인 이유 없이 달리 취급함으로써 평등원칙을 위반하였다. 2) 판단 앞서 본 것과 같이, 주ㆍ야간보호시설에 입소하는 수급자는 ‘부득이한 사유로 가족의 보호를 받을 수 없는 심신이 허약한 노인과 장애노인’인데 반하여, 노인요양시설에 입소하는 수급자는 ‘치매ㆍ 중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인’이므로, 양자는 치매ㆍ중풍 등 노인성질환 등으로 인한 장애 발생 여부나 건강 악화 정도 등에 차이가 있다. 따라서 주ㆍ야간보호시설에 입소하는 수급자와 노인요양시설에 입소하는 수급자가 본질적으로 같다 거나 양자를 달리 취급하는 것이 자의적이고 불합리한 차별이라고 보기 어렵다. 결국 이 사건 처분 이 평등의 원칙을 위반하였다고 볼 수는 없으므로, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 라. 실효의 원칙 위반 여부 원고는, 피고가 조사를 실시한 후 상당한 기간이 경과한 시점에서야 이 사건 처분을 하였으므로 실효의 원칙을 위반하였다고 주장한다. 그러므로 살피건대, 실효의 법리는 권리행사의 기회가 있음에도 불구하고 권리자가 장기간에 걸쳐 그 권리를 행사하지 아니하였기 때문에 의무자인 상대방이 권리자가 권리를 행사하지 아니할 것으로 믿을 만한 정당한 사유가 있게 되거나 행사하지 아니할 것으로 추인하게 할 만한 사정이 있음에도 새삼스럽게 그 권리를 행사하는 것이 신의성실의 원칙에 반하는 결과가 될 때 그 권리행사를 허용하지 않는 것을 의미하는데(대법원 1988. 4. 27. 선고 87누 915 판결 등 참조), 이 사건 처분이 피고가 조사를 실시한 후 상당한 기간이 경과하여 이루어졌다는 원고가 주장하는 사정이나 제출한 증거들만으로는 피고가 이 사건 위반행위로 인한 처분을 하지 아니할 것으로 믿을 만한 정당한 사유가 있었다거나 이를 행사하지 않을 것으로 추인하게 할 만한 사정이 있었다고 인정하기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이 부분 원고의 주장도 이유 없다. 마. 재량권의 일탈ㆍ남용 원고는 이 사건 처분이 비례의 원칙을 위반하여 재량권을 일탈ㆍ남용한 위법이 있다고 주장한다. 그러나 앞서 본 사실과 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 요양급여비용의 징수는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하려는 데 그 취지가 있는 점, ② 국민건강보험제도는 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진하기 위하여 국민들 대부분이 납부하는 건강보험료로 운영되는 것으로, 요양급여비용의 부당청구는 국민건강보험제도의 재정건전성과 운용상 투명성을 해치고 그 근간을 뒤흔드는 행위로서 이를 방지할 공익상 필요가 매우 큰 점, ③ 원고가 지급받은 요양급여 비용의 규모 및 그 기간 등에 비추어 그 위법의 정도가 가볍다고 볼 수 없는 점 등을 고려하면, 이 사건 처분에 재량권을 일탈 남용한 위법이 있다고 할 수 없다. 원고의 이 부분 주장 또한 이유 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 나진이(재판장) 조용민 윤서진

각주1: 국립국어원 표준국어대사전 참조 - 1 0 -