장기요양급여비용 환수처분 취소

서울행정법원 제 6 부 판결 사건 2024구합74250 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 강을영 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 5. 16. 판결선고 2025. 6. 20.

1. 피고가 2024. 6. 5. 원고에게 한 16,877,380원의 장기요양급여비용 환수처분 중 2,931,720 원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 20%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

피고가 2024. 6. 5. 원고에게 한 16,877,380원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고: 오산시 소재 장기요양기관(제공급여: 재가급여 중 방문요양, 방문간호, 주·야간보호 등) 인 'B주간보호센터'(이하 '이 사건 기관')의 운영자 나. 국민건강보험공단 인천경기지역본부장 명의의 2024. 6. 5.자 장기요양급여비용 환수처분(이 하 '이 사건 처분') 1) 근거규정: 노인장기요양보험법 제43조 2) 처분서 기재 처분사유 ① J02: 서비스 일수·횟수를 늘려서 청구(복지용구 포함) - 2022. 11. ② J11: 인력추가배치 가산기준 위반 - 2022. 10., 2022. 12., 2023. 1. 및 2023. 6. ③ J15: 방문간호급여 제공기준 위반 - 2023. 10.~2024. 2. ④ K12: 배상책임보험 가입기준 위반 - 2023. 1., 2023. 9. 및 2023. 11. ⑤ K18: 방문요양 사회복지사 등 배치 가산기준 위반(방문상담 기준 위반) - 2024. 1. 3) 처분의 내용: 장기요양급여비용 16,877,380원 환수 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 처분주체의 하자 여부 1) 원고의 주장 요지 이 사건 처분은 처분권한이 없는 피고 내부기관이 행한 것으로 위법하다. 2) 판단 가) 노인장기요양보험법 제43조 제1항은 '국민건강보험공단(피고)은 장기요양급여비용을 받은 자 등이 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에 장기요양급여비용 등에 상당하는 금액을 징수한 다'고 규정하고 있다. 같은 법 제51조에 의해 준용되는 국민건강보험법 제32조의 위임에 따른 국민건강보험법 시행령 제13조 제10호는 피고 이사장의 권한 중 '법에 따른 공단 업무의 효율적인 수행을 위하여 공단의 정관으로 정하는 권한'을 분사무소의 장에게 위임할 수 있다고 규정하고 있으며, 피고 정관 제16조 [별표] 제2호 버목은 피고 이사장은 '노인장기요양보험법 제43조에 따른 부당이득의 징수에 관한 권한'을 지사의 장 또는 지역본부의 장에게 위임한다고 정하고 있다. 나) 관련 규정의 내용과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 따라 알 수 있는 다음의 각 사정, 즉 ① 피고는 위와 같은 위임 규정에 근거하여 지역본부의 장에게 노인장기요양보험법 제43조에 따른 부당이득의 징수 등에 관한 대리권을 부여하여 그로 하여금 관련 업무를 처리하게 해온 점, ② 그런데 지역본부의 장이 부당이득의 징수 등과 관련한 행정처분을 함에 있어서 피고를 대리하여 한다는 취지를 명시적으로 표시하지 않은 채 그 자신의 이름으로 행하는 관행이 계속되었던 것으로 보이는 점, ③ 이에 대해 실무에서는 피고와 그 산하 지역본부의 장의 관계를 대리관계로 파악하여 지역본부의 장 명의의 행정처분임에도 불구하고 이를 피고를 대리한 행정처분으로 보아 그 처분에 대해 불 복이 있을 때에는 피고를 상대로 항고소송을 제기하여 온 점, ④ 원고도 피고를 상대로 이 사건 처분의 취소를 구하는 이 사건 소송을 제기한 점 등에 비추어 보면, 국민건강보험공단 인천경기지역본부장이 자신의 명의로 한 이 사건 처분은 피고를 대리하여 이루어진 것으로서 원고도 이를 알고 있었다고 보이므로,<각주1> 국민건강보험공단 인천경기지역본부장이 대리의 취지를 명시적으로 표시하지 않았다고 하더라도 이 사건 처분을 권한없는 자에 의하여 행해진 처분이라고 볼 수는 없 다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 나. 이유제시의무 위반 여부 1) 원고의 주장 요지 이 사건 처분서에는 환수사유로 J02 등 기호만 기재되어 있을 뿐 구체적 위반행위가 적시되어 있지 않고 노인장기요양보험법 제43조 외에 처분의 구체적 근거가 기재되어 있지 않다. 이 사건 처분에는 행정절차법 제23조, 제21조의 이유제시 의무를 위반한 절차상 하자가 있다. 2) 판단 가) 행정절차법 제21조 제1항은 '행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 다음 각호의 사항을 당사자 등에게 통지하여야 한다'라고 규정하면서 제3호에 서 '처분하려는 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거'를 규정하고 있고, 제23조 제1항은 '행정청이 처분을 할 때에는 원칙적으로 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다'라고 규정하고 있다. 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도 록 하는 데 그 취지가 있다. 따라서 처분서에 기재된 내용, 관계 법령과 해당 처분에 이르기까지 전 체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는데 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았더라도 이 를 처분을 취소하여야 할 절차상 하자로 볼 수 없다(대법원 2019. 12. 13. 선고 2018두41907 판결 등 참조). 나) 앞서 든 증거들, 갑 제4호증, 을 제1 내지 제3호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 각 사정, 즉 ① 이 사건 처분서에는 환수사유별 위반코드와 함께 그 환수사유가 대략적으로나마 기재되어 있고(예컨대 J02: 서비스 일수·횟수를 늘려서 청구) 급여제공월별 환수사유와 환수결정금액이 기재되어 있는 점, ② 그런데 원고는 이 사건 처분에 관한 현지조사 당시 오산시장으로부터 환수사유별 구체적인 위반사실(관련 규정, 문제되는 수급자, 위반일자, 위반행위의 내용)이 기재되어 있는 확인서를 교부받아 그 내용을 확인하였던 점, ③ 이에 원고는 2024. 4. 25. 경 국민건강보험공단 인천경기지역본부장으로부터 장기요양급여비용 환수예정 통보를 받은 다음 위 확인서를 기초로 다투는 환수사유를 구체적으로 정리하여 의견을 제출하기도 하였고 위 인천경기지역본부장으로부터 2024. 6.경 원고가 제출한 의견에 대한 검토 결과 문서를 송부받았던 점 등 에 비추어 보면, 원고가 이 사건 처분 당시 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는데 별다른 지장이 없었다고 인정할 수 있으므로, 이 사건 처분에 행정절차법상 이유제시 의무를 위반하여 취소되어야 하는 절차상 하자가 있다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 다. 현지조사 전 사전통지의무 위반 여부 1) 원고의 주장 요지 피고는 행정조사기본법 제17조 제1항 본문에 따라 현지조사 7일 전까지 원고에게 서면에 의한 통지를 하지 않았고, 그 예외사유도 존재하지 않으므로 그 현지조사는 위법하고, 위법한 현지조사에 기 초한 이 사건 처분도 위법하다. 2) 판단 가) 행정조사기본법 제17조 제1항 본문은 '행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 출석요구서, 보고요구서·자료제출요구서 및 현장출입조사서를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으 로 통지하여야 한다'고 규정하고 있다. 다만 같은 항 단서 제1호는 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다'고 규정하고 있다. 나) 피고가 이 사건 기관에 대한 현지조사 7일 전까지 원고에게 자료제출요구서 등을 통지하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 따라 인정할 수 있는 다음의 각 사정에 비추어 보면, 피고는 행정조사 기본법 제17조 제1항 단서 제1호에 따라 이 사건 현지조사를 실시하였다고 볼 수 있고, 달리 이 사건 현지조사 과정에 이 사건 처분을 취소 할 정도의 절차상 하자가 있다고 보기는 어렵다. 이와 다른 전제에 있는 원고의 위 주장은 이유 없다. ① 장기요양기관이 제출하는 자료와 관계인들의 진술에 의존하여 이루어지는 장기요양기관에 대한 현지조사의 특성상 이를 미리 통지할 경우, 장기요양기관이 관련 자료를 변경·폐기하거나 관계인들의 진술을 맞추는 방법으로 조사 목적을 제대로 달성할 수 없도록 만들 우려가 있다. ② 피고 측은 2024. 3. 25. 이 사건 기관에 대해 현장조사를 시작하면서 원고에게 오산시장 명의의 현장조사서, 장기요양급여 관계서류 제출요구서와 장기요양기관 현지조사 안내문을 교부하였는 데, 그 현장조사서에는 조사 목적, 조사 기간, 조사 담당자, 조사 범위 등이 기재되어 있다. ③ 원고는 위 현장조사서 하단에 '조사에 응하겠습니다'라는 내용을, 위 장기요양 급여 관계서류 제출요구서 하단에 '장기요양 관계서류제출 동의함'이라는 내용을, 위 장기요양기관 현지조사 안내문 하단에 '장기요양기관 현지조사 안내받았음'이라는 내용을 각 자필로 기재하고 서명한 후, 위 현지조사에 응하였다. 라. J15 방문간호급여 제공기준 위반 관련 처분사유의 존부 1) 원고의 주장 요지 이 부분 처분사유는 '원고가 2023. 10.~2024. 2. 수급자 C 등 9명에게 의사가 직접 수급자를 진 찰하지 않고 발급한 방문간호지시서에 따른 방문간호급여를 제공한 다음 급여비용을 청구하였다'는 것이나, 실제로는 의사가 수급자를 직접 진찰한 후 발급한 방문간호지시서에 따라 방문간호급여를 제공하였으므로, 이 부분 처분은 위법하다. 2) 판단 가) 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에서는 당해 처분의 적법을 주장하는 행정청인 피고에게 그 적법 여부에 대한 증명책임이 있다(대법원 2011. 11. 24. 선고 2009두22980 판결 등 참조). 나) 피고는 방문간호지시서를 발급한 의사 D가 현지조사 과정에서 작성한 확인서(을 제4호증)를 근거로 이 부분 처분을 하였다. 위 확인서의 내용은 '일부 환자의 경우 발급을 직접 하였으나, 방문 이 힘든 환자의 서류 작성용 도움을 주기 위해 약 5년 전에 도장 찍힌 방문간호지시서 공양식(空양 식)을 원고에게 준 적이 있고, (이 부분 처분사유가 된 방문간호지시서에 날인된) 해당 도장은 2020년 이후로 사용한 적이 없어 위 도장이 2020년 이후로 찍힌 경우는 본인이 발급한 것이 아니 다'는 취지이다. 그런데 이후 피고가 이 부분 처분사유와 같은 이유로 원고를 노인장기요양보험법 위반으로 진정한 사건에서, 경기오산경찰서 소속 사법경찰관은 2025. 3. 4. '원고가 이 부분 처분사유와 같은 방식으로 급여비용 13,945,660원을 청구하여 노인장기요양보험법을 위반하였다'는 혐의내용에 관해 ① 의사 D가 도장이 찍힌 방문간호지시서 공양식을 제공한 적이 없으며, 위 9명의 수급자의 방문간호지시서에 찍힌 병원 사업자번호가 기재된 도장을 현재도 계속 사용하고 있다고 진술한 점, ② 피 고로부터 제출받은 위 수급자 9명의 방문간호지시서 사본과 의사 D가 발급하여 병원에 보관 중인 방문간호지시서에 날인된 직인과 도장이 모두 동일한 것으로 확인된다는 점 등을 들어 혐의없음의 불입건 결정을 하였다. 한편 원고는 현지조사 당시 오산시장으로부터 교부받은 확인서에 일부 환수사유에 대해서는 '확인했음'이라고 자필 서명하였음에도 J15 부분 처분사유에 대해서는 '인정 안 함'이라는 내용을 기재해두기도 하였다. 위와 같은 사정들, 특히 D가 현지조사 과정에서 진술한 내용이 수사기관에서 번복되었을 뿐만 아니 라 수사기관에서 수급자 9명의 방문간호지시서 사본과 의사 D가 발급하여 병원에 보관 중인 방문간호지시서에 날인된 직인과 도장이 모두 동일한 것으로 확인하였다고 하는 점 등에 비추어 보면, D 가 현지조사 과정에서 작성한 위 확인서 내용만으로 이 부분 처분사유가 입증되었다고 보기 어렵고, 달리 이 부분 처분사유를 인정할 만한 아무런 증거가 없다(피고가 현지조사 당시 해당 도장의 실제 사용현황이나 관련 수급자들을 조사하였다고 볼 자료도 없다). 다) 그렇다면 J15 부분 처분사유는 존재한다고 보기 어렵고, 나아가 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 따르면 K18 부분 처분사유는 J15 부분 처분사유의 존재를 전제로 하고 있음을 인정할 수 있으므로, J15 부분 처분사유가 존재하지 않는 이상 K18 부분 처분사유 역시 존재한다고 보기 어렵다. 원고의 위 주장은 이유 있다. 마. 소결론(취소의 범위) 이 사건 처분 중 J15, K18 부분 처분사유로 인한 금액 부분은 위법하고, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 따르면 그 금액 부분이 13,945,660원임을 인정할 수 있다. 따라서 이 사건 처분 중 정당한 환수금액은 2,931,720원(= 이 사건 처분금액 16,877,380원 - 위 13,945,660원)이므 로, 이를 초과하는 부분은 위법하여 취소되어야 한다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없 으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 나진이(재판장) 조용민 윤서진

각주1: 이러한 경우 피대리 행정청이 피고가 되어야 하므로(대법원 2006. 2. 23.자 2005부4 결정 참조), 피고적 격에도 문제가 없다.