장기요양급여비용 환수처분 취소청구의 소

서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2024구합73004 장기요양급여비용 환수처분 취소청구의 소 원고 A 소송대리인 법무법인 반우 담당변호사 장덕규 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 6. 12. 판결선고 2025. 8. 14.

1. 이 사건 소 중 103,800원에 관한 부분을 각하한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2021. 6. 29. 원고에 대하여 한 37,447,720원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한 다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 서울 서대문구에서 노인장기요양보험법상 재가급여(방문요양 및 주야간보호)를 제공하는 장기요양기관인 'B센터'(이하 '이 사건 시설'이라 한다)를 운영하고 있다. 나. 서울 서대문구청장은 노인장기요양보험법 제61조 제2, 3항에 따라 피고의 행정응원을 받아 2021. 3. 29.부터 2022. 4. 2.까지 이 사건 시설의 2019. 1.부터 2021. 2.까지의 장기요양급여 내역에 대한 현지조사를 실시하였다(이하 '이 사건 현지조사'라 한다). 다. 피고는 이 사건 현지조사 결과에 기초하여 2021. 6. 29. 원고에 대하여 이 사건 시설 관련 ① (주·야간보호) 서비스 일수·횟수를 늘려서 청구, ② 서비스 시간을 늘려서 청구, ③ 정원초과기준 위반 청구, ④ 인력 추가배치 가산기준 위반청구, ⑤ 맞춤형 서비스 가산기준 위반 청구, ⑥ 배상책 임보험 가입기준 위반 청구 내역이 확인됨을 이유로 노인장기요양보험법 제43조에 따라 37,447,720원을 환수하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 3. 이 사건 소 중 103,800원의 장기요양급여비용 취소청구 부분의 적법 여부 직권으로 살피건대, 갑 제2호증의 기재에 의하면, 원고의 이의신청에 따라 피고가 2021. 9. 30. 이 사건 처분에 따른 환수금액 37,447,720원 중 103,800원에 대하여는 일부 인용 결정을 함으로써 이 부분 처분은 취소된 것으로 보인다. 따라서 당초 처분 중 위 취소된 부분은 효력을 상실하여 더 이상 존재하지 않게 되었으므로, 이 부분 소는 이미 소멸하고 없는 처분의 취소를 구하는 것으로서 소의 이익이 없어 부적법하다. 4. 이 사건 처분의 위법 여부 원고는 이 사건 처분은 ① 처분사유가 인정되지 않고, ② 법령 적용의 위법이 있으며, ③ 재량권을 일탈·남용하여 위법하므로 취소되어야 한다고 주장하므로, 이에 대하여 본다. 가. 처분사유의 인정 여부 1) 원고 주장의 요지 피고는 요양급여비용 청구서상 이 사건 시설에 출석하지 않은 것으로 되어 있는 수급자가 실제로는 이 사건 시설에 출석함으로써 당일 수급자의 숫자가 정원을 초과하였다는 것을 처분사유로 삼았 으나, 피고가 문제 삼은 수급자는 해당 일자에 실제로 이 사건 시설에 출석한 사실이 없다. 구체적으로, 피고는 수기로 작성된 간호기록지 등을 토대로 ① C 수급자가 2019.11. 25. 이 사건 시설에 실제로 출석한 것으로 보아 해당 월(2019. 11.)에 정원초과일이 발생되었고, ② D 수급자가 2019. 7. 24. ~ 26. 및 2019. 12. 19., 같은 달 26. 이 사건 시설에 출석한 것으로 보았으며, ③ E 수급자가 2019. 7. 30. 및 2019. 12. 23. 이 사건 시설에 출석하였다고 보아 2019. 7. 및 2019. 12.에 정원초과일이 발생하였다고 판단하였으나, 실제로는 위 수급자들은 위 날짜에 이 사건 시설에 출석한 사실이 없으므로, 정원초과가 발생한 사실도 없어 이 사건 처분의 처분사유가 인정되지 않는다. 2) 관련 법리 항고소송에 있어서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다(대법원1984. 7. 24. 선고 84누124 판결, 대법원 2011. 9. 8. 선고 2009두15005 판결 참조). 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 참조). 3) 인정사실 앞서 든 증거, 갑 제4호증, 을 제4 내지 13호증의 각 기재, 변론 전체의 취지에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. ① 수급자 D의 2019. 7. 투약일지에는 투약 날짜, 제공자, 투약방법, 아침·점심·저녁 각 복용시간 이 수기로 작성되어 있는데, 이에 의하면 D가 2019. 7. 24. ~ 26. 이 사건 시설에 출석하여 투약을 받은 것으로 기록되어 있고, 같은 방식으로 기록되어 있는 2019. 12. 투약일지에도 2019. 12. 19. 및 같은 달 26. 이 사건 시설에 출석하여 투약을 받은 것으로 기록되어 있다. ② 수급자 C의 2019. 11. 투약일지에는 앞서 본 수급자 D의 투약일지와 마찬가지로 투약 날짜, 제공자, 투약방법, 아침·점심·저녁 각 복용시간이 수기로 작성되어 있는데, 이에 의하면 C이 2019. 11. 25. 이 사건 시설에 출석하여 투약을 받은 것으로 기록 되어 있다. 또한 2019. 11. 간호처치일지에도 C에 대하여 2019. 11. 25. 간호처치한 기록(얼굴: 마데카솔 15:10)이 수기로 작성되어 있고, 2019. 11. 출석부에도 2019. 11. 25. C이 출석한 것으로 표시 되어 있다. ③ 2019. 7. 30.자 간호일지 및 2019. 12. 23.자 간호일지에는 해당 일자에 수급자 E의 혈압, 맥박, 체온 등을 측정한 결과가 수기로 기록되어 있다. ④ 원고는 이 사건 조사 과정에서 '정원초과 일별확인' 표 등이 기록된 자료를 확인하고 하단에 자필로 '위 내용 확인하였습니다'라고 기재한 후 서명하였는데, 위 자료에는 수급자 D의 경우 2019. 7. 24. ~26., 2019. 12. 19. 및 같은 달 26. 출석부, 간호일지, 투약일지상 출석이 확인되는 점, 수 급자 C의 경우 2019. 11. 25. 출석부, 간호일지, 투약일지, 간호처치일지상 출석이 확인되는 점, 수급자 E의 경우 201. 7. 30. 출석부, 간호일지상 출석이 확인되는 점 등에 대하여 기재되어 있다. 또한 원고는 위 자료 하단에 자필로 '2019. 7., 11., 12.에 대하여 출석부에 외출이 기재되어 있지 않은 경우 투약일지, 간호일지, 간호처치일지에 적혀있으면 센터에 있었다고 볼 수 있다'고 기재하 였다. 또한 원고는 이 사건 조사과정에서 '케어포<각주1>에 입력된 내역과 청구내역은 일치하나, 실제 서비스 제공내역은 다를 수 있다'는 취지의 사실확인서를 자필로 작성하고 서명, 날인하였다. 4) 구체적인 판단 앞서 인정한 사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 일부 수급자들이 이 사건 시설에 출석하였음에도 원고는 해당 수급자들이 출석하지 않은 것처럼 출석인원에서 제외하고 급여비용을 감액 없이 청구하여 지급받았으나, 수급자가 실제로는 이 사건 시설에 출석함으로써 당일 수급자의 숫자가 정원을 초과 하였다고 할 것이므로, 이 사건 처분은 그 처분사유가 인정된다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이 유 없다. ① 원고가 청구한 내역과 달리, 원고에 근무하던 간호조무사 등이 작성한 간호일지, 투약일지, 간호처치일지(이하 '간호일지' 등 이라 한다)에 의하면 C, D, E 수급자들(이하 'C 등'이라 한다)이 문제되는 해당 일자에 출석을 하였음이 확인된다. ② 피고는 간호일지 등은 최종 기록지가 아닌 업무를 하는 데 있어 참고 형태로 활용하는 메모에 불 과하고, 나중에 한꺼번에 몰아서 기재하기도 하는 등 그 기재의 신빙성이 없는 반면, 전산시스템(케어포)은 간호기록지 뿐 아니라 다른 기록(요양급여 기록지 등)을 보고 정확히 작성된 것으로 신빙성이 높은데, 전산시스템에 의하면 C 등이 문제되는 해당 일자에 이 사건 시설에 출석하지 않는 사실이 확인된다고 주장한다. 그러나 간호일지 등은 원고에 근무하던 간호조무사 등이 수기로 수급자들의 혈압, 맥박, 체온, 혈당, 특이사항, 투약 내역(투약방법, 아침·점심·저녁 복용 시간, 약 제공자)등을 기록하여 작성된 것으로 보이고, 이러한 자료는 피고에게 별도로 제출되어야 하는 서류도 아니었으므로 특별히 사실과 다르게 작성하거나 사후적으로 수정할 필요도 없었을 것으로 보이는 점, 원고도 이 사건 현지조사 과정에서 '투약일지, 간호일지, 간호처치일지에 적혀있으면 센터에 있었다고 볼 수 있다'는 취지로 사실확인서를 작성하였던 점 등에 비추어 보면, 간호일지 등은 실제 수급자들의 출석 여부를 확인 수 있는 자료로서 그 신빙성이 매우 높다고 할 것이다. ③ 피고는 2019. 11. 25. 수급자 C이 출석하였다고 하더라도, 다른 수급자(F)가 해당 일자에 이 사건 시설에 출석하지 않아 실제로는 정원(20명)을 초과하지 않았으므로,2019. 11. 25. 정원초과가 발생하였다고 본 것은 사실오인에 기인한 것이라고 주장한다. '각 월 정원초과 대상 자'(을 제4호증)자료에 의하면 2019. 11. 25. 수급자 F가 출석하지 않은 것으로 기재되어 있기는 하나, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2021. 12. 27. 보건복지부 고시 제2021-324호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제47조 제1항 제3호에 의하면 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 입소자의 범위를 산정함에 있어 '주·야간 보호기관 미이용일에 대한 급여비용이 산정되는 수급자는 해당 일의 입소자 수에 포함한다'는 것이므로, 정원초과 에 따른 인력추가배치가산금 등의 환수 등을 판단함에 있어 미이용자 역시 입소자 수에 포함시켜 산정함이 타당하므로, 2019. 11. 25. 출석한 수급자를 산정함에 있어 수급자F를 포함하여 산정한 것에 위법이 있다고 볼 수 없다[원고가 들고 있는 서울행정법원 2019구합91327 사건은 미이용일 수급자들을 입소자 수에서 제외하고 노인장기요양급여비용을 청구하여 지급받았다가, 미이용일 수 급자에 대한 급여비용을 소급하여 청구하고 이를 지급받은 후, 미이용일 급여비용을 지급받은 수급자들을 입소자 수에 포함할 경우 정원을 초과하는 사실을 알게 되어 미이용일 수급자에 대하여 지급받은 급여비용을 공탁하였는데, 피고가 '입소자 수가 정원을 초과하였음에도 감산하지 않고 급여비용을 지급받았다'는 이유로 환수 처분을 한 사안에서, 원고가 위와 같이 급여비용을 지급받았다고 하더라도 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우'에 해당하지 않는 다고 판단한 사안으로, 이 사건과 사안을 달리하므로 이를 그대로 적용하기에 적절하지 않다. 또한 위 판례에 의하더라도 '정원초과로 인하여 감산되는 급여비용을 감수하고 주·야간보호 미이용일 급여비용을 지급받을 것인지, 아니 면 주·야간보호 미이용일 급여비용을 지급받지 않고 감산되지 않은 급여비용을 지급받을 것인지 선 택할 수 있고, 주·야간보호기관이 주·야간보호 미이용일 급여비용 청구 결과 정원초과가 되었음에도 정원초과로 인한 감산 없이 급여비용을 청구한 것은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우에 해당한다'는것인데, 원고는 수급자 F에 대하여도 2019. 11. 25.자 미이용일 수급자로서 급여비용을 청구하였음을 인정하고 있으므로(원고 2025. 6. 10.자 준 비서면 22쪽), 원고는 원고가 주장하는 실제 이용자수(20명)을 기준으로 급여비용을 지급받고, 미이용일 급여비용도 추가로 지급받은 것으로서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'으로 정원초과로 인 한 감산없이 급여비용을 청구한 것에 해당한다고 할 것이다]. 나. 법령 적용의 위법 여부 1) 원고 주장의 요지 정원초과의 경우 해당 월 전체에 대하여 가산을 인정하지 않던 이 사건 고시가 2024. 1. 1.부터 개정되어 해당 월 전체가 아니라 정원을 초과한 날에 대하여만 가산을 인정하지 않는 것으로 변경되 었다. 이 사건 처분은 제재처분에 해당하고, 이 사건 고시가 위와 같이 개정된 것은 기존 규정의 비 합리성을 인정하는 반성적 고려에 따른 것이므로, 이 사건 처분에는 재판시에 시행되고 있는 개정된 고시가 소급적용되어야 한다. 2) 판단 가) 이 사건 고시 제54조 제2항은 '정원초과 감액이 적용되는 시설급여기관 등은 해당 월에 인력 추가배치 가산 등을 적용하지 아니한다'고 정하고 있었으나, 이 사건 처분 이후인 2023. 12. 29. 보건복지부 고시 제2023-289호로 개정(시행일 2024. 1. 1., 이하 '개정 고시'라 한다)되어 '정원초과 감액이 적용되는 시설급여기관 등은 해당 월에 인력추가배치 가산 등을 급여 제공일수 중 정원초과 발생일수의 비율만큼 제외하고 적용한다'고 개 정되었음은 인정된다. 나) 그러나 행정처분은 그 근거 법령이 개정된 경우에도 경과규정에서 달리 정함이 없는 한 처분 당 시 시행되는 개정 법령과 그에서 정한 기준에 의하는 것이 원칙이고(대법원 2010. 3. 11. 선고 2008두15169 판결 참조), 다만 법령이 단순한 정책변경에 따라 개정된 것이 아니라 개정 전의 구 법령에 위헌적 요소가 있어서 이를 해소하려는 반성적 고려에서 개정된 것이고, 그 개정을 통하여 개정 전의 구 법령보다 행정상대방의 법적 지위를 유리하게 하는 데 그 입법 취지가 있는 경우 등 의 특별한 사정 있다면 예외적으로 법령의 소급적용이 허용된다(대법원 2005. 5. 13. 선고 2004 다8630 판결, 대법원 2021. 3. 11. 선고 2020두49850 판결 등 참조). 그런데 위 개정 고시는 그 부칙에서 2024. 1. 1.부터 적용됨을 명시하고 있고 달리 소급적용에 관 한 규정을 두고 있지도 않으므로, 이 사건 처분에 개정 고시를 소급적용하는 것은 입법자의 의사에 반한다 할 것이고, 위와 같이 개정된 취지가 이 사건 고시의 위헌적 요소 등을 제거하려는 것이 아닌 정책적 적합성 등을 고려한 변경을 위한 것에 불과하다고 보이므로, 예외적으로 개정 고시를 소 급적용할 사정이 있다고 보이지도 않는다. 원고는 행정기본법 제14조 제3항 단서에 따라 개정 고시가 이 사건에 소급적용되어야 한다는 취지로도 주장하나, 개정 고시의 내용은 인력추가배치 가산 등에 있어 정원초과 등의 사유가 있음에도 감액하지 않고 장기요양급여비용을 과다 청구하고 부정수급하는 행위를 더 이상 법령등 위반이 아닌 것으로 취급하겠다는 취지가 아니므로 행정기본법 제14조 제3항 단서의 '법령등을 위반한 행위 후 법령등에 의하여 그 행위 가 법령등을 위반한 행위에 해당하지 아니하는 경우'에 해당하지 않을 뿐만 아니라, '한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안 정을 도모한다'는 노인장기요양보험법의 입법 목적(같은 법 제1조 참조) 및 '장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'는 같은 법 제43조 제1항의 문언 등까지 아울러 고려하면, 이 사건 처분은 법령등을 위반한 행위에 대하여 가하여지는 제재조치가 아니라 지급요건을 충족하지 못하였음에도 잘못 지급된 돈을 원래대로 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처 분일 뿐이므로(제재처분에 관하여는 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호 등에서 따로 정하고 있다. 대법원 2024. 1. 11.자 2023두53270 판결로 확정된 서울고등법원 2023. 8.25. 선고 2023누39191 판결 참조), 이 사건 처분에는 행정기본법 제14조 제3항 단서가 적용되지 아니한다 고 판단함이 상당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 다. 재량권 일탈·남용 여부 1) 원고 주장의 요지 설령 이 사건 처분사유가 인정된다고 하더라도, 위반행위의 정도, 이 사건 처분으로 인하여 원고가 입는 사익의 침해 등을 고려하면 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용하여 위법하다. 2) 판단 가) 어느 행정행위가 기속행위인지 재량행위인지 여부는 이를 일률적으로 규정지을 수는 없는 것이고, 당해 처분의 근거가 된 규정의 형식이나 체재 또는 문언에 따라 개별적으로 판단하여야 한다(대법원 2013. 12. 12. 선고 2011두3388 판결 참조). 나) 노인장기요양보험법령은 노인장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우에 대하여 ① 피고는 부당하게 지급된 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하는 반면(법 제43조 제1항 제4호), ② 시장·군수 등 처분청은 장기요양기관 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있도록 하면서(법 제37조 제 1항 제4호) 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 업무정지명령을 갈음하여 부정 수급액의 2배 이상 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할 수 있다고 규정하는바(법 제37조의2 제2항, 시행령 제15조 [별표2] 제2항), 그 문언상 피고에게 재량권을 부여하고 있지 않고 그 징수 범위 에 관하여도 아무런 기준이 제시되어 있지 않다. 여기에 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활안정을 도모함을 목적으로 하는 것이 노인장기요양보험법의 입법취지인 점, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 따른 징수는 원래 대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람에게 제재를 가하기 위한 목적으로 이루어지는 처분이 아니라 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 종합하여 보면, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 환수처분은 그 징수 여부나 범위를 피고가 임의로 정할 수 없는 기속 행위라고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 처분이 재량행위임을 전제로 하는 원고의 주장은 받아들 일 수 없다(설령 이와 달리 보더라도, 원고가 이 사건 소로 다투는 처분사유 외에도 서비스 일시·횟수를 늘려서 청구하거나 서비스 시간을 늘려서 청구하는 등 다수의 위반사항이 확인되어 이 사건 처분에 이르게 된 점, 이 사건 처분으로 인하여 원고가 입게 될 불이익이 상당하리라는 점을 고려하더 라도 그와 같은 원고의 불이익이 장기요양급여비용을 엄격하게 통제·관리함으로써 장기요양보험재정의 건전성을 도모하고 그 운영 상의 투명성을 확보하려는 이 사건 처분의 공익상 필요보다 크다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 원고가 들고 있는 여러 사정만으로는 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 볼 수 없다). 5. 결론 그렇다면 이 사건 소 중 103,800원의 장기요양급여비용 환수처분 취소를 청구하는 부분은 부적법 하므로 이를 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판 결한다. 판사 이정원(재판장) 조은엽 이지은

\n - 1 0 - \n - 1 1 - 각주1: 수급자 출석 등을 입력하는 전산시스템을 일컫는다. - 1 2 -