장기요양급여비용 환수처분 취소청구의 소

서울행정법원 제 1 2 부 판결 사건 2024구합78009 장기요양급여비용 환수처분 취소청구의 소 원고 A 소송대리인 법무법인 반우 담당변호사 장덕규 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 5. 22. 판결선고 2025. 8. 28.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2024. 2. 15. 원고에게 한 61,956,580원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 안동시 B에서 노인장기요양보험법상 방문요양, 방문목욕, 주·야간보호의 재가급여의 제 공을 목적으로 하는 장기요양기관인 'C'(이하 '이 사건 요양기관'이라 한다)을 운영하는 사람이다. 나. 피고는 2024. 2. 15. 이 사건 요양기관에 관한 현지조사(조사대상기간 2021. 10.부터 2023. 10.까지, 이하 '이 사건 현지조사'라 한다) 결과에 기초하여, 원고에게 아래와 같은 사유로 61,956,580원의 장기요양급여비용 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). 다. 원고는 2024. 2. 29. 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나, 위 청구는 2024. 5. 23. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 주간보호시설인 'G'를 인수하면서 보험사인 H 주식회사(이하 'H'이라 한다) 측의 과실로 주간보호시설에 적용될 전문인 배상책임보험이 아니라 재가급여 요양보호사 수를 기준으로 한 전문인 배상책임보험에 잘못 가입하게 된 것이고, H에서도 그 잘못을 인정하고 보험 적용에 문제가 없 었음을 확인해주는 등 이 사건 요양기관 수급자가 보험 적용을 받는 데 아무런 지장이 없었으므로, 원고가 전문인 배상책임보험 가입기준을 위반하였다고 볼 수 없다. 따라서 원고가 전문인 배상책임보험 가입기준을 위반하였다는 처분사유는 존재하지 않으므로 이 사건 처분은 위법하다(이 사건 처분사유에는 전문인 배상책임보험 가입기준 위반 외 다른 사유도 있으나, 원고는 이를 다투지 않고 있다). 나. 관련 법리 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로, 위반자가 그 의무를 알지 못하는 것이 무리가 아니었다고 할 수 있어 그것을 정당시할 수 있는 사정이 있을 때 또는 그 의무의 이행을 그 당사자에게 기대하는 것이 무리라고 하는 사정이 있을 때 등 그 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있다(대법원 1980. 5. 13. 선고 79누251 판결, 대법원 2009. 6. 11. 선고 2009두4272 판결 등 참조). 다. 구체적 판단 살피건대, 앞서 든 증거들과 갑 제3, 9호증, 을 제2 내지 6호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포 함, 이하 같다)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들 에 비추어 보면, 원고는 전문인 배상책임보험 가입기준을 위반하였다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 1) 노인장기요양보험법 제35조의5는 '장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등 법률상 손해를 배상하는 보험(전문인 배상책임보험)에 가입할 수 있다'고 정하면서, '피고는 장기요양기관이 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 경우 그 기간 동안 장기요양급여비용의 일부를 감액할 수 있다'고 규정하고 있다(제1, 2항). 같은 법 제39조 제3항, 같은 법 시행규칙 제32조 등의 위임에 따른 '장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시'(2023. 12. 29. 보건복지부 고시 제2023-289호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제10조에 의하면 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 전문인 배상책임보험에 가입하여야 하는데, 시설급여기관, 주·야간보호기관 등은 '수급자 전원'에 대하여 적용되는 전 문인 배상책임보험에 가입하여야 하므로(제1호) 원고가 가입한 배상책임보험이 유효하려면 해당 보험으로 수급자 전원의 손해를 보상받을 수 있어야 한다. 2) 그런데 원고가 보험기간을 2021. 10. 1.부터 2022. 10. 1.까지 및 2022. 10. 1.부터 2023. 10. 1.까지로 하여 가입한 각 '전문인 배상책임보험'(이하 통틀어 '이 사건 보험'이라 한다)의 상품명은 '요양보호사배상책임보험'이고, 담보명 역시 '요양보호사배상책임담보(재가급여)'이며, 이 사건 보험의 보통약관(을 제5호증) 제3조, 특별약관(을 제6호증) 제1조는 위 보험의 보상 대상을 '요양보호사 자격증을 소지한 자가 재가급여 중 방문요양, 방문목욕에 한하여 수행하는 업무 중 발생 한 우연한 사고로 인한 손해'로 규정하고 있다. 즉, 원고가 가입한 배상책임보험은 요양보호사의 업무 수행 중 발생한 사고에 대해서만 보상을 해주는 상품으로, 이 사건 요양기관의 종사자들이 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자 전원의 손해를 보상하는 전문인 배상책임보험 상품에 해당하지 않는다. 3) 이에 대하여 원고는, 원고는 배상책임보험 가입기준에 맞는 보험 가입을 청약했음에도 불구하고 H 담당직원의 과실로 이 사건 보험에 잘못 가입하게 된 것이므로 원고에게 전문인 배상책임보험 가입기준 위반의 책임을 물을 수 없다는 취지로 주장한다. 그러나 원고가 제출한 H 담당직원 I과의 대화 녹취록(갑 제2호증) 및 H 대표이사가 2024. 4. 30.경 이 사건 요양기관을 수신인으로 하여 작성해 준 확인서(갑 제9호증)의 각 기재에 의하더라도 위와 같은 배상책임보험 착오 가입이 전적으로 H 측의 과실로 인한 것이라는 취지의 기재는 찾아볼 수 없고, 오히려 ① 전문인 배상책임보험의 가입 여부를 확인하여야 할 최종적인 책임은 원고에게 있다고 봄이 상당한 점, ② 그런데 원고는 이 사건 보험 가입 시 '요양보호사 배상책임보험 질문서'라고 명시되어 있는 질문서에 답변을 기재 한 후 서명·날인한 점, ③ 이 사건 보험의 상품명이 '요양보호사배상책임보험'이고, 담보명 역시 '요양보호사배상책임담보(재가급여)'임은 각 보험증권(을 제4호증)의 기재만으로 명백하고, 이 사건 보험의 약관에서도 위 보험의 보상대상을 '요양보호사 자격증을 소지한 자가 재가급여 중 방문요양, 방문목욕에 한하여 수행하는 업무 중 발생한 우연한 사고로 인한 손해'로 규정하고 있음은 앞서 본 바와 같은 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 위와 같은 착오 가입에 원고의 귀책사유가 전혀 없다거나 원고에게 그 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 보기 어렵 다. 결국 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다. 4) 또한 원고는, H이 위 보험 착오 가입에 대한 책임을 인정하고 보험사고 발생시 수급자가 보험 적용을 받는 데 아무런 지장이 없도록 확약하였으므로, 이를 전문인 배상책임보험이 가입되지 않은 상태라고 볼 수 없다는 취지로 주장한다. 그러나 ① H 대표이사가 2024. 4. 30.경 이 사건 요양기관을 수신인으로 하여 작성한 확인서(갑 제9호증)는 '당사는 이 사건 요양기관 보험 계약과 관련하 여 대상기간(2018. 10. 1.부터 2023. 6. 30.까지) 동안에 증권 상 명기된 업무인 방문목욕, 방문요양, 주야간보호 수행 중 발생한 사고에 대하여 정상적으로 보상처리가 가능했음을 확인하여 드립 니다.'라는 취지일 뿐, 그 기재에 의하더라도 요양보호사가 아닌 다른 종사자의 업무수행 중 발생한 보험사고에 대하여 보상이 가능한지 여부가 분명하지 않을 뿐만 아니라, 사후적으로 밝힌 가정적 답변이므로, 이를 근거로 노인장기요양보호법 및 같은 법 시행규칙과 결합하여 대외적 구속력을 갖는 이 사건 고시가 정한 급여비용 산정기준을 충족하였다고 할 수는 없는 점, ② 오히려 H 보상담 당 직원 J는 2023. 12. 14. 피고 담당자의 관련 문의에 '이 사건 보험은 요양보호사 배상책임보험 (재가급여)으로, 방문요양, 방문 케어가 담보되는 상품이고, 시설에 관해서는 노인시설 배상책임보험이 따로 있다.'라는 취지로 답변하기도 한 점(을 제2호증), ③ 손해사정사 K 역시 2023. 12. 15. 피고 담당자의 관련 문의에 '이 사건 보험은 그 증권에 기재된 대로 요양보호사의 업무상 부주 의로 발생한 사고에 대한 보상을 해주는 것이다.'라는 취지로 답변한 점(을 제3호증) 등에 비추어 보면, 이 사건 요양기관에서 요양보호사가 아닌 다른 종사자의 업무수행 중 발생한 보험사고에 대하여는 H이 보상을 거절할 가능성이 전혀 없었다고 볼 수 없으므로, 이를 수급자 전원의 손해를 보상하는 전문인 배상책임보험 상품에 가입한 것과 동일하게 평가할 수 없다. 원고의 위 주장도 받아들일 수 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 강재원(재판장) 류지선 황혜련

- 1 0 - - 1 1 -