장기요양급여비용환수결정취소

서울행정법원 2025. 8. 28. 선고 2024구합77860 판결 [장기요양급여비용환수결정취소] 서울행정법원 판결 사건 2024구합77860 장기요양급여비용환수결정 취소 원고 A조합 소송대리인 법무법인 한맥 담당변호사 좌세준 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 5. 22. 판결선고 2025. 8. 28.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2021. 5. 20. 원고에게 한 125,939,470원의 장기요양급여비용 환수결정 중 10,970,570원을 초과하는 부분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 그 주소지에서 장기요양기관인 B요양원(이하 '이 사건 요양원'이라 한다)을 운영하고 있다. 나. 피고는 이 사건 요양원에 대한 현지조사(조사대상기간 2019. 9.부터 2021. 2.까지 총 18개월) 결과 원고가 2020. 2.부터 2021. 1.까지 아래와 같이 부당청구하였다고 보아, 2021. 5. 20. 원고에게 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거하여 125,939,470원의 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). 위 부당유형 중 인력배치기준 위반, 인력추가배치 가산기준 위반은 이 사건 요양원의 대표자이면서 2020. 2. 1.부터 2020. 11. 22.까지 위생원으로 등록한 C이 실제로세탁업무를 수행하지 않았고, 2020. 8.부터는 이 사건 요양원에 출근도 거의 하지 않았다는 것을 이유로 한다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제25호증의 각 기 재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 주장 1) 피고는 이 사건 요양원에 대한 현지조사를 실시할 때 행정조사기본법 제17조 제1항에 따라 조사개시 7일 전 조사대상자에게 출석요구서, 자료제출요구서, 현장출입조사서 등을 서면으로 통지하여야 하는데도 이러한 사전통지를 하지 않았다. 또한 피고는 현지조사 과정에서 이 사건 요양원의 대표와 종사자들에게 어떠한 이유와 혐의로 조사를 하는 것인지 고지하여야 하는데도 이를 고지하지 않았다. 따라서 이 사건 요양원에 대한 현지조사는 위법하고, 이에 기초한 이 사건 처분 또한 위법하다. 2) C이 2020. 8. 이후 이 사건 요양원에 출근하지 않은 사실은 인정한다. 그러나 C은 그 이전, 즉 2020. 2.부터 최소 한 2020. 8.까지는 이 사건 요양원에서 위생원으로서 세탁과 청소 업무를 하였다. 나아가 위생원이 수행하여야 하는 업무 범위에 대해 명확한 규정이 없는 등 이 사건 처분의 근거 법령은 명확성 원칙에 위배된다. 따라서 원고의 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준 위반이 인정되지 않는다. 3) 위생원에 관한 인력배치기준을 위반하였다고 하여 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 인력추가배치 가산금까지 도 환수하는 것은 부당결부금지원칙 및 과잉금지원칙에 위배된다. 이에 대한 반성적 고려에서 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제54조 제1항이 2023. 12. 29. 보건복지부고시 제2023-289호로 직종별로 인력추가배치 가산금을 환수하도록 개정되었으므로 위 개정 고시가 이 사건에도 소급 적용되어야 한다. 따라서 피고가 인력배치기준 위반과 무관한 직종의 인력추가배치 가산금까지 환수한 것은 위법하다. 나. 행정조사기본법 위반으로 인한 절차적 하자 인정 여부 1) 행정조사기본법 제17조 제1항에 의하면, 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 같은 법 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서 · 자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입조사서를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 하고, 다만 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우'(제1호) 등에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등 을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다. 살피건대, 피고가 이 사건 요양원에 대한 현지조사를 실시하기에 앞서 그 조사개시 7일 전까지 원고에게 출석요구서 등을 서면으로 통지하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 현지조사는 이 사건 요양원의 인력배치기준 준수 여부, 비용청구의 적법 · 타당성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반사항을 확인하고, 위반사항이 적발될 경우 부당이득금 환수 등의 조치를 취하기 위한 목적에서 시행된 것으로, 그 특성상 관계인의 진술이나 이 사건 요양원이 제출하는 자료에 의존하여 이루어질 수밖에 없다. 따라서 이러한 현지조사 예정사실을 미리 통지하거나 혐의사실을 사전에 고지할 경우 이 사건 요양원이 관련 자료를 조작 · 은닉 · 폐기하거나 관계인들의 진술을 맞추는 등의 방법으로 현지조사를 무력화시키고 증거를 인멸하여 현지조사의 목적달성에 장애가 생길 염려가 있으므로, 이 사건 요양원에 대 한 현지조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호의 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우'에 해당한다고 봄이 타당하다. 2) 이에 대하여 원고는 노인장기요양보험법에서는 증거인멸에 대한 별도의 행정제재, 형사처벌 규정을 두고 있으므로 증거인멸 우려가 있다는 사정은 현지조사 사전통지 미이행의 정당한 사유가 될 수 없다고 주장하나, 이는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호 규정에 반하는 해석으로, 장기요양기관에 대한 현지조사에서만 위 단서 제1호 규정이 적용되지 않는다고 볼 근거가 없다. 또한 원고가 주장하는 조항인 노인 장기요양보험법 제37조의 행정제재나 제67조의 형사처벌은 위 법 제61조 제2항이 정한 자료제출명령, 즉 장기요양보험 제도의 관할행정청인 보건복지부장관 등 이 장기요양기관 및 의료기관, 장기요양급여를 받은 자에 대하여 행하는 자료제출명령 위반 등에 관한 것으로, 간접적으로 증거인멸 행위를 방지하는데 기여한다고 볼 수 있으나, 현지조사 등 행정조사를 대비한 증거인멸 행위 자체에 대 한 제재나 처벌조항이라 할 수 없고, 행정조사 실시 자체의 실효성 확보를 직접적으로 추구하는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호와는 그 입법목적 및 규율범위가 같지도 않다. 한편 원고는 국가인권위원회결정(갑 제9호증)을 들어 현지조사 과정에서 이 사건 요양원의 대표와 종사자들에게 구체적인 혐의사실이 고지된 이후 진술이 이루어져야 한다고도 주장하나, 행정조사기본법상 그러한 규정을 찾아보기 어려 울 뿐만 아니라(국가 인권위원회결정은 행정조사기본법의 제9조, 제11조 규정을 들어 조사대상자의 알 권리와 방어권 보장을 위해 혐의사실 고지가 필요하다고 보았으나, 앞서 본 것처럼 같은 법 제17조 제1항 단서는 제9조, 제11조 등의 사전통지 예외를 규정하고 있다), 앞서 본 것과 같이 행정목적 달성을 위해 증거인멸 등을 방지할 필요성이 매우 큰 이 상 현지조사에서 대상자의 진술을 받기에 앞서 구체적인 혐의사실이 고지되어야 한다고 보기 어렵다. 3) 나아가 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 요양원에 대한 현지조사를 실시한 조사원들은 그 조사 개시일인 2021. 4. 5. 이 사건 요양원에 대한 조사목적, 조사기간, 조사 담당자, 조사의 범위, 관계 법령, 조사대상기간 등이 기재된 '현장조사서', '장기요양기관 현지조사 안내문', '장기요양급여 관계서류 제출요구서', '권리구제제도 안내' 를 교부하였고, 원고로부터 위임받은 D는 '현지조사에 성실히 임하겠습니다'는 내용을 자필로 기재하고 서명한 사실 이 인정되는바, 설령 보건복지부장관이 현지조사와 관련하여 7일 전에 원고에게 사전통지를 하지 않은 것이 위법하다 고 하더라도, 그러한 사유가 현지조사 후 이루어진 이 사건 처분에 이르기까지 원고나 관계자들의 의견진술권이나 방어권 행사에 실질적으로 지장을 초래하였다고 볼 사정이 없으므로 이 사건 처분을 취소할 만큼 중대한 절차적 하자에 해당한다고 볼 수 없다(대법원 2018. 3. 13. 선고 2016두33339 판결 취지 참조). 4) 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 다. C의 위생원 근무 여부 1) 위생원 업무 범위의 해석 이 부분 처분사유와 관련된 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2019 -309호, 이하 '이 사건 고시'라 한다 <1>)에 따른 위생원의 주된 업무는 다음과 같은 이유로 세탁업무라고 해석되므로, 이 사건 처분 근거 법령이 명확성 원칙에 위배된다는 원고의 주장은 이유 없다. 가) 이 사건 고시 제48조는 '급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 기관유형별· 직종별 인력배치기준은 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조에 따른다'고 규정하고 있고, 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 제2항 제2호는 노인요양시설의 시설 및 인력 기준을 노인복지법 시행규칙 [별표 4]에 따르도록 규정하고 있다. 노인복지법 시행규칙 [별표 4](이하 '[별표 4]'라 한다)는 '6. 직원의 배치기준' 비고 제7항에서 "세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우에는 위생원을 두지 않을 수 있다."고 규정하고 있는데, 이는 위생원의 주된 업무가 세탁업무임을 전제로, 이를 위탁처리하는 경우에는 달리 위생원이 담당할 주요 업무라고 할 것이 없기 때문에 장기요양기관에 위생원을 두 지 않아도 무방하다는 취지로 해석된다. 이는 [별표 4]의 '6. 직원의 배치기준' 비고 제6항에서 "영양사 및 조리원이 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우에는 영양사및 조리원을 두지 않을 수 있다."라고 규정한 취지에 비추어 보더라도 그러 하다. 나) 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시는 제정 당시위생원의 업무범위에 대해 별다른 규정을 두고 있지 않았는데, 2015. 11. 25. 보건복지부고시 제2015-202호로 전부 개정되면서(이하 '이 사건 종전 고시' 라 한다) 제50조 제2항 제2호에 "위생원은 세탁업무를 주로 하며, 그 밖에 청소 및 환경위생관리 업무를 할 수 있다." 는 규정이 신설되었다. 이는 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매 · 뇌혈관성질환 등 노인성 질병을 가진 장기요양급여 수급자를 요양하는 과정에서 발생할 수밖에 없는 상당한 분량의 세탁물에 대한 세탁업무를 위생원이 담 당하도록 함으로써 요양보호사나 사회복지사가 요양급여 업무에 전념할 수 있도록 하려는 입법 목적과 관련 법령의 체계를 고려해 위생원의 업무범위를 명확히 하기 위한 확인적 규정이라고 볼 수 있다. 피고는 위와 같이 고시가 개정되기 전부터 [별표 4]의 '세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우에는 위생원을 두지 않을 수 있다'는 규정을 근거로 위생원의 주된 업무를 세탁물 관리로 해석하여 왔고, 이러한 전제 하에서 장기요양기관에 대한 현지조사를 진행하여 왔다. 다) 이후 이 사건 종전 고시가 2016. 12. 22. 보건복지부고시 제2016-242호로 개정되면서 제50조 제2항 제2호가 삭제되어 이 사건 고시에 이르기까지 위생원의 업무범위에 관한 규정이 별도로 존재하지 않게 되었으나, 그럼에도 불구하고 다음과 같은 이유로 여전히 위생원의 주된 업무는 세탁업무라고 보아야 한다. ① 구 노인복지법 시행규칙(2016. 8. 31. 보건복지부령 제436호로 개정되기 전의 것) [별표 4](이하 '구 [별표 4]'라 한다)는 '6. 직원의 배치기준' 비고 제7항에서 "세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 위생원을 두지 아니할 수 있다." 라고 규정하고 있었다. 그런데 이 사건 종전 고시 제50조 제2항 제2호의 삭제에도 불구하고 2016. 8. 31. 보건복지부령 제436호로 개정되어 2017. 1. 1.부터 시행된 노인복지법 시행규칙 [별표4]는 구 [별표 4]와 동일하게 '6. 직원의 배치기준' 비고 제7항에서 "세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 위생원을 두지 않을 수 있다."라고 규정하고 있었고, 앞서 본 바와 같이 위 규정은 일부 자구가 변경된 것을 제외하고는 현재까지도 [별표 4]에 그대로 존속하고 있다. ② 구 [별표 4]는 노인요양시설 위생원의 배치기준을 '필요수'로 정하면서, '6. 직원의 배치기준' 비고 제9항에서 "직원의 배치기준을 '필요수'로 정한 경우에는 해당 직원의 배치와 관련하여 그 시설의 장이 판단하여 결정할 수 있다."고 규정하고 있었다. 그런데 2016. 8. 31. 개정된 별표 4는 위생원을 '필요수'에서 '1명(입소자 100명 초과할 때마다 1명 추가)'으로 변경하 였는데, 이는 세탁업무 등까지 수행하던 요양보호사의 업무 부담을 덜고 개별 직종 간 업무범위를 명확히 함으로써 전 체적인 요양급여의 질을높이기 위한 취지에서 비롯된 것으로 보인다. ③ 결국 이 사건 종전 고시 제50조 제2항 제2호와 같은 규정이 삭제된 것은 필요수 정수화에 따라 불필요한 필요수 인력(조리원, 위생원, 보조원)의 업무범위를 삭제하기 위한 것으로 보일 뿐, 위생원의 업무범위를 변경해야 할 반성적 고 려나 사정변경이 있었기 때문이라고 보이지는 않는다. ④ 이 사건 고시에 이르기까지 이 사건 종전 고시와 달리 위생원의 업무범위에 관하여 별도의 규정을 두지 않은 것은 기존부터 정수 인력으로 규정되어 있었던 시설의 장, 사무국장, 사회복지사, 의사, 간호(조무)사, 물리치료사, 요양보호사의 업무범위에 관하여 별도의 규정을 두고 있지 않은 법령의 체계에서 비롯된 측면이 있는 것으로 보인다. 다른 정 수 인력의 업무범위에 관한 별도의 규정이 없는 이 사건 고시의 규정 체계상 위생원을 필요수 인력에서 정수 인력으로 변경하면서 정수 인력 중 오직 위생원에 관해서만 이 사건 종전 고시 제50조 제2항 제2호와 같은 업무범위에 관한 규정을 두는 것은 법령의 체계와 조화를 이루지 못하기 때문이다. 라) 위생원은 노인장기요양법령에서 사용하는 법률상 개념이므로, 그 사전적 의미나 다른 법령에서의 정의보다는 노인장기요양법령의 문언과 체계에 맞게 이를 해석하여야 한다. 마) 원고는 위와 같은 해석은 세탁기, 건조기의 보급으로 기계화된 세탁업무 현실을 외면한 것이라고도 주장하나, ① 노인요양시설의 경우 고령이나 노인성 질병 등으로 혼자 거동하기 어려운 노인이 입소하여 생활하기 때문에 갑작스러 운 배변이나 구토등으로 오염된 빨래가 수시로 발생하는데, [별표 4]의 기준에 따르면 1명의 위생원이 30~100명의 수급자한테서 나오는 빨래 전부에 관한 세탁업무를 담당하게 되므로, 위와 같은 노인요양시설의 세탁업무 특성에 비추어 볼 때 세탁기와 건조기를 이용하여 세탁 업무를 수행하더라도 위생원이 담당하는 업무가 단시간 내에 끝낼 수 있는 성질의 것이 아닌 점, ② 위생원의 주된 업무를 세탁업무로 정한 이 사건 종전 고시 제50조 제2항 제2호는 이미 세탁기 보급률이 약 91%에 이른 1993년경으로부터 한참 후에 신설된 규정이고, 비록 위 규정이 고시 개정 과정에서 삭제 되었으나 앞서 본 바와 같이 이는 관계 규정들과의 조화를 위한 것일 뿐만 아니라 전량 위탁처리에 관한 규정도 그대로 존속하고 있는 점, ③ 장기요양사업은 국민들로부터 징수한 보험료와 국가 · 지방자치단체의 부담금 등을 재원으로 하고, 이 사건 고시가 장기요양급여비용의 산정과 관련하여 기관유형별 · 직종별 인력배치기준을 별도로 두는 취지는 요 양기관이 적절한 전문 인력을 배치하여 수급자에게 양질의 요양서비스를 제공하도록 하기 위한 것이므로, 인력배치기준에 따라 급여비용을 지급받을 수 있는 전문 인력 및 그 업무의 범위를 규정의 해석을 통해 지나치게 확대하는 것은 바람직하지도 않은 점 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정만으로 위생원의 업무 범위를 달리 해석해야 한다거나, 그 업무 범위에 관한 규정이 불명확하다고 볼 수는 없다. 2) 처분사유 존부 앞서 든 증거, 을 제1 내지 24호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하면, C은 2020. 2. 1.부터 2020. 11. 22.까지 이 사건 요양원의 위생원으로 등록하였음에도 실제로 세탁업무를 수행하지 않았다고 인정되므로, 이를 전제로 하는 이 부분 처분사유가 존재한다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 가) 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반 사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았고, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 작성된 것이 아니며, 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실 에 대한 증명자료로 삼기 어려운 것도 아니라면, 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수는 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 참조). 나) C은 현지조사 과정에서 '어르신들 빨래는 한 두 번 했다.'는 취지로 진술하여 사실상 세탁업무를 거의 수행하지 않 았음을 인정하였고, 달리 위 진술의 신빙성을 의심할 만한 특별한 사정이 보이지 않는다. 다) 그 외에 다수의 이 사건 기관 종사자들도 '위생원을 따로 두지 않아 요양보호사가 세탁업무를 하였다.'는 취지로 일 치하여 진술하였다. 라. 인력추가배치 가산금 전체 환수의 위법 여부 1) 이 사건 고시는, 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 하고(제54조 제1항), 이를 위반하여 운영한 경우 일부 직종에 대하여 위반기간 동안 급여비용을 감액 산정하며(제66조), 이 러한 인력배치기준 위반 감액이 적용되는 경우에는 해당월에 제55조의 인력추가배치 가산이 적용되지 않는다고 정하고 있다(제54조 제3항). 이는 장기요양기관의 운영 현실상 일부 직종 종사자의 결원이 발생할 경우 동일 직종의 다른 종사자나 다른 직종의 종사자가 결원인 종사자의 업무를 대신 수행하는 것이 대부분이고 정작 그로 인해 업무를 대신 수행한 종사자 본연의 업무 수행에 지장이 초래될 위험이 커 특정 직종과 그 외 나머지 직종의 인력배치 여부 사이에 실질적인 관련성이 있기 때문이라고 보인다. 따라서 장기요양급여의 질적 수준 저하를 방지하기 위하여 나머지 직종에 대한 인력추가배치에 대해서도 가산을 적용하지 않음으로써 인력배치기준 위반을 억제할 합리적인 필요성이 있으므로, 위 고시 규정이 부당결부금지원칙 내지 과잉금지원칙에 반한다고 볼 수 없다. 2) 이 사건 고시 제54조 제1항, 제3항이 2023. 12. 29. 보건복지부고시 제2023-289호로 장기요양기관이 일부 직종의 인력배치기준을 충족하지 못한 경우에도 일정한 범위에서 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 인력추가배치 가산은 인정하는 내용으로 개정되기는 하였으나, 위 개정 고시는 그 부칙에서 2024. 1. 1.부터 적용됨을 명시하 고 있고 소급적용에 관한 규정을 두고 있지 않으며, 위와 같은 개정은 정책 변경에 따른 것으로 보일 뿐 반성적 고려에서 비롯된 것이라는 점을 인정할 자료도 없으므로(위 개정 고시에 의하더라도 3개 직종 이상이 인력배치기준을 위반 한 경우에는 전직종에 대하여 인력추가배치 가산을 적용하지 않으므로, 특정 직종과 그 외 나머지 직종의 인력배치 여부 사이에서 상호 관련성이 완전히 단절된 것도 아니다), 위 개정 고시가 이 사건에 소급 적용되어야 한다고 볼 수 없다 . 3) 이에 관한 원고의 주장은 모두 받아들이지 않는다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 강재원(재판장) 류지선 황혜련육아휴직으로서명날인불능

1 이후 한 차례 고시가 개정되었으나, 이 사건 쟁점과 관련된 부분에 유의미한 변화가 없으므로 편의상 이 사건 고시를 기준으로 설시한다.