장기요양급여비용 환수처분취소

서울행정법원 판결 사건 2025구합53707 장기요양급여비용 환수처분취소 원고 A조합 소송대리인 변호사 김준래, 박동준 소송대리인 법무법인 지재 담당변호사 김도영, 배연진 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 9. 25. 판결선고 2025. 10. 30.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2021. 9. 3. 원고에 대하여 한 장기요양급여비용 173,197,340원 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 피고는 원고가 주소지에서 개설 · 운영하는 'B'(이하 '이 사건 기관'이라 한다)에 대하여 실시된 현지조사(조사대상기간: 2019. 7. ~ 2021. 5., 총 23개월, 이하 '이 사건 현지조사'라 한다) 결과에 기초하여, 2021. 9. 3. 아래 사유로 원고에게 장기요양급여비용173,197,340원 환수처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1~3호증, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 사전통지 없는 현지조사로 인한 절차적 하자 인정 여부 1) 행정청이 처분절차에서 관계 법령의 절차 규정을 위반하여 절차적 정당성이 상실된 경우에는 해당 처분은 위법하고 원칙적으로 취소하여야 한다. 다만 처분상대방이나 관계인의 의견진술권이나 방어권 행사에 실질적으로 지장이 초래되었다고 볼 수 없는 특별한 사정이 있는 경우에는, 절차 규정 위반으로 인하여 처분절차의 절차적 정당성이 상실되었다고 볼 수 없으므로 해당 처분을 취소할 것은 아니다(대법원 2018. 3. 13. 선고 2016두33339 판결 참조). 그러나 행정조사기본법에 따른 통상의 행정조사는 행정절차법에 따른 처분절차(처분의 사전통지) 전에 이루어지고 근거법령도 다 르다는 점에서 행정절차법상 처분절차와는 그 단계와 법적 성질이 확연하게 구분되므로, 세무조사 처럼 조사대상자 선정 자체에서 자의적인 권한 남용이 개입될 여지가 많아 입법자가 조사대상자 선 정기준을 세밀하게 규율하고 재조사를 엄격하게 제한하고 있는 특별한 경우는 별론으로 하고(국세 기본법 제81조의4 및 대법원 2017. 12. 13. 선고 2015두3805 판결 참조), 통상적으로 행정청이 행정조사 과정에서 관련 규정을 위반하였다고 하더라도 이는 조사결과의 신빙성(즉, 처분사유 증명 여부)의 문제일 뿐 그러한 사정만으로 그에 기초하여 내려진 행정처분이 곧바로 위법하게 된다고 볼 수 없다(대법원 2022. 9. 16. 선고 2021두58912 판결 참조). 2) 원고는 이 사건 현지조사가 행정조사기본법 제17조 제1항을 위반하여 사전통지 없이 위법하게 이루어졌으므로 이에 기초한 이 사건 처분도 위법하다고 주장한다. 그러나 위와 같은 법리에 비추어 살펴보면, 사전통지 없이 이루어진 이 사건 현지조사에 행정조사기본법을 위반한 잘못이 있다고 인정하기는 어렵고, 설령 그런 잘못이 있다 하더라도 그것이 이 사건 처분절차의 절차적 정당성을 상실시키는 정도라고 볼 수 없다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다. ① 이 사건 현지조사는 장기요양급여비용 부당청구 여부 등을 확인하기 위한 것으로 그 특성상 이 사건 요양원에서 제출하는 자료와 관계자들의 진술에 의존할 수밖에 없으므로, 원칙적으로 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호가 정한 예외사유에 해당한다고 볼 수 있다. ② 장기요양급여비용이 관련 법령과 규정을 위반하여 부당하게 지급되었는지를 확인하고 이를 환수하는 처분은, 이미 부당하게 지급된 비용의 정확한 내역과 사유를 파악하고 이를 환수하는 데에까 지 이르러서야 그 행정목적이 충분히 달성될 수 있어 증거인멸 등을 방지할 필요성이 매우 크므로, 사전통지의 예외 요건 해당 여부를 엄격하게 판단하여야 한다고 보는 것은 타당하지 않다. ③ 설령 이와 달리 이 사건 현지조사가 사전통지 없이 이루어져 위법하다고 가정하더라도, 이는 처분사유 증명에 관한 조사결과의 신빙성을 인정할 수 있는지의 문제가 될 뿐이다. 현지조사 사전통지를 제외하면 이 사건 현지조사에서부터 이 사건 처분에 이르기까지 관련 절차적 규정은 모두 준 수된 것으로 보이고, 실제로 원고 대표자 S은 이 사건 현지조사에 앞서 현장조사서, 현지조사 안내문, 권리구제 제도 안내문 등을 교부받고 현지조사에 성실히 응하겠다는 취지로 기재 · 서명하였으 며(을 제4호증), 이를 비롯하여 원고의 의견제출 및 방어권 행사에 어떠한 지장이 초래되었다고 볼 만한 사정을 찾아볼 수 없으므로, 이 사건 현지조사의 위법 여부와 무관하게 이 사건 처분이 중대한 절차적 하자로 인해 위법하다고 인정할 수는 없다. 나. 처분사유 인정 여부 1) 사회복지사 C의 겸직 관련 부분 이 부분 처분사유는, 이 사건 기관의 사회복지사 C이 원고 대표자가 운영하는 'D요양병원'(이하 '이 사건 요양병원'이라 한다) 1층 원무과에서 병원 업무를 겸직하여 수행함에 따라 사회복지사 월 기준 근무시간이 충족되지 않았다는 취지이다. 이에 관하여 원고는, 당시 이 사건 요양병원 원무과에는 다른 사회복지사 P이 채용되어 원무 업무를 담당하고 있었으므로 C이 이를 겸직하여 수행한 사실이 없다고 주장한다. 그러나 이 사건 현지조사 과정에서 C은 스스로 '2019. 7.부터 2019. 12. 19. 요양병원이 폐업할 때까지 병원 1층 원무과에서 외래환자접수, 본인부담금관리, 서류발급업무를 하면서, 1일 8시간 근무 중 2시간을 요양병원에서 겸직 업무를 수행하였다'는 사실확인서를 자필로 작성 · 제출하였고(을 제6호증), 이는 이 사건 기관의 센터장 Q(을 제7호증), 관리인 R(을 제8호증)의 진술과도 그대로 일치하며, 달리 이 사건 현지조사 과정에서 확보된 위 진술들의 신빙성을 의심할 만한 사정을 찾아볼 수 없으므로 (원고가 변론종결 이후 참고자료로 제출한 C의 문자메시지는 '기억이 나지 않는다'는 취지에 불과 하므로 이에만 기초하여 이 사건 현지조사 과정의 진술이 강요 · 기망 등에 의하여 이루어졌다고 볼 수도 없다), C이 이 사건 요양병원 겸직 업무를 수행한 사실을 충분히 인정할 수 있다. P이 원무 업무를 담당하고 있다고 하여 C이 요양병원 원무 업무를 함께 처리하는 것 자체가 불가능하게 되는 것은 아니므로, P의 근무 사실에 관하여 원고가 제출한 증거들만으로는 이러한 판단을 뒤집기에 부 족하다. 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다. 2) 종사자들의 연차 유급휴가 선(先) 사용 관련 부분 가) 노인장기요양보험법령의 위임에 따라 장기요양급여비용의 세부적인 산정기준등을 정하는 구 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(2019.12. 27. 보건복지부고시 제2019-309호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제51조 제4항은 '근무인원수 산정방법과 관련하여 근로기준법 제60조 제1항부터 제5항에 의한 연차 유급휴가 등 피고 이사장이 정하는 사유에 해당하는 경우에는 근무시간으로 인정한다'고 규정하고 있다. 나) 이 부분 처분사유는, 이 사건 기관의 종사자들 일부가 근로기준법상 아직 발생하지 않은 연차 유급휴가를 사용한 부분이 근무시간으로 인정될 수 없으므로, 이를 제외하면 해당 종사자들의 월 기준 근무시간이 충족되지 않았다는 취지이다. 이에 관하여 원고는, 사용자와 근로자의 합의에 따른 연차 유급휴가 선 사용이 근로기준법에 위배되지 않으므로 해당 부분이 근무시간으로 인정되어야 한다는 취지로 주장한다. 다) 그러나 다음과 같은 이유로 원고가 종사자들에게 아직 발생하지 않은 연차 유급휴가를 미리 부여한 경우 이러한 미발생 연차를 사용한 부분은 해당 종사자의 월 근무시간을 산정할 때 포함될 수 없다고 보아야 한다. 이에 반하는 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다. ① 장기요양급여비용은 대상 월의 근무인원과 인력배치기준 충족 여부를 기초로 산정되는데, 이는 해당 장기요양기관의 양적 · 질적 서비스가 인력배치기준에 따라 적절히 제공될 수 있도록 장려 · 강제하기 위한 취지이다. 그런데 장기요양기관이 소속 종사자를 배려하여 재량에 따라 유급휴가를 부여하는 경우 그동안 해당 종사자의 실제근로 제공이 이루어지지 않으므로 수급자가 받는 급여의 측면에서는 양적 · 질적 하락이 발생할 소지가 있다. 또한 장기요양급여비용은 장기요양기관이 수급자에게 제공한 급여에 대한 반대급부의 성격을 지니지만, 동시에 국민에게 장기요양보험의 가 입을 강제하여 그로부터 징수한 보험료와 국가 및 지방자치단체의 부담금을 토대로 재원을 형성하 여 비용을 지급하는 것으로 그 목적상 강한 공익성을 지니고 있다. 이에 비추어 보면, 종사자가 실제로 근무하지 아니한 경우에도 예외적으로 해당 근무시간을 인정하여 장기요양급여비용을 지급하는 것이 가능한지는 엄격하게 해석할 필요성이 있다. ② 미발생 연차는 근로기준법에 따른 유급휴가가 발생하지 아니하였음에도 근로자와 사용자의 합의로 연차 유급휴가를 사용하는 것이므로, 그 본질은 사용자가 임의로 부여한 유급휴가에 해당한다. 만일 미발생 연차를 사용한 직원이 근로기준법에 따라 가불된 만큼의 연차 유급휴가를 부여받을 수 있는 기간을 근무한 경우에는 사용자와 근로자의 합의로 근로기준법에 따른 유급휴가를 미발생 연차에 충당할 수 있으나, 해당 직원이 위 기간을 채우지 못한다면 미발생 연차는 임의로 부여된 유급휴가로 남게 될 뿐이다. 이처럼 가불된 연차 유급휴가가 근로기준법에 의하여 보장된 연차 유급휴 가보다 근로자에게 유리한 것이어서 근로기준법상 위법한 것은 아니라고 하더라도, 근로기준법상의 '연차 유급휴가'에 해당한다고 할 수 없음은 문언상 명백하고, 연차 유급휴가가 가불된 이후에 해당 직원의 근무기간 요건이 충족되었다고 하여 그 본질이 근로기준법에 따른 유급휴가로 변경되는 것도 아니다. ③ 노인장기요양보험법령이 장기요양기관에 대하여 인력배치기준 및 인력배치가산기준을 적용 하는 취지는 장기요양기관을 이용하는 수급자가 적절히 배치된 인원으로부터 최적의 서비스를 제 공받을 수 있도록 배치된 인력으로 하여금 월 근무시간을 엄격히 준수하도록 하는 한편, 한정된 재원으로 장기요양급여비용의 유효 · 적절한 집행을 확보하려는 것이다. 따라서 미발생 연차가 근로자의 복지를 향상시키는 데 기여하는 측면이 있다고 하더라도, 이를 장기요양기관 직원의 근무시간 에 포함시키는 것은 적절히 배치된 인원에 의해 요양급여가 제공되도록 하고자 하는 노인장기요양보험법령의 취지와는 관계가 없고, 이에 부합하지도 않는다. ④ 만일 미발생 연차를 근무시간으로 인정하였다가 추후에 근무요건이 갖추어지지 못하여 충당되 지 못한 유급휴가가 남게 된다면, 장기요양급여비용의 지급 범위가 소급하여 달라질 수밖에 없고 이에 따른 정산 문제로 행정력의 상당한 낭비가 초래될 수 있다. 따라서 종사자가 미리 사용한 미발생 연차가 결과적으로는 근로기준법상 인정될 수 있는 범위 내에 들어올 수 있더라도, 장기요양급여비용의 산정 단계에서는 이를 구분하지 않고 근무시간으로 인정하지 않는 것이 부당하다고 할 수 없다. ⑤ 피고가 2021. 12. 24. 이 사건 고시 제51조 제4항의 위임에 따라 공고한 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」제12조 제1항 제1호사.목을 개정하여 미리 사용 한 연차휴가에 대해 3일 이내의 범위에서 1일 8시간의 근무시간을 인정하는 내용의 내부기준을 마 련한 것으로 보이기는 하나, 이 부분 처분사유로 지적된 내역들은 위와 같은 내부기준(공고)의 개정 전에 발생한 일이다. 미발생 연차를 근무시간으로 인정할지 여부는 피고가 다양한 사항을 전문 적 · 기술적으로 판단하여 구체적 상황에 맞게 재량껏 규율할 수 있다고 보이므로, 피고가 종전에 이를 인정하지 않는 내용의 내부기준을 마련하여 적용한 것이 부당하다고 볼 수 없고, 개정된 내부기준을 반드시 소급하여 적용하여야만 하는 것도 아니다. ⑥ 설령 위와 같이 개정된 내부기준에 따른다고 하더라도 미리 사용한 연차 유급휴가가 근무시간으로 인정되려면 '대표자와 종사자 간 사전합의한 경우', '종사자의 요청에 의한 경우', '돌봄 공백이 발생하지 않는 경우'의 3가지 사항을 모두 충족하여야 한다. 그런데 이 부분 처분사유로 지적된 내 역들에 관하여는 단순히 종사자들의 연차휴가 개수를 잘못 세어 미발생 연차휴가 사용이 발생하였다고 보일 뿐이고(을 제32호증), 명시적인 사전 합의가 있었다거나 종사자들이 미발생 연차휴가를 미리 사용할 경우 수급자에게 제공하는 서비스에 공백이 발생하지 않도록 원고가 일정한 조치를 취 하였다는 등의 사정은 전혀 찾아볼 수 없다. 3) 사무원 N, O의 고유업무 미수행 관련 부분 이 부분 처분사유는, 이 사건 기관의 사무원으로 신고된 N는 2019. 12. 20.부터 2020. 5. 31.까지 사실상 시설관리 업무만을 전담하였고, O는 2020. 6. 25.부터 2021.5. 31.까지 근무시간의 절반 이상을 시설관리, 조경, 소독 등의 업무에 종사하였으므로, 해당 기간 동안 원고가 사무원 인력배치기준을 충족하지 못하였다는 취지이다. 이러한 피고의 판단은 충분히 합리적인 것으로서 수 긍할 수 있고, 이를 다투는 원고의 주장은 모두 받아들일 수 없다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다. ① 이 사건 현지조사 과정에서 다수의 이 사건 기관 종사자들은 모두 일치하여 'N는 반장님으로 불 리면서 시설관리 업무를 전담하였고, 부원장 O도 화단관리, 옥상관리, 시설수리, 등 주로 시설관리 업무를 하였다'는 취지로 진술하였다. 원고는 N 본인의 사실확인서에 기초하지 않았다는 이유로 피고가 처분사유의 증명을 다하지 못하였다고 주장하나, 다른 종사자들의 진술에 충분히 신빙성이 있다고 보이는 이상 이에 근거하여 처분사유를 인정하는 것이 부당하다고 볼 아무런 이유가 없을 뿐만 아니라, 심지어 원고 주장에 의하더라도 N는 이 사건 현지조사 당시 교도소 수감 중이었다는 것이므로 피고가 N의 사실확인서를 확보하지 못한 채 처분에 이른 합리적인 이유도 인정된다. ② '사무원'은 '일반사무를 맡아보는 직원'이라는 사전적 정의에 따르더라도 문서나 행정 관련 업무 와 같이 사무실 내에서 일반적으로 수행하는 업무를 담당하는 직원을 의미하는 것이 분명하다. 물 론 '사무업무'의 범위가 상당히 넓고 그중 일부는 사무실밖에서도 수행되는 부분이 있을 것이지 만, 적어도 위와 같이 N, O가 이 사건 기관 내에서 수행하였다는 '시설관리'와 관련한 업무가 '사무업무'에 해당하지 않는다는 것은 사무의 성질상 명백하다. 노인장기요양보험법령에 '사무원'의 업무 내용을 명확하게 설시한 규정이 없다는 이유만으로 이와 달리 볼 수는 없다. ③ 장기요양기관의 시설 및 인력에 관하여 노인장기요양보험법령이 준용하는 노인복지법 시행규칙 [별표 4], [별표 9]는 장기요양기관에 배치하는 인력으로 '사무원'과 '관리인'을 분명하게 나누 어 규정하고 있다. 관리인의 업무에 해당하는 '시설관리' 업무가 사무원이 수행하는 '사무업무'에도 포함된다고 해석하는 것은 규정의 내용과 체계, 취지에 명백하게 반한다. ④ 원고는 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제51조 제2항에 따라 O, N가 관리인의 부재 또는 도움 필요성으로 인해 시설관리 업무를 일부 수행하였을 뿐이므로 해당 시간이 신고된 직종인 사무원으로서의 근무시간으로 인정되어야 한다고 주장한다. 그러나 앞서 살펴본 바와 같이 O는 대략 50% 정도, N는 전적으로 시설관리 업무에 종사하였다고 보이므로, 그들이 부수적으로 관리인의 업무를 일부 수행한 것에 불과하다고 할 수 없어 위 규정이 적용될 여지가 전혀 없다. ⑤ 원고는 O가 사무원 업무를 50%만 수행하였다고 보더라도 휴무일 초과 근무시간을 아울러 고려하면 사무원 월 기준 근무시간이 충족된다는 취지로도 주장하나, 단지 출 · 퇴근 시간이 일률적으 로 기재되어 있을 뿐인 출근부(갑 제3호증) 기재만으로 원고가 주장하는 O의 초과 근무시간이 모 두 인정된다고 볼 수 없고, 달리 초과 근무시간을 확인할 만한 객관적인 자료가 없을 뿐만 아니라, 사무원 업무를 50%만 수행하였다고 볼 경우 원고가 주장하는 O의 초과 근무시간(소장 25면 기재 표 참조)을 그대로 합산하더라도 거의 대부분의 월 기준 근무시간이 충족되지 않는다고 보인다. 다. 재량권 일탈· 남용 여부 1) 인력추가배치 가산금의 전체 환수가 위법한지 여부 원고는, 이 사건 고시가 2023. 12. 29. 보건복지부고시 제2023-289호로 개정되면서 직종별로 인력추가배치 가산금을 환수하도록 정하였고, 이처럼 원고에게 유리한 방향으로 고시가 개정된 이상 그 개정 고시가 이 사건에도 소급 적용되어야 하므로, 피고가 인력배치기준위반과 무관한 직종의 인력추가배치 가산금까지 환수하는 것은 위법하다고 주장한다. 이 사건 고시는, 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 하고(제54조 제1항), 이를 위반하여 운영한 경우 일부 직종에 대하여 위반기간 동안 급여비용을 감액 산정하며(제66조), 이러한 인력배치기준 위반감액이 적용되는 경우에는 해당월에 제55조의 인력추가배치 가산이 적용되지 않는다고정하고 있다(제54조 제3항). 이는 장기요양기관의 운영 현실상 일부 직종 종사자의 결원이 발생할 경우 동일 직종의 다른 종사자나 다른 직종의 종사자가 결원인 종사자의 업무를 대신 수행하는 것이 대부분이고 정작 그로 인해 업무를 대신 수행한 종사자 본연의 업무 수행에 지장이 초래될 위험이 커 특정 직종과 그 외 나머지 직종의 인력배치 여부 사이에 실질적인 관련성이 있기 때문이라고 보인다. 따라서 일부 직종의 인력배치기준을 위반하였다고 인정되는 이상 위 규정에 의하여 인력추가배치 가산 전체가 적용되지 않는다. 비록 이 사건 고시 제54조 제1항, 제3항이 2023. 12. 29. 보건복지부고시 제2023-289호로 장기요양기관이 일부 직종의 인력배치기준을 충족하지 못한 경우에도 일정한 범위에서 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 인력추가배치 가산은 인정하는 내용으로 개정되기는 하였으나, 위 개정 고시는 그 부칙에서 2024. 1. 1.부터 적용됨을 명시하고 있고 소급적용에 관한 규정을 두 고 있지 않으며, 위와 같은 개정은 정책 변경에 따른 것으로 보일 뿐 반성적 고려에서 비롯된 것이 라는 점을 인정할 자료도 없으므로(특히 위 개정 고시에 의하더라도 3개 직종 이상이 인력배치기준을 위반한 경우전 직종에 대하여 인력추가배치 가산을 적용하지 않으므로, 특정 직종과 그 외 나머지 직종의 인력배치 여부 사이에서 상호 관련성이 완전히 단절된 것도 아니다), 위 개정고시가 이 사건에 소급 적용되어야 한다고 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. 2) 전액 환수처분의 재량권 일탈 · 남용 여부 노인장기요양보험법령은 장기요양기관이 법령에 규정된 장기요양급여비용 지급기준을 위반하여 장기요양급여비용을 부정하게 청구하여 지급받은 경우에 대하여 ① 국민건강보험공단은 부정수급액을 징수하고(법 제43조 제1항 제4호), ② 시장 · 군수 등은 장기요양기관 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있도록 하면서(법 제37조 제1항 제4호) 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 업무정지명령을 갈음하여 부정수급액의 2배 이상 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할 수 있도록 규정하고 있다(법 제37조의2 제2항, 시행령 제15조 [별표 2] 제2항). ①에 따른 징수처분은 부정수급액 1배 환수로서 그 법적 성질은 '부당이득반환'에 해당하고, ②에 따른 부정수급액의 2~5배 과징금 부과처분은 위반행위에 대한 '징벌'에 해당한다. ②에 관해서는 의무위반의 정도와 과징금액(제재처분양정) 사이에서 비례원칙이 준수되었는지가 신중히 검토되 어야 하지만, ①에 관해서는 '부정수급액 전액을 환수하는 것이 원칙'이므로 아주 특별한 사정이 없는 한 부정수급액 전액을 환수하기로 결정한 것이 비례원칙에 위반된다고 볼 수 없다. 이를 다투는 원고의 주장도 받아들일수 없다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수 없으므로, 원고의 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소한 원고가 부담하도록 정하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 이상덕(재판장) 오민관 방민우