장기요양급여비용 환수처분 취소

서울행정법원 판결 사건 2024구합67177 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 강을영 피고 국민건강보험공단 변론종결 2025. 9. 4. 판결선고 2025. 11. 6.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 원고에 대하여 한 2024. 4. 17. 자 245,085,350원 및 2024. 6. 17. 자 91,390원의 각 장기요양급여비용 환수처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고 : 인천 남동구 소재 B요양원(이하 '이 사건 기관')을 운영하는 사람 나. 이 사건 기관에 대한 현지조사(조사대상기간 2021. 1. ~ 2023. 12., 36개월) 다. 현지조사 결과를 바탕으로 한, 피고의 2024. 4. 7. 자 자 245,085,350원 및 2024. 6. 17. 자 91,390원의 각 장기요양급여비용 환수처분(이하 '이 사건 처분') - 근거 : 노인장기요양보험법 제43조 - 처분사유 상세 내용 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 9, 10호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 사전통지 없는 현지조사로 인한 절차적 하자 인정 여부 1) 행정조사기본법 제17조 제1항에 의하면, 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 같은 법 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서 · 자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입 조사서를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 하고, 다만 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다 고 판단되는 경우'(제1호) 등에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 제시 하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다. 살피건대, 피고가 이 사건 기관에 대한 현지조사를 실시하기에 앞서 그 조사개시 7일 전까지 원고에게 출석요구서 등을 서면으로 통지하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 현지조사는 이 사건 기관의 인력배치기준 준수 여부, 비용청구의 적법 · 타당성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반사항을 확인하고, 위반사항이 적발될 경우 부당이득금 환수 등의 조치를 취하기 위한 목적에서 시행된 것으로, 그 특성상 관계인의 진술이나 이 사건 요양원이 제출하는 자료에 의존하여 이루어질 수밖에 없다. 따라서 이러한 현지조사 예정사실을 미리 통지하거나 혐의사실을 사전에 고 지할 경우 이 사건 기관이 관련 자료를 조작 · 은닉 · 폐기하거나 관계인들의 진술을 맞추는 등의 방 법으로 현지조사를 무력화시키고 증거를 인멸하여 현지조사의 목적 달성에 장애가 생길 염려가 있으므로, 이 사건 기관에 대한 현지조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호의 '행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없 다고 판단되는 경우'에 해당한다고 봄이 타당하다. 2) 나아가 앞서 든 증거, 을 제1호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 기관에 대한 현지조사를 실시한 조사원들은 그 조사개시일인 2024. 1. 29. 이 사건 기관에 대한 조사목적, 조사기 간, 조사 담당자, 조사의 범위, 관계 법령, 조사대상기간 등이 기재된 '현장조사서', '장기요양기관 현지조사 안내문', '권리구제제도 안내', '장기요양급여 관계서류 제출요구서' 등을 교부하였고, 원고는 '현지조사에 응하겠습니다'라는 내용을 자필로 기재하고 서명한 사실, 원고는 2024. 1. 30. 경 조사대상기간을 변경한다는 내용의 현지조사 주요변경사항을 통지받고 그 통지서에 변경사항을 안내받았고 확인하였다는 내용을 자필로 기재하고 서명한 사실이 인정되는바, 설령 현지조사 7일 전 원고에게 사전통지를 하지 않은 것이 위법하다고 하더라도, 그러한 사유가 현지조사 후 이루어 진 이 사건 처분에 이르기까지 원고나 관계자들의 의견진술권이나 방어권 행사에 실질적으로 지장을 초래하였다고 볼 사정이 없으므로 이 사건 처분을 취소할 만큼 중대한 절차적 하자에 해당한다고 볼 수 없다(대법원 2018. 3. 13. 선고 2016두33339 판결 취지 참조). 원고의 주장은 이유 없 다. 나. 시설장 C 관련 처분사유 인정 여부 1) 원고의 주장 시설상 C는 D 요양원이 개원한 초기에 회의 및 교육 등 업무를 일부 도왔을 뿐, 이 사건 기관과 D 요양원의 업무를 병행하여 수행하지 않았고, C가 연장근로, 휴일근로한 시간까지 더하면, C는 시설장으로서 월 기준 근무시간을 충족하였다. 2) 판단 앞서 든 증거, 을 제3 내지 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음의 사실 및 사정들을 종합하면, 원고가 C의 월 기준 근무시간을 일부 허위로 신고한 사실을 충분히 인정할 수 있으므로, 원고가 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반하여 급여비용을 청구 · 지급받았다고 본 처분사유가 모두 인정된다. 원고의 주장은 이유 없다. 가) 행정청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반 사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았고, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 작성된 것이 아니며, 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어려운 것도 아니라면, 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수는 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 참조). 원고의 아 들이자 이 사건 기관 시설장인 C는 현지조사 과정에서 "① 원고가 D 요양원을 개원하였을 때 자택 이 D 요양원과 같은 건물이다 보니 업무를 도운 적이 있다. 원고 대신 D 요양원의 회의 주관, 행사 진행 준비, 중요한 교육 및 집합교육 진행을 하였는데, D 요양원 개원(2022. 1.경) 이후부터 2023. 12.까지 한 달 근무시간 중 20시간 정도는 D 요양원의 회의, 교육 업무를 위해 소요하였다 고 생각한다. ② D 요양원의 청구 업무도 수행하였는데, 한 달에 하루 정도 소요되었다. ③ D 요양원에 가서 워크메이트 프로그램을 직접 진행하였는데, 1주일에 한 번 1시간 30분에서 2시간 정도 소요되었으며, 2023. 6~7.경까지 진행하였다."고 진술하였는데, 현지조사 담당자의 기망, 강요, 압박, 유도 등에 의해 진술자의 의사에 반하여 부당하게 이루어졌다고 의심할 만한 사정은 보이지 않는다. 피고는 C의 위 진술및 C의 J 아이디가 이 사건 기관 외 지역에서 로그인된 이력이 다수 확 인되는 점 등에 근거하여 C가 신고한 월 근무시간에서 D 요양원 교육, 회의 등에 소요된 20시간, 청구 업무에 소요된 8시간(또는 4시간), 워크메이트 진행에 소요된 8시간(2023. 7.까지만)을 제외 하였다. 나) 원고도 현지조사에서 2022. 1.부터 적어도 2023. 8.까지는 C가 D 요양원의 일을 수행하고 이 사건 기관으로 출근하였다고 진술하였고, D 요양원 종사자들도 C가D 요양원에서 회의를 주관하거 나, 교육을 진행하고, 청구 업무를 하였으며, 면접도 직접 보았다는 취지로 진술하였다. D 요양원 종사자들 중에는 C가 D 요양원에 와서 업무를 주도하는 것은 없다거나, C가 오더라도 가끔 짧게 있다가 간다고 진술한 경우가 있기는 하나, 이는 C가 D 요양원의 업무를 하지 않았다는 취지로 허위 진술하라는 연락을 받았기 때문으로 보이는 점(을 제5호증의 2) 등에 비추어 보면, 위 진술의 신빙 성을 인정하기 어렵다. 다) 원고는 C가 야간, 휴일 등에 추가로 근무한 시간까지 더하면 월 기준 근무시간을 충족한다는 취지로 주장하나, 원고가 제출한 증거들(갑 제11 내지 17, 19 내지21호증)만으로는 C가 시설장으로 서 이 사건 기관의 업무를 추가로 수행하였다고 보기 부족하고, 그 근무시간이 정확히 얼마인지도 확인할 수 없다. 게다가 피고는 원고의 주장을 일부 받아들여 월 6시간에서 12시간을 C의 월 기준 근무시간으로 추가 인정하여 주었는바, C가 위 추가 시간을 초과하여 시설장 업무를 수행하였다고 볼 증거 역시 없다. 다. 요양보호사 I 관련 처분사유 인정 여부 1) 원고의 주장 요양보호사 I은 남자 어르신 목욕이나 이발 등 케어를 도왔고, 특히 요양보호사를 관리하는 팀장 업무를 수행하였으므로, 요양보호사 고유업무를 이행하였다고 볼 수 있다. 2) 판단 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음의 사정들, ① 이 사건 기관 종사자들은 현지조사에서 원고의 아버지인 I은 다른 요양보호사들과 다르게 담당 구역이 정해져 있지 않았고, 주로 시설에 고장이 나면 수리하고 차량을 운전하거나 어르신들 두발 미용 등을 해주었을 뿐, 요양보호사로서 어르신 케어를 하지는 않았다는 취지로 진술한 점, ② I은 현지조사에서 자신은 요양보호사 관리 업무는 하지 않았다고 진술하였는바, 원고 주장처럼 요양보호사 팀장 업무를 수행하였다고 보기도 어려운 점 등을 종합하면, I이 요양보호사로서 업무를 수행하지 않았음에도 원고가 I을 이 사건 기관의 요양보호사로 신고한 사실이 인정되므로, 원고가 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반하여 급여비용을 청구 · 지급받았다고 본 처분사유가 모두 인정된다. 원고의 주장 은 이유 없다. 라. 배상책임보험 관련 처분사유 인정 여부 1) 원고의 주장 이 사건 기관은 장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 (2022. 9. 26. 보 건복지부고시 제2022-219호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다) 제10조 제1호가 규 정한 수급자 전원에 대하여 적용되는 전문인 배상책임보험에 가입하였다. 2) 판단 갑 제8호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 기관이 보험기간을2021. 4. 20.부터 2031. 4. 20.까지로 하여 노인요양시설 전문인 배상책임 특약(피보험자가 사회복지사, 간호사, 치 과위생사, 간호조무사, 물리치료사, 작업치료사 또는 요양보호사 자격증을 소지하고 노인요양시설 및 그 시설의 용도에 따른 업무의 수행으로 생긴 우연한 사고로 타인의 신체에 피해를 입히거나 타인의 재물을 망가뜨려 법률상배상책임을 부담함으로써 입은 손해 발생시 가입금액 한도로 지급) 이 포함된 K 보험(이하 '이 사건 보험'이라 한다)에 가입하면서 시설전문인수를 20인으로 정한 사실, 이 사건 처분이 문제삼은 13일 동안 이 사건 기관에서 근무한 요양보호사 등 전문인 수가 20인을 초과한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실과 변론 전체의 취지에 비추어 알 수 있는 다음의 사정들, 즉 ① 이 사건 고시 제10조에 의하면 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 전문인 배상책임보험에 가입하여야 하는 데, 시설급여기관 등은 '수급자 전원'에 대하여 적용되는 전문인 배상책임보험에 가입하여야 하므 로(제1호) 원고가 가입한 배상책임보험이 유효하려면 해당 보험으로 수급자 전원의 손해를 보상받을 수 있어야 하는 점, ② 그런데 이 사건 보험증권 내용에 의하면, 입소 중인 수급자 수 보다 전문 인배상책임보험에 가입한 수급자 수가 더 적은 경우뿐만 아니라, 시설급여를 제공하는 종사자 일부에 대하여만 전문인 배상책임보험에 가입한 경우에도 수급자에 대한 보험사고가 발생할 경우 보 험금이 지급되지 않을 위험성이 있다고 보이는바, 이 사건 기관이 그 전문인 수가 20인을 초과한 날은 이 사건 고시 제10조 제1호가 정한 '수급자 전원'에 대하여 적용되는 전문인 배상책임보험에 가 입하였다고 볼 수 없는 점, ③ 이 사건 보험증권상 '요양시설수용인원수' 49인은 노인요양시설소유 (관리)자 배상책임에 관한 것일 뿐 전문인 배상책임에 관한 것이 아니고, 위 '요양시설수용인원 수'의 의미도 이 사건 기관의 수용정원수를 표시하는 것에 불과한 것으로 보이는 점, ④ 원고가 원 용한 이 법원 2022구합58643 판결은 '입소정원'을 기준으로 전문인 배상책임보험 보장 범위가 확 정된 다른 보험에 관한 사안이므로 이 사건과 동일하게 볼 수 없는 점 등을 종합하면, 이 사건 기관 이 문제된 13일 동안 배상책임보험 가입기준을 위반하여 급여비용을 청구 · 지급받았다고 본 처분사유가 인정된다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 강재원(재판장) 류지선 김찬미

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